深靜脈血栓的形成及預防月

1、深靜脈血栓的形成(xngchng)及預防骨一科 李娟 共四十二頁概述(i sh)靜脈血栓（venous thrombosis）是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。絕大多數(shù)靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈。多見于產(chǎn)后、骨折及創(chuàng)傷、手術(shù)后的病人。若出現(xiàn)肢體(zht)疼痛、腫脹、淺靜脈怒張并沿靜脈可觸之索條狀物，應考慮本病的可能性。超聲多普勒、放射性核素靜脈造影可助診斷。血栓形成早期易于脫落，可造成大片肺梗塞，常是猝死原因之一。共四十二頁共四十二頁共四十二頁發(fā)病(f bng)原因 經(jīng)典的Virchow理論認為：靜脈血流滯緩、靜脈壁

2、損傷和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個主要(zhyo)因素 。其中靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要(zhyo)原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。共四十二頁靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使(zhsh)下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使(zhsh)血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。共四十二頁血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(zngqing);術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖

3、維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。共四十二頁靜脈壁的損傷 1、機械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷(chungshng)均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 共四十二頁2、化學性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同(b tn)程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。 3、感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如

4、感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 共四十二頁發(fā)病(f bng)機制 1.病理 靜脈血栓分為3種類型：白血栓，紅血栓和混合血栓，白血栓主要由纖維蛋白，血小板和白細胞等組成(z chn)，只含少量紅細胞，紅血栓主要由大量紅細胞，纖維蛋白組成(z chn)，含少量血小板和白細胞，白血栓和紅血栓常混合在一起，形成混合血栓，靜脈血栓剛形成時為白血栓，組成(z chn)血栓頭，其繼發(fā)衍生的體部及尾部則主要為紅血栓。 下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)的23倍 。 共四十二頁2.病理分類(1)根據(jù)栓塞血管部位劃分：下肢(xizh)DVT有3種類型，即周圍型，中心型和混合型(2)根據(jù)累及

5、范圍劃分：根據(jù)栓塞累及的血管范圍，下肢深靜脈栓塞分為全肢型和局段型。 共四十二頁共四十二頁下肢深靜脈血栓(xushun)形成的癥狀:持續(xù)性疼痛(tngtng) 高熱 靜脈曲張 靜脈血栓 腓腸肌壓痛 皮膚蒼白 皮溫降低 濕性壞疽共四十二頁下肢深靜脈(jngmi)血栓的臨床表現(xiàn) 1.患肢腫脹 2.疼痛和壓痛 3.淺靜脈曲張(jngmi-qzhng)4.股青腫 5.股白腫 共四十二頁下肢深靜脈血栓(xushun)應該如何預防 目前預防下肢深靜脈血栓形成(xngchng)的方法主要有2類：藥物預防和機械物理方法。 共四十二頁1.藥物(yow)預防 (1)小劑量肝素：肝素具有明確的抗凝作用，在體內(nèi)及體外

6、均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，術(shù)前或術(shù)后用肝素，可能造成創(chuàng)面滲血，術(shù)中失血加大，鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險，具體方法是術(shù)前2h，肝素5000U皮下注射;術(shù)后每隔812h，肝素5000U皮下注射，由于人種的不同，我國肝素的用量應適當減小，一般為3000U皮下注射，統(tǒng)計顯示，小劑量肝素法能明顯降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率以及肺栓塞的發(fā)病率，不增加(zngji)術(shù)中，術(shù)后大出血，但傷口局部血腫較常見，用藥期間，一般無需檢測出凝血功能，但應監(jiān)測血小板，以防發(fā)生肝素引起的血小板減少癥。 共四十二頁1.藥物(yow)預防(2)低分子量肝素：肝素是一種混合物，其分子量組成從4

7、00020000，平均為15000，而低分子量肝素是從肝素中提取出來的，分子量組成為40006000，抗凝作用表現(xiàn)在對抗a和a因子，相對于肝素，其抗a因子的作用強于抗a因子(兩者作用比為2:14:1，而肝素為1:1)，因此它出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長，皮下注射后生物(shngw)利用度較肝素高，目前低分子量肝素在國外已廣泛用于臨床，并代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物，由于各個廠家出品的低分子量肝素其組成各不相同，具體劑量應參照各產(chǎn)品的說明書，低分子量肝素由于半衰期較長，1天僅需皮下注射12次，低分子量肝素也能引起血小板減少癥，但較肝素發(fā)病率低，由于兩者之間有交叉作用，因此對于肝素引起

8、的血小板減少癥的病人，不能用低分子量肝素來替代，使用低分子量肝素一般無需監(jiān)測出凝血功能，低分子量肝素如過量，同肝素一樣，可用魚精蛋白與之對抗。 共四十二頁1.藥物(yow)預防(3)口服抗凝藥：主要為香豆素類藥，最常用的為華法林，為預防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可在術(shù)前及術(shù)后用藥，需注意的是華法林起效時間一般在服藥后34天，由于華法林個體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，其國際標準化比值(INR)應控制在2.03.0，有學者(xuzh)建議針對不同的手術(shù)華法林的用量應不同，對于髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，華法林劑量稍大些，而對于一般的腹部手術(shù)，下肢骨折復位手術(shù)，用藥量可減

9、小，華法林如過量，其出血的危險性加大，此時可用維生素K1對抗。 共四十二頁1.藥物(yow)預防(4)口服抗血小板藥物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過抑制血小板聚集及釋放反應(fnyng)，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性，但臨床使用后發(fā)現(xiàn)，由于阿司匹林主要針對血小板作用，對于凝血因子幾乎無作用，因此手術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。 共四十二頁1.藥物(yow)預防5)其他：低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬)的抗凝作用主要包括：血液稀釋作用;降低血小板的黏附作用;提高血栓的易溶性，手術(shù)中及術(shù)后每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40，對預防下肢

10、(xizh)深靜脈血栓有一定的作用，其副作用主要有出血傾向，過度擴容及過敏反應等。 共四十二頁2.機械(jxi)物理方法 1)間歇性腿部充氣壓迫法：小腿肌肉是人體的第二(d r)心臟，走動時依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流，當因各種原因使下肢制動時，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件，在病人手術(shù)或臥床時，用充氣帶綁縛病人小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預防血栓的作用，此法尤其適合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人應慎用。 共四十二頁共四十二頁2.機械(jxi)物理方法 2)階梯壓差性彈力襪：穿有階梯壓差的彈力襪，對預防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，

11、其原理尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關(guān)，由于(yuy)方法簡便，安全，適用于有輕度血栓形成傾向的病人，或配合其他預防措施，提高預防的有效性，與間歇性充氣壓迫法一樣，對下肢缺血的病人應慎用 共四十二頁共四十二頁治療(zhlio)一.中醫(yī)治療 ：1.辯證(binzhng)論治 2.分期治療 3.專方專藥 4.外治法 ：1).外敷、 2).洗劑 共四十二頁治療(zhlio)二.西醫(yī)治療：急性期治療方法(fngf)主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種；慢性期治療方法(fngf)有藥物治療、手術(shù)治療和壓迫治療。 共四十二頁1.急性(jxng)治療(1)一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應臥床休息，減

12、少因走動使血栓脫落(tulu)而發(fā)生肺栓塞的機會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢?；贾Ц呤怪^心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀 共四十二頁1.急性(jxng)治療(2)抗凝治療：抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應用最早且最廣泛的方法，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應同時用抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的時間可貫穿整個病程，一般需12個月，部分病人可長達半年1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴重不全者、近期發(fā)生(fshng)腦出

13、血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。 共四十二頁（2）肝素：最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶(AT )的活性，抑制血栓形成。 低分子量肝素：低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對a因子，因此它在抗凝的同時，出血的危險性大大降低。華法林：華法林作為口服抗凝藥在臨床(ln chun)上已得到長期應用，門診抗凝治療的首選藥物。 共四十二頁1.急性(jxng)治療(3)溶栓治療(zhlio)：溶栓治療(zhlio)是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進血栓的溶解，達到清除新鮮血栓的目的。 共四十二頁溶栓治療期間應避免任何對血管有損傷的操作，對有下列情況

14、的病人應禁用溶栓治療：體內(nèi)有活動性出血者;2個月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;2周內(nèi)有過大手術(shù)、器官(qgun)活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;圍產(chǎn)期婦女;有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);嚴重肝、腎功能不全者;未得到控制的高血壓病人;左心有附壁血栓的病人;亞急性心內(nèi)膜炎病人等。對懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復蘇者、糖尿病視網(wǎng)膜病變病人、近期接受過小手術(shù)以及有輕度肝腎功能不全病人應慎用溶栓治療。共四十二頁常用的溶栓藥物(yow)有 ：鏈激酶(SK)：鏈激酶是由-溶血性鏈球菌產(chǎn)生，最早于1933年由Tillett和Garner發(fā)現(xiàn)具有溶栓作用。使用方法如下：先將25萬U鏈激酶用30min緩慢

15、靜脈注射，然后再以10萬U/h的速度維持尿激酶(UK)：尿激酶可從尿中提取，或從培養(yǎng)的人胚胎腎細胞中提取 。使用方法是先用10min將每千克體重4400U的尿激酶靜脈注射，隨后以4400U/(kgh)的速度維持組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：人體很多組織均能產(chǎn)生t-PA，使用方法是每2小時靜脈注射4050mg，直至癥狀緩解。 共四十二頁1.急性(jxng)治療(4)手術(shù)治療 適應證：A.發(fā)病時間不超過5天，最好控制在72h內(nèi);B.下肢髂、股靜脈血栓形成 手術(shù)方法：手術(shù)最好在有X光透視(tush)機的手術(shù)室中進行。 共四十二頁1.急性(jxng)治療(5)腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放(zh fn

16、)術(shù)：目的是通過在下腔靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。適應證：A.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人; B.抗凝治療過程中出現(xiàn)較嚴重 出血的下肢深靜脈血栓病人; C.正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人; D.多次發(fā)生肺栓塞的病人; E.需行肺動脈切開取栓的下肢靜脈血栓病人; F.檢查發(fā)現(xiàn)血栓近心 端有飄浮的大的血栓團塊的病人。并發(fā)癥：A.血栓形成B.穿破血管 C.濾網(wǎng)移位 D.導引鋼絲被卡、濾網(wǎng)折斷等 。共四十二頁（5）手術(shù)方法：A.通常選擇右股靜脈作為穿刺點，也可選擇右頸靜脈或左股靜脈，但頸靜脈徑路有發(fā)生空氣栓塞的危險，而左髂靜脈解剖的特殊性使左股靜脈徑路較

17、右側(cè)困難。B.穿刺成功后，送入直徑0.035in(英寸)的導引鋼絲至下腔靜脈，拔出穿刺針，換入擴張(kuzhng)導鞘，導鞘直送入下腔靜脈，拔出擴張(kuzhng)管。C.在導鞘內(nèi)插入濾網(wǎng)釋放器，在X線透視定位下將釋放器頂端放于第2腰椎水平。D.抽出釋放器中的導管及外鞘，釋放濾網(wǎng)，一旦濾網(wǎng)釋放完畢，不能再試圖移動濾網(wǎng)。E.將導鞘連同釋放器一起拔出，穿刺點壓迫止血。共四十二頁2.慢性下肢靜脈(jngmi)阻塞的治療 下肢靜脈血栓形成如靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞，如果側(cè)支靜脈代償不足，患肢腫脹不易(b y)消退。治療應根據(jù)病人的情況選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。 共四十二頁(1)

18、機械物理治療：由于下肢靜脈血回流受阻，導致靜脈淤滯、組織(zzh)腫脹，利用彈力繃帶或彈力襪，能明顯改善病人的癥狀，減輕患肢脹痛感，加速腫脹消退，并能有效地預防深靜脈血栓形成的晚期并發(fā)癥。彈力襪應選有階梯壓差的醫(yī)用彈力襪，從踝部向上壓力逐漸降低，日間應堅持穿戴，臨睡前去除。此方法簡單，易于接受，但在下肢靜脈血栓急性期時應禁用，以防血栓脫落造成肺栓塞。 共四十二頁(2)藥物治療：慢性下肢靜脈阻塞的病人仍應給予抗凝治療，因為有血栓史的病人再次血栓形成的機會很大，抗凝治療能有效地預防血栓再次形成。一般選用口服(kuf)抗凝治療，如華法林，也可用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中藥活血藥物如丹參等有助于側(cè)支循環(huán)的建立。 共四十二頁(3)腔內(nèi)介入治療：主要針對大血管，如髂靜脈和下腔靜脈等。當靜脈血栓形成后