腦梗塞講課 張娟

1、腦梗塞講課 張娟腦梗塞 概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦部的血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （前循環(huán)）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）病因 血管壁病變 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 血液成份和血液流變學(xué)改變 其他危險(xiǎn)因素高血壓心臟病 糖尿病TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它overweightcoronary heart diseasehyperlipidemiacauses 腦卒中危險(xiǎn)因素like eating fat喜吃肥食diabetesHypertension高血壓 冠心病 體重超重高脂血癥糖尿病腦血管疾病分類 腦血管疾病分類方法不同：依據(jù)

2、神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間，不足24小時(shí)者稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），超過24小時(shí)者稱為腦卒中依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗塞的部位與癥狀缺失額葉病變顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺障礙，視力可迅速下降，甚至完全消失。 運(yùn)動(dòng)障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上、下肢或面部的抽搐杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發(fā)作； 反射異常:額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變，對(duì)側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握反射、摸索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對(duì)側(cè)緊張性反射，對(duì)側(cè)上肢勒李氏（Leri）反射。 額葉性共濟(jì)失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走

3、障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對(duì)側(cè)傾倒。 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ):完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，后者患者能發(fā)出一定言語(yǔ)，。 精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無(wú)記憶力尚保存。情緒易波動(dòng)，性欲沖動(dòng)、激動(dòng)、易怒為額葉病變的特征。 失寫癥、違拗癥、木僵狀態(tài)康復(fù)：額葉病變一般來(lái)說(shuō)影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的不多見，但是能引起肌張力增高，共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)失語(yǔ)，預(yù)后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療。顳葉病變顳葉癲癇自動(dòng)癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無(wú)意識(shí)地自傷、傷人、沖動(dòng)、毀物等精神運(yùn)動(dòng)性興奮。失語(yǔ)癥聽覺障礙癱瘓共濟(jì)失調(diào)與眩暈 康復(fù)：顳葉損傷最典型的表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)動(dòng)作過多，配合程度差，一般都伴有失語(yǔ)。頂葉病變感覺障礙 ：可出

4、現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身的發(fā)作性異常感覺。運(yùn)動(dòng)障礙：可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優(yōu)勢(shì)半球時(shí)可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認(rèn)手指）康復(fù)：利用神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)增加患者的深感覺及淺感覺的恢復(fù)，以先恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺為主，治療時(shí)應(yīng)注意增加患者對(duì)位置感、空間感的認(rèn)識(shí)，有必要時(shí)加強(qiáng)實(shí)用性和算數(shù)的能力。枕葉病變雙眼全盲眼底正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別。 單純的內(nèi)囊損傷很少見一般都是周圍部位損傷累計(jì)內(nèi)囊損傷，典型的損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 康復(fù)：病變涉及到內(nèi)囊一般來(lái)說(shuō)肢體運(yùn)動(dòng)障礙比較嚴(yán)重，預(yù)后比較差

5、，盡量保證恢復(fù)患者的生活自理能力。內(nèi)囊損傷意識(shí)障礙，意識(shí)障礙是較為常見的癥狀，臨床上患者多無(wú)明顯癥狀。 語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙基底節(jié)病變 康復(fù)1. 遲緩期：鼓勵(lì)患者做一些無(wú)重力運(yùn)動(dòng)，上肢盡量減少聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的形成，下肢以股四頭肌力量訓(xùn)練為主。2. 痙攣期：以分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，此期禁止做強(qiáng)度大的力量訓(xùn)練.、 重心轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練：支撐相和擺動(dòng)相的訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練，骨盆旋轉(zhuǎn)的練習(xí)，步行動(dòng)作的分解動(dòng)作，軀干肌的痙攣常被忽視，軀干肌痙攣能造成站立位不穩(wěn)定，兩側(cè)軀體受力程度不同，重心轉(zhuǎn)移困難。丘腦病變 除三偏癥外，眼球運(yùn)動(dòng)比較突出，存在意識(shí)障礙，感覺障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛。 康復(fù)：丘腦病變影響的感覺障礙以

6、淺感覺為主，以Rood治療方法為主，癥狀嚴(yán)重時(shí)也可擠壓關(guān)節(jié)以改善感覺。訓(xùn)練時(shí)多注意引導(dǎo)動(dòng)作的出現(xiàn)。腦干病變腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分1.中腦癥狀群 (1)眼球運(yùn)動(dòng)障礙(2)感覺障礙(3)運(yùn)動(dòng)障礙(4)瞳孔異常(5)Claude癥候群(6)精神及睡眠障礙2.腦橋癥狀(1)顱神經(jīng)癥狀(2)感覺障礙(3)運(yùn)動(dòng)麻痹(4)小腦癥狀(5)精神及睡眠障礙3.延髓癥狀群(1)肢體癱瘓(2)感覺障礙(3)顱神經(jīng)障礙(4)小腦癥狀(5)植物神經(jīng)癥狀(6)精神癥狀 急性期治療 一般治療 臥床休息，注意對(duì)皮膚、口腔及尿道的護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等。急性期治療一般治療 調(diào)控血壓： 如收縮壓小于180

7、mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血； 如收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化； 如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。急性期治療一般治療控制血糖： 腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)患者血糖增高超過時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在以下。急性期治療一般治療吞咽困難的處理 大約3065的急性卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難治療的目的時(shí)預(yù)防吸入行肺炎，避免因飲食社區(qū)不足導(dǎo)致的體液缺失和營(yíng)養(yǎng)不良。

8、水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸。急性期治療一般治療肺炎的處理 約卒中患者合并肺炎，誤吸時(shí)卒中合并肺炎的主要原因，肺炎時(shí)患者死亡的一個(gè)主要原因，急性腦卒中還可以并發(fā)急性神經(jīng)源性肺水腫。治療主要包括 呼吸治療（如氧療）和抗生素治療，藥敏實(shí)驗(yàn)有助于抗生素的選擇。急性期治療一般治療上消化道出血的處理 是腦卒中患者急性期臨床上較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，是由于胃、十二指腸粘膜出血性糜爛合計(jì)行潰瘍所所致。 胃內(nèi)灌洗 使用制酸止血藥物 防治休克急性期治療一般治療水電解質(zhì)紊亂的處理 由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識(shí)障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其是脫水治療時(shí)，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重腦組織的

9、損害，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)生命。急性期治療一般治療心臟損傷的處理： 主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等，失急性期腦血管病的主要死亡原因之一。 早期密切觀察心臟清苦抗，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)及心肌酶譜測(cè)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷。 急性期治療?？浦委?1.溶栓治療溶栓治療：從病人開始發(fā)病到開始溶栓的時(shí)間稱為治療時(shí)間窗。目前醫(yī)學(xué)界已認(rèn)可的腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)內(nèi)腦組織病理改變不明顯，屬可逆性，治療效果好，可提高病人的生存率，減少病人的致殘率，改善病人的生活質(zhì)量。常用rt-PA。近來(lái)，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治療應(yīng)在。這就要求對(duì)急性腦梗塞病人從識(shí)別、輸送、診斷至開始治療時(shí)

10、間越短越好。急性期治療專科治療-1.溶栓治療 溶栓的適應(yīng)癥： 1CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，顯示正常； 2病人有明顯的臨床癥狀(偏癱、失語(yǔ)、昏迷等)，排除短暫性腦缺血發(fā)作(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí)) ； 3無(wú)出血性疾病。急性期治療?？浦委?2.抗血小板聚集抗血小板聚集治療：發(fā)病早期給予血小板聚集藥物阿司匹林，可降低卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。急性期治療專科治療-3.介入治療介入治療：包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療的結(jié)合已經(jīng)越來(lái)越受到重視。急性期治療?？浦委?4.其它相關(guān)治療抗凝治療：主要目的：阻止血栓的進(jìn)展，防止腦卒中復(fù)發(fā)，

11、并預(yù)防腦梗塞患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前常用的藥物有肝素，低分子肝素和華法林。中度到重度患者不推薦使用。降纖治療：常用的藥物有巴曲霉，降纖酶和安克洛酶。每次用藥之前需進(jìn)行纖維蛋白原的檢測(cè)。腦保護(hù)治療：（1）.神經(jīng)保護(hù)劑 （2）.亞低溫治療降顱壓治療改善腦血管循環(huán)：擴(kuò)容，血液稀釋，中醫(yī)中藥等。常見診斷語(yǔ)言溝通障礙意識(shí)障礙軀體活動(dòng)障礙焦慮/抑郁知識(shí)缺乏吞咽障礙診斷/1.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。2.病情監(jiān)測(cè)：生命體征，意識(shí)，瞳孔3.日常生活護(hù)理：氣墊床，定時(shí)翻身拍背，口腔護(hù)理，會(huì)陰擦洗。4.飲食護(hù)理：高熱量，高維生素，充足的水分。意識(shí)障礙 軀體活動(dòng)障礙1

12、.生活護(hù)理.安全護(hù)理.康復(fù)護(hù)理2.用藥護(hù)理： 1）使用溶栓抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量 2）使用擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓的變化，減慢輸液滴速。 3）使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。3.心理護(hù)理 吞咽障礙1.評(píng)估吞咽障礙的程度：如洼田飲水實(shí)驗(yàn)。2.飲食護(hù)理：必要時(shí)給予胃管鼻飼。3.防止窒息：定時(shí)回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側(cè)臥，及時(shí)清理口鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。 語(yǔ)言溝通障礙1.心理護(hù)理：耐心解釋不能說(shuō)話或吐字不清的原因，鼓勵(lì)克服羞澀心里，多給予肯定與表?yè)P(yáng)。2.溝通方法指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人采取任何方式

13、向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要等。3.語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練:肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練，復(fù)述訓(xùn)練，命名訓(xùn)練，刺激法訓(xùn)練等。腦梗塞出院指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好生活習(xí)慣，定時(shí)作息，保證充足睡眠。堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉，選擇自己感興趣且體力所能的活動(dòng)，如:散步、跳舞、太極拳等，避免過度勞累。（2）注意保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，避免過于激動(dòng)和緊張焦慮。（3）合理安排膳食，控制脂肪攝入，選擇清淡、含粗纖維多的食物，控制好體重。腦梗塞出院指導(dǎo)（4）康復(fù)鍛煉:腦梗塞患者的肢體功能鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持鍛煉的過程，應(yīng)盡可能的在日常生活中進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練。如:握球、編制毛線、揀豆子、撥算珠、寫字、戶外活動(dòng)等，促進(jìn)患者肢體功能和生活自理能力恢復(fù)。語(yǔ)言功能訓(xùn)練:應(yīng)指導(dǎo)患者持之以恒地做舌運(yùn)動(dòng)，學(xué)習(xí)發(fā)音，使用圖片、字卡等多種方法，加強(qiáng)患者語(yǔ)言功能的訓(xùn)練，促進(jìn)語(yǔ)言恢復(fù)。腦梗塞出院指導(dǎo)（5）給患者講清楚:定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、血脂和血壓。積極治療原發(fā)疾病，堅(jiān)持正確服藥以防腦梗塞再發(fā)。（6）指導(dǎo)患者注意及早發(fā)現(xiàn)腦缺血先兆，如出現(xiàn):手指麻木無(wú)力、短暫失明或短暫說(shuō)話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以便及早給予處理。腦梗塞出院指導(dǎo)總之，對(duì)腦梗塞患者的健康教育指導(dǎo)，應(yīng)根據(jù)患