類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與治療課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖卟?其特征是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎,以雙手,腕,肘,膝,踝核足關(guān)節(jié)的疼痛,腫脹,晨僵為常見.患者可有發(fā)熱,貧血,皮下結(jié)節(jié),血管炎,心包炎及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn),血清中可出現(xiàn)多種自身抗體.未經(jīng)正確治療的RA可反復(fù)遷延多年,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失.流行病學(xué) 地區(qū)性：全球范圍，任何人種 患病率：國外0.32%，中國0.350.4% 性別：男:女1:3, 65歲女性:5 年齡：各年齡段， 3055歲為發(fā)病高峰病因?qū)W感染和自身免疫反應(yīng)是RA發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié),而內(nèi)分泌,遺傳和環(huán)境因素等則增加了RA的易感性.這些因素在發(fā)病過程的不同階段發(fā)揮

2、了不同的作用.因此,RA的發(fā)生是上述幾種因素共同作用的結(jié)果.一.感染因素:病毒(EB病毒,細(xì)小病毒,流感病毒等其他病毒),細(xì)菌(主要是結(jié)核分枝桿菌)二.遺傳因素三.內(nèi)分泌因素:雌激素：抑制TS細(xì)胞功能，增強(qiáng)TH細(xì)胞功能；滑膜細(xì)胞表面有雌激素受體妊娠前3個(gè)月發(fā)生RA危險(xiǎn)性升高口服避孕藥可減少發(fā)生RA的危險(xiǎn)四.其他因素:寒冷,潮濕,疲勞,外傷,吸煙及精神刺激均可能與RA的發(fā)生有關(guān)發(fā)病機(jī)制分子模擬學(xué)說外來抗原 人體免疫反應(yīng)Ag分子某些片斷類似機(jī)體內(nèi)結(jié)構(gòu)自身免疫反應(yīng) 局部組織MHC-II分子過度表達(dá)外來抗原 MHC-II過度表達(dá)自身抗原暴露 T細(xì)胞病理滑膜的病理特點(diǎn):滑膜增生炎癥細(xì)胞侵潤血管翳形成滑液

3、的變化:RA患者的滑膜組織可滲出及產(chǎn)生很多炎性滑液,引起關(guān)節(jié)腔積液增多.內(nèi)含有大量中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞積少量單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫復(fù)合物,纖維蛋白積大量致炎因子. 臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動(dòng)受限急性，慢性對(duì)稱單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)每個(gè)動(dòng)關(guān)節(jié)均可受累畸形臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)一般癥狀：骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 20-35%：鷹嘴、枕后、跟腱血管炎：皮膚破潰心臟：心包炎（30%UCG， 3.5 g/dl生物指標(biāo)滑膜特異性：透明質(zhì)酸，基質(zhì)金屬蛋白酶和軟骨特異性：軟骨寡聚體基質(zhì)蛋白 (COMP)骨特異性：骨涎蛋白(bone sialoprotein)滑膜活檢

4、放射學(xué)檢查 骨質(zhì)疏松 囊性變 侵蝕性改變 關(guān)節(jié)僵直融合放射學(xué)檢查分期I期（早期）* X線檢查無破壞性改變 可見骨質(zhì)疏松II期（中期）*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞 * 可見關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無關(guān)節(jié)畸形 鄰近肌肉萎縮放射學(xué)檢查分期III期（嚴(yán)重期）*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直 廣泛的肌萎縮IV期（末期）* 纖維性或骨性強(qiáng)直 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：能完成日常工作而無障礙。II級(jí)：能從事正?；顒?dòng)，但有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不適。III級(jí)：能勝任部分日?；顒?dòng)或生活部分自理。IV級(jí)：大部分或完全失去活動(dòng)

5、能力，患者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。診斷：87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR) 診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵 - 關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎 - 醫(yī)生所觀察到的14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）手關(guān)節(jié)炎 - 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)區(qū)域腫脹對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 - 同時(shí)累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) - 位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)血清RF陽性 - 無論何種檢測方法都應(yīng)有對(duì)照，并要求在正常對(duì)照組中陽性率小于5診斷：87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR) 診斷標(biāo)準(zhǔn) (續(xù))

6、 X線改變 - 前后位手和腕X線有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣 上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA， 其中第14條至少持續(xù)6周診斷：87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR） 診斷標(biāo)準(zhǔn) (續(xù))診斷要點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)免疫學(xué)指標(biāo)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎R(shí)A和OA的鑒別要點(diǎn)(1)RAOA發(fā)病年齡中老年，高峰30-50歲原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性 別女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢誘發(fā)因素感染，HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常起病方式多數(shù)緩慢，有時(shí)急性緩慢全身癥狀有幾乎不存

7、在早期癥狀晨僵，關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)后疼痛加劇受累關(guān)節(jié)掌指，腕，MCP關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎)DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2)RAOA體征軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性非對(duì)稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn)ESR快，WBC有時(shí)高ESR、WBC正常RF多數(shù)陽性RF陰性X 線骨質(zhì)疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直無強(qiáng)直病程兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性中間(反復(fù)發(fā)作性)大RA的治療目標(biāo)控制炎癥，延緩疾病進(jìn)展，緩解癥狀防治關(guān)節(jié)僵直、畸形，保持功能避免藥物治療的不良反應(yīng)RA的治療原則綜合治療教育：有助

8、于提高患者的依從性休息運(yùn)動(dòng)戒煙藥物治療NSAIDs慢作用藥物糖皮質(zhì)激素植物藥物抗細(xì)胞因子治療外科治療理療RA的藥物治療分期病情活動(dòng)性和嚴(yán)重程度判斷可以選擇的藥物治療藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測藥物的療效評(píng)估和監(jiān)測RA的分期早期持續(xù)期晚期RA的活動(dòng)性評(píng)估臨床判斷關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度晨僵乏力體檢壓痛，腫脹，活動(dòng)情況，畸形，關(guān)節(jié)外病變實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)ESR,CRP血清白蛋白水平RF放射學(xué)檢查RA嚴(yán)重程度分級(jí)輕度關(guān)節(jié)疼痛個(gè)關(guān)節(jié)腫脹無關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RF陽性或陰性ESR,CRP升高平片無關(guān)節(jié)破壞RA嚴(yán)重程度分級(jí)中度個(gè)關(guān)節(jié)腫脹無關(guān)節(jié)外病變ESR,CRP升高RF陽性和/或CCP抗體陽性線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍腫脹、關(guān)節(jié)間隙

9、輕度狹窄、輕度關(guān)節(jié)破壞RA嚴(yán)重程度分級(jí)重度：下述一或多項(xiàng)個(gè)以上關(guān)節(jié)腫或關(guān)節(jié)功能急劇惡化ESR,CRP升高貧血低白蛋白血癥RF高滴度陽性線示關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展快速，軟骨消失關(guān)節(jié)外病變RA的治療藥物NSAIDsDMARDs糖皮質(zhì)激素植物藥生物制劑 NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibup

10、rofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類 英文每日總劑量

11、（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 昔康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2 羅非昔布 rofecxib 17 25 25 1 較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進(jìn)展的作用一般首選甲氨蝶呤DMAR

12、Ds藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤127.515 每周口服,肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性、肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶121000 23次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過敏者不宜服用來氟米特121020 1次/日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、皮疹氯喹24250 1次/日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性，偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，AVB者羥氯喹24200 12次/日口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬463 12次/日口服可有口腔炎、皮疹、

13、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2350150 1次/日口服骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺36250750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制，偶致嚴(yán)重自身免疫病其他DMARDsCyA：沒有骨髓抑制CTX驍悉（cellcept):尚待驗(yàn)證反應(yīng)停（Thalidomide):機(jī)制不明,有一定的療效,長期大樣本雙盲對(duì)照研究有待進(jìn)行植物藥雷公藤多甙：10-20mg bid-tid青藤堿：20mg-80mg,tid白芍總甙：600mg bid-tid天然成分：由芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷等組成具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)

14、及保肝等作用適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病的治療，副作用少而輕，長期用藥安全白芍總甙作用機(jī)理TGP的免疫調(diào)節(jié)作用TGP的抗炎鎮(zhèn)痛作用TGP的保肝作用TGP的耐缺氧作用TGP的其他作用TGP的免疫調(diào)節(jié)作用 TGP對(duì)免疫活性細(xì)胞的增殖、免疫活性物質(zhì)的產(chǎn)生具有低濃度促進(jìn)、高濃度抑制的雙向調(diào)節(jié)作用對(duì)CTX誘發(fā)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)的增強(qiáng)或抑制都有明顯的對(duì)抗作用，呈反向調(diào)節(jié)促進(jìn)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能，并呈濃度依賴性，量效曲線呈鐘罩形促進(jìn)人臍血細(xì)胞產(chǎn)生干擾素。TGP的免疫調(diào)節(jié)作用促進(jìn)特異性Ts細(xì)胞誘生拮抗CTX對(duì)Ts細(xì)胞的選擇性抑制作用。其量效曲線的上升相與下降相分別伴有Th/Ts比值的改變。使RA患者

15、PBMC過度產(chǎn)生的IL-1降至正常范圍，對(duì)脂多糖誘導(dǎo)的正常大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1無作用，但抑制脂多糖誘導(dǎo)的佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠腹腔巨噬細(xì)胞所釋放的IL-1，使其恢復(fù)的正常水平抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠體內(nèi)的白三烯B4（LTB4）和前列腺素E2（PGE2）的產(chǎn)生 明顯降低AA大鼠踝關(guān)節(jié)的纖維素滲出，炎細(xì)胞浸潤抑制AA鼠滑膜細(xì)胞的PGE2、NO 、TNF-、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纖維細(xì)胞增生抑制實(shí)驗(yàn)小鼠物理和化學(xué)刺激引起的疼痛反應(yīng) 白芍總甙的抗炎作用TGP的保肝作用TGP預(yù)防給藥可對(duì)抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝損傷后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形態(tài)學(xué)上的肝細(xì)胞

16、變性及壞死得到明顯改善和恢復(fù)。其他作用心血管作用平滑肌收縮作用對(duì)睡眠節(jié)律的影響臨床應(yīng)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的治療干燥綜合征（SS）的治療強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療RA的發(fā)病機(jī)理TGP對(duì)RA的治療作用直接的免疫調(diào)節(jié)作用抗炎作用聯(lián)合用藥可能減輕其他藥物的肝毒性?；ぜ?xì)胞PGE2、NO 、TNF、IL-1的分泌滑膜成纖維細(xì)胞增生TGPTGP基礎(chǔ)研究表明：TGP具有抗炎作用。多通路免疫調(diào)節(jié)作用、調(diào)節(jié)異常的細(xì)胞因子分泌。 白芍總甙治療RA的作用機(jī)理臨床療效觀察結(jié)果II、III期臨床研究均表明白芍總甙是一種安全、有效的治 療RA

17、的新型藥物能較好地控制RA患者的癥狀和體征，降低血沉、CRP、RF水平病人耐受良好建議聯(lián)合方案 NSAID+MTX+TGP 或 NSAID+SASP+TGP 隨機(jī)多中心平行性III期臨床試驗(yàn)結(jié)果（1）由上海二醫(yī)大附屬仁濟(jì)醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、上海光華醫(yī)院等二十四家醫(yī)院組成的協(xié)作組完成3個(gè)月為80.6%,6個(gè)月為86總體療效為86.5%提示隨著療程延長白芍總甙對(duì)類風(fēng)關(guān)的療效可更好隨機(jī)多中心平行性III期臨床試驗(yàn)結(jié)果（2） (n=1016例)治療前（XSD）治療后（X SD）晨僵（等級(jí)） 2.82 1.08 1.54 1.06關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)11.25 9.09 5.38 6.54關(guān)節(jié)壓痛

18、指數(shù)15.89 10.71 7.92 7.43握力（mmHg）78.50 47.67102.96 54.09改善類風(fēng)關(guān)病人的癥狀 隨機(jī)多中心平行性III期臨床試驗(yàn)（3） 類風(fēng)關(guān)患者的實(shí)驗(yàn)室改善（n=1016例）指標(biāo)(12周) (n=1016例)治療前（XSD）治療后（X SD）血沉（mm/h） 48.67 23.58 32.13 21.90C反應(yīng)蛋白（ug/ml） 29.54 60.56 24.39 58.01類風(fēng)濕因子 1.69 0.84 1.53 0.80*隨機(jī)多中心平行性III期臨床試驗(yàn)結(jié)果（4） I級(jí)（%）II級(jí)（%）III級(jí)（%）IV級(jí)（%）治療前 70人（ 6.9）655人（64.

19、5）273人（26.8）18人（1.8）治療后511人（50.3）439人（43.2） 64人（ 6.3） 2人（0.2）關(guān)節(jié)功能改善（24周）隨機(jī)多中心平行性III期臨床試驗(yàn)結(jié)果（5） 本研究未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害、骨髓抑制 等嚴(yán)重不良反應(yīng).不良反應(yīng)的總體發(fā)生率13.4%。主要表現(xiàn)為在療程初期（一個(gè)月內(nèi)）稀便或大便次數(shù)增多,多屬輕度，無需處理。個(gè)別患者可有腹瀉。白芍總甙的臨床應(yīng)用類風(fēng)關(guān)有肝損害長期維持治療年輕女性老年患者輕癥早期兒童患者常用聯(lián)用方案 NSAID+MTX+TGP 或 NSAID+SASP+TGP生物制劑單克隆抗體抗CD4單克隆抗體療效不肯定DR4/DR1分子的蛋白多肽作用在T細(xì)胞受

20、體和干擾抗原的遞呈，療效不肯定可溶性生物因子受體：可單獨(dú)使用或與MTX合用抑制IL-1：兩種天然的IL-1抑制劑IL-1受體拮抗劑（IL-1Ra）：Anakinra可溶性IL-1受體（sIL-1R)重組人IL-1Ra(rhuIL-1Ra)：進(jìn)入臨床驗(yàn)證 生物因子本身：TNFTNF抑制劑 Infliximab（Remicade)為一重組的單克隆抗體，其3/4為人源性（功能區(qū)），1/4為鼠源性（抗原結(jié)合區(qū)）可結(jié)合可溶性及細(xì)胞上的TNF，從而阻斷由TNF 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)單獨(dú)使用或與MTX使用，均顯示明顯的療效，需靜脈輸注 Etanercept可溶性TNF 受體P75與IgGFc的融合蛋白，可中和TN

21、F單獨(dú)使用與MTX療效相當(dāng)，副作用小目前最有希望和療效最為肯定的生物制劑已在美國上市AdalimumabTNF抑制劑的不良反應(yīng)感染結(jié)核脫髓鞘改變腫瘤抗體形成傷害性刺激C型神經(jīng)纖維P物質(zhì)外周神經(jīng)高級(jí)中樞N組胺激肽PGE2擴(kuò)張血管痛覺(瘙癢）炎癥反應(yīng)（神經(jīng)遞質(zhì)）（炎癥介質(zhì)）Capsaicin 激活無髓C神經(jīng)纖維上的非特異性陽離子通道VR1(香草醛受體1），引起細(xì)胞去極化。耗竭神經(jīng)肽P物質(zhì)，影響P物質(zhì)合成、釋放和貯藏。與外用非甾體抗炎藥1%雙氯芬酸二乙胺乳膠劑進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)比驗(yàn)證。經(jīng)首次治療，治療組患者在各時(shí)間段內(nèi)起效的比例均高于對(duì)照組，有顯著性差異 (p=0.345)治療前后兩組患者對(duì)關(guān)節(jié)痛的評(píng)估

22、和醫(yī)生對(duì)患者關(guān)節(jié)壓痛及活動(dòng)痛的評(píng)價(jià)均有明顯改善，兩組間無顯著性差異。 研究結(jié)果 臨床應(yīng)用風(fēng)濕病應(yīng)用 治療骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病引起的疼痛，及急性的軟組織、關(guān)節(jié)等損傷疼痛，療效顯著而快速，縮短療程。每天4次以上涂抹，療程2周以上，療效最佳在4周。治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛 帶狀皰疹后神經(jīng)痛:辣椒堿軟膏是首選用藥。每天3次以上涂抹，療程2周以上，療效最佳在4周。糖尿病性神經(jīng)痛的唯一首選用藥痛性糖尿病神經(jīng)病變等嚴(yán)重神經(jīng)痛,用法及療程同上治療瘙癢和銀屑病藥物治療原則早期積極治療病情嚴(yán)重者和有預(yù)后差因素者積極治療下臺(tái)階與鋸齒形治療結(jié)合減量維持治療治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要早期合理使用DMARDs治療是減

23、少致殘的關(guān)鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹 視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療 密切監(jiān)測不良反應(yīng)輕癥RA的治療NSAIDs一種DMARDs糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射外用止痛藥物扶他林乳膏辣椒堿乳膏中、重度RA的治療 NSAIDs DMARDs聯(lián)合應(yīng)用生物制劑單用或與MTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素口服及/或關(guān)節(jié)內(nèi)注射RA中激素的使用最可靠、最有效和最迅速的藥物緩解疼痛和晨僵優(yōu)于NSAIDs RA的“橋梁”治療 早期RA（病程2年）使用小劑量 激素（強(qiáng)的松7.5mg/日）可有效的控制炎癥和避免關(guān)節(jié)破壞一般劑量：20mg/d,減量快，療程短小劑量激素治療RA策略激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止