缺鐵性貧血課件

1、二、營養(yǎng)性缺鐵性貧血（ nutritional iron deficiency anemia, NIDA ）案 例患兒，女，1歲3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)面色蒼白2個(gè)月入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，胎齡34周早產(chǎn)，無窒息缺氧史，母乳喂養(yǎng)，8個(gè)月開始添加奶粉以及少量輔食（面食），但很難喂進(jìn)。自兩個(gè)多月前發(fā)現(xiàn)面色蒼白，進(jìn)行性加重，喜食蛋殼、煙絲等，大便稀，日4-5次，無膿血，無發(fā)熱、咳嗽以及嘔吐，無鼻衄、嘔血或便血。在外未診治。案 例查體：T 36.9 ，P 116次/分，R 32次/分，W 9kg，神志請(qǐng)，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，頭發(fā)干枯而黃。面色蒼黃，口唇以及甲床蒼白，全身無黃染，無出血點(diǎn)以及瘀斑。淺表淋巴

2、結(jié)無腫大。頸部無抵抗，雙肺呼吸音清，無羅音，心律齊，心音有力，心前區(qū)聞及/6級(jí)收縮期雜音，不傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾未及，四肢活動(dòng)好，甲床蒼白并有反甲。生理反射存在，病理反射未引出。思考題：1.本病最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.為確立診斷，須做哪些基本的化驗(yàn)？3.本病如何治療？目 的 要 求1.了解缺鐵性貧血的發(fā)病現(xiàn)狀、鐵代謝的特點(diǎn)及其預(yù)防要點(diǎn)；2.熟悉缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機(jī)制；3.掌握缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療要點(diǎn)。 內(nèi)容（CONTENTS）概述鐵在體內(nèi)的代謝病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防 解放以來，各種營養(yǎng)缺乏癥都已經(jīng)明顯減

3、少，但缺鐵性貧血仍是常見的威脅小兒健康的營養(yǎng)缺乏癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，6個(gè)月-6歲的小兒缺鐵性貧血患病率達(dá)30-40%，因此仍然是兒保工作中亟待解決的問題。我國衛(wèi)生部將缺鐵性貧血列為小兒重點(diǎn)防治的四大疾病之一。概 述 缺鐵性貧血(nutritional iron deficiency anemia,NIDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少所致，以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)。為小兒貧血中最常見者，尤以嬰幼兒(6個(gè)月-2歲)發(fā)病率最高。鐵在體內(nèi)的代謝(Metabolism)鐵在體內(nèi)的代謝 (Metabolism)含 量新生兒 75mg/kg兒童 35-70mg/k

4、g成人 M 50mg/kgF 35mg/kg分 布血紅蛋白（64%）肌紅蛋白（3.2%）儲(chǔ)存鐵 （32%）鐵蛋白含鐵血黃素酶 （0.2-0.4%）血清鐵 (一)人體總鐵含量及其分布(二)鐵的來源 外源性: 自食物中攝取鐵。 動(dòng)物性食物中-血紅素鐵：吸收率較高，約10-25%； 肉類/豬肝/蛋類/乳類植物性食物中-非血紅素鐵，吸收率低（1.7-7.9%） 黑木耳/海帶/豆類/綠葉蔬菜內(nèi)源性: 衰老的紅細(xì)胞破壞釋放的鐵。 十二指腸和空腸上部 氧化食物中的鐵（Fe2+） 腸粘膜細(xì)胞 +細(xì)胞內(nèi)去鐵蛋白 鐵蛋白（儲(chǔ)存）Fe3+ +血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf) 紅細(xì)胞破壞釋放的鐵 骨髓等需鐵和貯鐵組織 腸粘膜細(xì)胞

5、對(duì)鐵的吸收有調(diào)節(jié)作用，主要通過體內(nèi)儲(chǔ)存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）來調(diào)控。(三)鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)影響鐵吸收的因素- Positive factors 維生素C、果糖、稀鹽酸、氨基酸還原物質(zhì)-Negative factors 磷酸、草酸、植物纖維、茶、咖啡、抗酸藥物等。 無論是從腸道吸收的鐵或是紅細(xì)胞破壞釋放的鐵均需由轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin, TF)進(jìn)行運(yùn)輸。 1/3與鐵結(jié)合 血清鐵(serum iron, SI)轉(zhuǎn)鐵蛋白 =總鐵結(jié)合力 其余2/3 未飽和鐵結(jié)合力（血清鐵/總鐵結(jié)合力）100%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity ，TIBC)

6、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation ，TS)(四)鐵的貯存與利用 鐵在體內(nèi)以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存。當(dāng)機(jī)體需要鐵時(shí)，即通過還原酶的作用使鐵蛋白中的Fe2+釋放，然后由氧化酶氧化成Fe3+，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至需鐵組織。 鐵到達(dá)骨髓造血組織后即進(jìn)入幼紅細(xì)胞，在線粒體中與原卟啉結(jié)合形成血紅素，后者再與珠蛋白結(jié)合形成血紅蛋白。此外，鐵還在肌紅蛋白的合成中和某些酶中被利用。(五)鐵的需要量和排泄量 體內(nèi)鐵代謝中最獨(dú)特的一點(diǎn)就是機(jī)體在正常情況下很少丟失鐵。 需要量 排泄量成人1mg/d 1mg/d4m-3y1mg/kg 15ug/kg/d早產(chǎn)兒2mg/kg各年齡小兒每天

7、攝入總量不宜超過15mg。(六)胎兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn) 1.胎兒期鐵代謝特點(diǎn)： 胎兒通過胎盤從母體獲得鐵，以孕期后3月最多-足月新生兒從母體所獲鐵量足夠其生后45月之用； 未成熟兒則容易發(fā)生缺鐵。 孕母嚴(yán)重缺鐵可影響對(duì)胎兒的鐵供應(yīng)。2.嬰幼兒鐵代謝的特點(diǎn)： 嬰兒早期不易出現(xiàn)缺鐵 早產(chǎn)兒可較早發(fā)生缺鐵 6個(gè)月2歲小兒缺鐵的發(fā)生率高兒童期和青春期鐵代謝的特點(diǎn) 兒童一般不易缺鐵 兒童期缺鐵主要原因?yàn)?偏食使攝取的鐵不足，或食物搭配不合理使鐵吸收受抑制，鉤蟲、蟯蟲感染使得經(jīng)腸道隱性失血。青春期生長發(fā)育加快對(duì)鐵的需要增加病因和發(fā)病機(jī)制 Etiology & Pathogenesis病因和發(fā)病機(jī)制Eti

8、ology & Pathogenesis（一）病因1.先天儲(chǔ)備不足或丟失2.生長發(fā)育快3.鐵攝入不足4.鐵的吸收障礙5.鐵的丟失過多病因和發(fā)病機(jī)制Etiology & Mechanism病因先天儲(chǔ)備不足或丟失早產(chǎn)兒/雙胎多胎/低體重兒/臍帶結(jié)扎過早胎內(nèi)輸血孕母嚴(yán)重貧血生長發(fā)育快鐵攝入不足鐵的吸收障礙鐵丟失過多病因和發(fā)病機(jī)制 Etiology & Mechanism病因先天儲(chǔ)備不足或丟失生長發(fā)育快生后3-5 mo / 1yr早產(chǎn)兒青春期鐵攝入不足鐵的吸收障礙鐵丟失過多病因和發(fā)病機(jī)制Etiology & Mechanism病因先天儲(chǔ)備不足或丟失 生長發(fā)育快鐵攝入不足主要原因乳類/谷類食物含鐵低母乳

9、含鐵量與母親飲食有關(guān)，一般含鐵1.5mg/L，牛乳0.5-1mg/L，羊乳更低鐵的吸收障礙鐵丟失過多病因和發(fā)病機(jī)制Etiology & Mechanism病因先天儲(chǔ)備不足或丟失生長發(fā)育快鐵攝入不足鐵的吸收障礙和丟失過多食物搭配不合理腸粘膜代謝速度快慢性腹瀉增加鐵的排泄長期慢性失血鮮牛奶喂養(yǎng)長期反復(fù)感染病因和發(fā)病機(jī)制Etiology & Mechanism（二）發(fā)病機(jī)制血液系統(tǒng)-小細(xì)胞低色素性貧血IDIDEIDA其他肌紅蛋白/酶/皮膚黏膜1.血液 小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵的病理生理過程包括3個(gè)階段:鐵減少期(ID):體內(nèi)貯存鐵減少，但是供RBC制造Hb的鐵尚未減少； 紅細(xì)胞生成缺鐵期(IDE):

10、此期貯存鐵進(jìn)一步耗竭，RBC生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中Hb尚不減少； 缺鐵性貧血期(IDA)：此期出現(xiàn)低色素小細(xì)胞貧血和一些非血液系統(tǒng)癥狀。2.其他缺鐵可影響肌紅蛋白的合成 可使某些酶的活性降低，細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)一些非血液系統(tǒng)癥狀，如影響小兒的神經(jīng)精神行為、消化吸收、免疫、肌肉運(yùn)動(dòng)等功能。 還可引起皮膚、粘膜上皮損害，出現(xiàn)口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。臨 床 表 現(xiàn) (Clinical manifestation)任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)一般表現(xiàn)髓外造血表現(xiàn)其他消化系統(tǒng)神

11、經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)免疫功能(一)一般表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，不愛活動(dòng)。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。(二)髓外造血表現(xiàn) 由于骨髓外造血反應(yīng),肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝、脾腫大愈明顯。 (三)非造血系統(tǒng)癥狀 1.消化系統(tǒng)癥狀 食欲減退，少數(shù)有異食癖，如喜食泥土、墻皮、煤渣等。常有嘔吐、腹瀉。可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 常有煩躁不安或萎靡不振，年長兒常精神不集中、記憶力減退,智力多數(shù)低于同齡兒。 3.心血管系統(tǒng)癥狀 明顯貧血時(shí)心率增快、心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。 4.

12、其他 因細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory studies)1.血象 血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。 網(wǎng)紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少。 白細(xì)胞、血小板一般無特殊改變。 2.有關(guān)鐵代謝的檢查 1）血清鐵蛋白(serum ferritin, SF) 可較敏感的反映體內(nèi)貯存鐵情況。在缺鐵的ID期即已降低，IDE和IDA期更明顯。其放射免疫法測(cè)定的正常值為:3個(gè)月嬰兒為194238g/L；3個(gè)月以后為1891g/L。低于12g/L提示缺鐵。 感染、腫瘤、肝臟及心臟疾病時(shí)S

13、F明顯增高，故當(dāng)缺鐵合并這些疾病時(shí)，SF值可不降低，此時(shí)，可測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（不受以上因素影響）來幫助診斷。 2）紅細(xì)胞游離原卟啉 (free erythrocyte protoporphyrin, FEP)FEP值增高0.9mol/L即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。 SF值降低、FEP值增高而尚未出現(xiàn)貧血，即為缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。 FEP增高也見于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥等，應(yīng)予鑒別。3）血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)反映血漿中鐵含量。IDA時(shí),SI和TS降低,TIBC增高。 SI正常值為12.8-31.3mol/L(75-175g/dl)，62.7m

14、ol/L(350g/dl)有意義，其生理變異較小，在病毒性肝炎時(shí)可增高。 TS15%有診斷意義。4）骨髓可染鐵 骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)亦可減少(15%)。是反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。3.骨髓象 幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。 粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory)小結(jié)血象：小細(xì)胞低色素貧血 Hb: 紅細(xì)胞：MCV 80fl, MCH 26ug, MCHC 0.31 骨髓象增生1-1 Normal red cell morp

15、hology 1-2 Microcytes in IDA 實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory studies)小結(jié)ID： SF 0.9umol/L)IDA: 小細(xì)胞低色素貧血 + SI+TS+TIBC 血生化SI： 9-10.7umol/L (12.8-31.3umol/L)or 62.7umol/L (350ug/dl) TS： 15% （30-50%）診斷和鑒別診斷 (Diagnosis & Differential diagnosis)診斷：初步： 年齡、喂養(yǎng)史、血象確診： 鐵代謝生化，必要時(shí)可做骨髓檢查。證實(shí)： 治療 治 療 (Treatment)一般治療去病因治療鐵劑治療輸血治療主要

16、原則為去除病因及給予鐵劑。(一)一般治療 對(duì)重癥患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，注意休息，保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合理搭配以增加鐵的吸收。(二)去因治療 對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)合理安排飲食，糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，糾正偏食。此外，如驅(qū)除鉤蟲、手術(shù)治療腸道畸形、控制慢性失血等。(三)鐵劑治療 鐵劑是治療本病的特效藥物，以口服鐵劑最常用，二價(jià)鐵鹽較易吸收。 常用制劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20%)、富馬酸鐵(含鐵33%)、葡萄糖酸亞鐵(含鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含鐵35%)和力蜚能(含鐵46%)等?？诜F劑注意事項(xiàng)：1.二價(jià)鐵鹽較易吸收，應(yīng)避光保存2.劑量以元素鐵

17、計(jì)算，一般4-6mg/kg.d，每日3次，一次量不超過1.5-2mg/kg，3.最好于兩餐之間服藥；4.同時(shí)口服維生素C能促進(jìn)鐵的吸收。對(duì)于極少數(shù)反應(yīng)強(qiáng)烈的小兒，可用刺激性小的葡萄糖酸亞鐵，或?qū)⑸鲜鲨F劑減至半量，待惡心、嘔吐、腹瀉或胃部不適等癥狀消失后再加至常量。對(duì)于不能耐受口服鐵劑或有嚴(yán)重腹瀉等而又貧血較重的患兒，方考慮鐵劑注射。注射鐵劑較易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肌肉注射可有局部疼痛、蕁麻疹及發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、局部淋巴結(jié)腫大等；靜脈注射可導(dǎo)致血栓性靜脈炎。注射鐵劑療效并不比口服快，故較少應(yīng)用。能用肌肉注射者應(yīng)盡量不用靜脈注射。 適應(yīng)癥：1.診斷明確，但口服無效者；2.口服鐵劑胃腸反應(yīng)重，雖改變劑

18、型、劑量及給藥時(shí)間后仍無效者； 3.因患胃腸道疾病不能口服或口服吸收不良者。常用的注射鐵劑有右旋糖酐鐵、山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物(均含鐵50mg/ml時(shí)，可作肌肉注射，前者還可作靜脈注射)；專供靜脈注射用者有葡萄糖氧化鐵(含鐵20mg/ml)。鐵劑療效判定： 鐵劑治療有效者12-24h細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥23天后即見升高，57天達(dá)高峰，23周后下降至正常；治療約1-2周后，血紅蛋白逐漸增加，通常3-4周達(dá)到正常。如口服3周仍無效（血紅蛋白上升不足20g/l），應(yīng)考慮是否有診斷錯(cuò)誤或其他影響療效的原因。鐵劑應(yīng)繼續(xù)服用至血紅蛋白達(dá)正常水平后6-8周再停藥，以補(bǔ)足鐵的貯存量。治療中最