DB11-T 1645-2019 醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范

1、ICS 11.020C 50DB11北京市地方標(biāo)準(zhǔn)DB11/T 16452019醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范Coding guidlines for critical events in medical behaviors2019 - 06 - 18 發(fā)布2019 - 10 - 01 實(shí)施北京市市場監(jiān)督管理局發(fā) 布DB11/T 16452019目次 HYPERLINK l _bookmark0 前 言II HYPERLINK l _bookmark1 范圍1 HYPERLINK l _bookmark2 術(shù)語和定義1 HYPERLINK l _bookmark3 編碼規(guī)則1 HYPERLINK

2、l _bookmark4 編碼內(nèi)容2I前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GBT 1.12009 給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由北京市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。 本標(biāo)準(zhǔn)由北京市衛(wèi)生健康委員會組織實(shí)施。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：北京市醫(yī)院管理中心、北京積水潭醫(yī)院、北京大學(xué)國際醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京市衛(wèi)生健康委員會、北京世紀(jì)壇醫(yī)院、北京市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：谷水、劉宇、陳偉、姚鐵男、況海濤、劉立飛、袁江帆 、趙雙、許學(xué)敏、趙鐵夫、王勇、楊新乾、郭默寧、黃高平、劉詩卉、侯佳、陳輝、劉坤。II醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)的編碼原則、編碼分類和方法及編碼內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療

3、機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)的編碼。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1醫(yī)療行為 medical behavior醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在組織、實(shí)施診療活動中通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)和操作等方法，對疾病診斷和治療的行為。2.2關(guān)鍵控制點(diǎn) critical events在組織、實(shí)施診療活動中為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全所需要密切關(guān)注的、對診療結(jié)果實(shí)現(xiàn)具有明顯影響的以及能夠體現(xiàn)診療計(jì)劃是否得以有效實(shí)施的因素。3 編碼規(guī)則3.1 代碼結(jié)構(gòu)醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼分四段對應(yīng)四級分類，共由六位字符構(gòu)成。其結(jié)構(gòu)如下： 四級分類三級分類二級分類一級分類1DB11/T 16452019編碼層級劃分醫(yī)療

4、行為關(guān)鍵控制點(diǎn)四級劃分如下：一級分為八類，分別是醫(yī)療管理關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療制度流程關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療操作關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療產(chǎn)品關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療環(huán)境關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療人文關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療文書關(guān)鍵控制點(diǎn)及醫(yī)學(xué)發(fā)展關(guān)鍵控制點(diǎn)；二級是對一級分類中項(xiàng)目的不同方面進(jìn)行細(xì)分；三級是根據(jù)二級分類中項(xiàng)目涵蓋的不同情況進(jìn)行細(xì)分；四級分類是確定關(guān)鍵控制點(diǎn)唯一性。編碼方法編碼由阿拉伯?dāng)?shù)字和英文字母組成，編碼應(yīng)具有唯一性。具體劃分如下： 一級分類：由一位數(shù)字構(gòu)成。取值范圍由 19，按照從小到大的順序作為序列標(biāo)志； 二級分類：由一位英文字母構(gòu)成，取值范圍由AZ，按照字母順序作為序列標(biāo)志； 三級分類：由兩位數(shù)字構(gòu)成。取值范圍由 0

5、199，按照從小到大的順序作為序列標(biāo)志，位置在二級分類之后，無三級編碼時(shí)，標(biāo)識為 00； 四級分類：由兩位數(shù)字構(gòu)成。取值范圍由 0199，起始標(biāo)志為 01，按照從小到大的順序作為序列標(biāo)志。位置在三級分類之后，無四級編碼時(shí)，標(biāo)識為 00。具體編碼表見表 1：表1 醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼表24 編碼內(nèi)容一級分類二級分類三級分類四級分類編碼1. 醫(yī)療管理關(guān)鍵控制點(diǎn)A.醫(yī)療資質(zhì)01 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍01 在許可的診療科目內(nèi)執(zhí)業(yè)1A010102 開展的技術(shù)項(xiàng)目經(jīng)備案/許可1A010202 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)01 進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊1A020102 在許可的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)1A020203 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)備案1A0203

6、B.醫(yī)療資源01 醫(yī)療崗位設(shè)置01 醫(yī)療崗位數(shù)量滿足需要1B010102 醫(yī)療崗位結(jié)構(gòu)合理1B010202 人力資源安排01 人力資源數(shù)量滿足需要1B020102 人力資源結(jié)構(gòu)合理1B020203 醫(yī)用物品配置01 醫(yī)用物品數(shù)量滿足需要1B030102 醫(yī)用物品配置有序1B0302DB11/T 16452019表 1 （續(xù)）一級分類二級分類三級分類四級分類編碼C.醫(yī)療收費(fèi)01 收費(fèi)管理01 收費(fèi)合規(guī)1C010102 收費(fèi)流程合理1C010203 收費(fèi)金額正確1C010302 收費(fèi)告知01 履行自費(fèi)告知1C020102 費(fèi)用告知充分1C0202D.醫(yī)療制度01 核心制度01 建立核心制度1D01

7、0102 核心制度正確1D010202 現(xiàn)行其他制度01 現(xiàn)行其他制度及時(shí)更新1D020102 現(xiàn)行其他制度可操作性強(qiáng)1D02022.醫(yī)療制度流程關(guān)鍵控制點(diǎn)A.制度執(zhí)行01 首診負(fù)責(zé)制01 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制2A010102 首診負(fù)責(zé)制落實(shí)規(guī)范2A010202 三級醫(yī)師查房制度01 執(zhí)行三級醫(yī)師查房制2A020102 三級查房制度落實(shí)規(guī)范2A020203 分級護(hù)理制度01 執(zhí)行分級護(hù)理制度2A030102 分級護(hù)理制度落實(shí)規(guī)范2A030204 疑難病例討論制度01 執(zhí)行疑難病例討論制度2A040102 疑難病例討論制度落實(shí)規(guī)范2A040205 會診制度01 執(zhí)行會診制度2A050102 會診制度落

8、實(shí)規(guī)范2A050206 急危重患者搶救制度01 執(zhí)行急危重患者搶救制度2A060102 急危重患者搶救制度落實(shí)規(guī)范2A060207 手術(shù)分級管理制度01 執(zhí)行手術(shù)分級管理2A070102 手術(shù)分級管理制度落實(shí)規(guī)范2A070208 術(shù)前討論制度01 執(zhí)行術(shù)前討論制度2A080102 術(shù)前討論制度落實(shí)規(guī)范2A080209 死亡病例討論制度01 執(zhí)行死亡病例討論制度2A090102 死亡病例討論制度落實(shí)規(guī)范2A090210 查對制度01 執(zhí)行查對制度2A100102 查對制度落實(shí)規(guī)范2A100211 病歷管理制度01 執(zhí)行病歷管理制度2A110102 病歷管理制度落實(shí)規(guī)范2A11023DB11/T

9、16452019表 1 （續(xù)）一級分類二級分類三級分類四級分類編碼2.醫(yī)療制度流程關(guān)鍵控制點(diǎn)A.制度執(zhí)行12 危急值報(bào)告制度01 執(zhí)行危急值報(bào)告制度2A120102 危急值報(bào)告制度落實(shí)規(guī)范2A120213 信息安全管理制度01 執(zhí)行信息安全管理制度2A130102 信息安全管理制度落實(shí)規(guī)范2A130214 抗菌藥物分級管理制度01 執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度2A140102 抗菌藥物分級管理制度落實(shí)規(guī)范2A140215 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度01 執(zhí)行新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度2A150102 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度落實(shí)規(guī)范2A150216 手術(shù)安全核查制度01 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度2A160102

10、 手術(shù)安全核查制度落實(shí)規(guī)范2A160217 值班和交接班制度01 執(zhí)行值班和交接班制度2A170102 值班和交接班制度落實(shí)規(guī)范2A170218 臨床用血審核制度01 執(zhí)行臨床用血審核制度2A180102 臨床用血審核制度落實(shí)規(guī)范2A1802B.醫(yī)院感染01 器械相關(guān)性感染01 控制手術(shù)部位感染2B010102 避免其他器械操作相關(guān)性感染2B010202 非器械相關(guān)性醫(yī)院感染01 控制肺部感染2B020102 控制法定傳染病醫(yī)院感染2B020203 避免其他醫(yī)院感染2B020303 醫(yī)院感染管理相關(guān)01 設(shè)置醫(yī)院感染管理部門2B030102 醫(yī)院感染管理制度健全2B030204 醫(yī)療廢物管理相

11、關(guān)01 建立健全管理制度2B040102 管理制度落實(shí)規(guī)范2B0402C.診療識別01 患者識別01 患者身份識別正確2C010102 操作部位識別正確2C010202 物品識別01 醫(yī)療器械識別正確2C020102 藥品識別正確2C020203 消毒藥劑識別正確2C02034DB11/T 16452019表 1 （續(xù)）一級分類二級分類三級分類四級分類編碼2.醫(yī)療制度流程關(guān)鍵控制點(diǎn)D.崗位職責(zé)01 在崗狀態(tài)01 依責(zé)在崗2D010102 值崗人員狀態(tài)正常2D010202 崗位職責(zé)履行01 履行崗位職責(zé)2D020102 履行崗位職責(zé)規(guī)范2D0202E.傳遞過程管理01 檢查結(jié)果管理01 及時(shí)報(bào)告

12、危急值2E010102 避免忽視檢查指標(biāo)2E010203 避免丟失檢查結(jié)果2E010302 標(biāo)本管理01 避免丟失檢驗(yàn)標(biāo)本2E020102 避免丟失病理標(biāo)本2E020203 避免丟失其他重要人體標(biāo)本2E020303 醫(yī)囑傳遞01 醫(yī)囑信息管理規(guī)范2E030102 口頭醫(yī)囑傳遞正確2E03023.醫(yī)療操作關(guān)鍵控制點(diǎn)A.治療相關(guān)01 診斷01 診斷正確3A010102 診斷及時(shí)3A010203 診斷全面3A010302 治療01 治療及時(shí)3A020102 治療方案正確3A020203 治療操作正確3A020303 轉(zhuǎn)診01 轉(zhuǎn)科恰當(dāng)3A030102 轉(zhuǎn)院恰當(dāng)3A0302B.手術(shù)/器械操作相關(guān)01

13、術(shù)前準(zhǔn)備01 手術(shù)適應(yīng)征掌握恰當(dāng)3B010102 注意手術(shù)禁忌征3B010203 手術(shù)方案選擇恰當(dāng)3B010304 術(shù)前討論充分3B010405 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估充分3B010506 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)3B010602 術(shù)中操作01 手術(shù)部位正確3B020102 手術(shù)避免并發(fā)癥3B020203 改變手術(shù)方案恰當(dāng)3B020304 手術(shù)避免遺留異物于體內(nèi)3B020405 術(shù)中突發(fā)情況處置及時(shí)3B02055DB11/T 16452019表 1 （續(xù)）一級分類二級分類三級分類四級分類編碼3. 醫(yī)療操作關(guān)鍵控制點(diǎn)B. 手術(shù)/ 器械操作相關(guān)02 術(shù)中操作06 避免術(shù)中組織器官損傷3B020607 避免術(shù)中大出血

14、3B020708 避免術(shù)中物理損傷3B020803 術(shù)后管理01 術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥3B030102 術(shù)后合理處置并發(fā)癥3B030203 術(shù)后不遺漏重要診斷3B030304 術(shù)后復(fù)診告知到位3B030405 術(shù)后突發(fā)狀況搶救及時(shí)3B0305C.麻醉相關(guān)01 術(shù)前相關(guān)01 術(shù)前按規(guī)定訪視患者3C010102 術(shù)前正確判斷病情3C010203 術(shù)前麻醉告知充分3C010302 術(shù)中相關(guān)01 麻醉藥物選擇正確3C020102 麻醉藥物劑量正確3C020203 麻醉技術(shù)操作正確3C020304 麻醉中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者重要病情變化3C020405 麻醉中及時(shí)處理患者病情變化3C020503 術(shù)后相關(guān)01 麻

15、醉恢復(fù)階段發(fā)現(xiàn)患者重要病情變化3C030102 麻醉恢復(fù)階段及時(shí)處置患者病情變化3C0302D.輸血相關(guān)01 輸血過程01 及時(shí)輸血3D010102 必要輸血3D010203 血型正確3D010302 輸血反應(yīng)01 避免輸血導(dǎo)致感染3D020102 恰當(dāng)處置輸血反應(yīng)3D0202E. 檢驗(yàn)相關(guān)01 檢驗(yàn)問題01 檢驗(yàn)操作規(guī)范3E010102 檢驗(yàn)操作正確3E010202 報(bào)告問題01 報(bào)告正確3E020102 報(bào)告及時(shí)3E0202F.醫(yī)學(xué)影像、介入技術(shù)01 影像診斷01 適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)3F010102 注意禁忌癥3F010202 檢查操作01 操作前準(zhǔn)備充分3F02016DB11/T 16452

16、019表 1 （續(xù)）一級分類二級分類三級分類四級分類編碼3. 醫(yī)療操作關(guān)鍵控制點(diǎn)F.醫(yī)學(xué)影像、介入技術(shù)02 檢查操作02 依照診療常規(guī)操作3F020203 造影劑避免外漏3F020304 操作正確避免導(dǎo)致?lián)p傷3F020405 正確處置并發(fā)癥3F020503 報(bào)告相關(guān)01 報(bào)告正確3F030102 報(bào)告及時(shí)3F0302G.用藥相關(guān)01 藥品開具01 按照適應(yīng)征用藥3G010102 注意禁忌征用藥3G010203 藥品名稱正確3G010304 藥品劑量正確3G010405 給藥途徑正確3G010506 注意藥品配伍禁忌3G010602 藥品調(diào)配01 藥品調(diào)配正確3G020102 藥品劑量調(diào)配正確3

17、G020203 醫(yī)囑執(zhí)行01 醫(yī)囑執(zhí)行正確3G030102 給藥技術(shù)正確3G030203 給藥途徑正確3G030304 進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)3G0304H.病理相關(guān)01 病理操作01 病理操作正確3H010102 病理報(bào)告01 病理報(bào)告正確3H020102 病理報(bào)告及時(shí)3H0202I.護(hù)理質(zhì)量01 護(hù)理操作01 執(zhí)行醫(yī)囑正確3I010102 穿刺部位處置得當(dāng)3I010203 避免損傷神經(jīng)3I010304 避免局部感染3I010405 避免斷針遺留體內(nèi)3I010506 避免異物/空氣輸入體內(nèi)3I010607 護(hù)理有創(chuàng)操作正確3I010708 生活護(hù)理規(guī)范3I010809 病情監(jiān)護(hù)規(guī)范3I010910 藥

18、液外滲處理規(guī)范3I011002 其他護(hù)理01 護(hù)理與護(hù)理級別相符3I020102 護(hù)理級別與病情相符3I02027DB11/T 16452019表 1 （續(xù)）一級分類二級分類三級分類四級分類編碼3.醫(yī)療操作關(guān)鍵控制點(diǎn)I.護(hù)理質(zhì)量02 其他護(hù)理03 病情觀察及處理及時(shí)3I020304 避免護(hù)工進(jìn)行醫(yī)療操作3I020403 護(hù)理不良事件01 避免壓瘡3I030102 避免管路滑脫3I030203 避免跌倒（墜床）3I030304 避免用藥錯誤3I030405 避免意外事件3I03054. 醫(yī)療產(chǎn)品關(guān)鍵控制點(diǎn)A.器械相關(guān)01 器械資質(zhì)01 采購制度流程合理4A010102 采購流程執(zhí)行規(guī)范4A010

19、203 器械質(zhì)量合格4A010304 產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)識依規(guī)留存4A010402 器械使用01 醫(yī)療器械使用規(guī)范4A020102 避免醫(yī)療器械過期使用4A020203 保證醫(yī)療器械正常運(yùn)轉(zhuǎn)4A0203B.藥劑相關(guān)01 藥品資質(zhì)01 采購制度流程合理4B010102 采購流程執(zhí)行規(guī)范4B010203 藥品、試劑質(zhì)量合格4B010302 藥品質(zhì)量01 避免藥品過期使用4B020102 藥品依規(guī)保管4B02025.醫(yī)療環(huán)境關(guān)鍵控制點(diǎn)A.醫(yī)院物理環(huán)境相關(guān)01 基礎(chǔ)設(shè)施01 設(shè)施質(zhì)量合格5A010102 規(guī)范設(shè)施使用5A010203 規(guī)范設(shè)置標(biāo)識5A010302 環(huán)境安全01 警示標(biāo)識設(shè)置明確5A020102 建筑規(guī)劃規(guī)范5A020203 食品安全01 提供質(zhì)量合格食品5A030102 提供恰當(dāng)食品5A03026.醫(yī)療人文關(guān)鍵控制點(diǎn)A.醫(yī)患溝通01 溝通方法01 醫(yī)務(wù)人員具備溝