術(shù)后蘇醒延遲處理

1、 術(shù)后蘇醒延遲處理蘇醒延遲（delay of recovery)盡管任何麻醉藥物都有各自的蘇醒時(shí)間，難以對(duì)蘇醒延遲的時(shí)間做一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)定，但一般認(rèn)為，凡手術(shù)后超過(guò)30分鐘呼喚病人仍不能睜眼和握手，對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)明顯反應(yīng)，即視為術(shù)后蘇醒延遲(delay of recovery)一，術(shù)后蘇醒延遲的原因麻醉方面手術(shù)方面病人個(gè)體方面麻醉方面1麻醉藥物的影響（1）麻醉藥物過(guò)量，導(dǎo)致藥物的作用時(shí)間延長(zhǎng)?？赡苡捎谕度氲穆樽硭巹┝窟^(guò)大或麻醉藥物相對(duì)過(guò)量（病人極度敏感或伴有低蛋白血癥，使血內(nèi)游離的藥物水平增高而出現(xiàn)抑制的深化等）（2）麻醉用藥種類(lèi)和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)。如為了避免麻醉過(guò)淺，頻繁追加咪達(dá)挫侖或阿片類(lèi)藥物，在

2、短小手術(shù)中應(yīng)用相對(duì)長(zhǎng)效藥物，在手術(shù)快結(jié)束前未及時(shí)停藥，反而追加藥物等麻醉方面（3）麻醉藥的相互作用。吸入麻醉藥可以使非去極化肌松藥的用量減少，時(shí)效延長(zhǎng)；阿片類(lèi)藥物與丙泊酚間存在明顯的協(xié)同作用，丙泊酚可增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制作用，阿片類(lèi)藥物增強(qiáng)丙泊酚的循環(huán)抑制作用。(4)其他藥物加強(qiáng)麻醉藥物作用。許多抗生素能增強(qiáng)肌松藥的作用，如多粘菌素類(lèi)抗生素能抑制神經(jīng)肌肉傳遞功能。多粘菌素類(lèi)對(duì)神經(jīng)肌肉接頭作用是抗生素中最強(qiáng)的一種，其阻滯逆轉(zhuǎn)困難，且不能用鈣劑和新斯的明拮抗。麻醉方面（5）麻醉藥物的蓄積。對(duì)靜脈麻醉藥物而言，恢復(fù)快慢主要取決于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用

3、或反復(fù)追加麻醉藥（特別是脂溶性較強(qiáng)的藥物），應(yīng)警惕藥物在體內(nèi)的蓄積。對(duì)于吸入麻醉藥，蘇醒的速度與肺泡通氣程度直接相關(guān)，若病人肺泡通氣不足，吸入麻醉藥的排除變慢，從而延緩病人的蘇醒。對(duì)于肌松藥，消除半衰期長(zhǎng)的肌松藥長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)給藥后容易引起蓄積作用。麻醉方面2麻醉處理不當(dāng)（1）低CO2血癥。手術(shù)中長(zhǎng)期人工過(guò)度通氣，可使排除過(guò)多，造成低血癥。（）高血癥。術(shù)中呼吸管理不當(dāng)，鈉石灰失效，麻醉機(jī)單向氣流活瓣失靈，呼吸回路機(jī)械無(wú)效腔加大，都可以導(dǎo)致蓄積，長(zhǎng)生鎮(zhèn)靜作用。（）腦缺氧。術(shù)中低氧血癥，長(zhǎng)時(shí)間低血壓，不恰當(dāng)?shù)貙?shí)施控制性降壓，高血壓未及時(shí)控制都可以引起腦缺氧。任何原因引起的腦缺氧均可以使意識(shí)能力下降。麻

4、醉方面（）水，電解質(zhì)紊亂。大量失血補(bǔ)液過(guò)程中不注意水，電解質(zhì)平衡。如血鈉高于mmol/L或低于，血鎂低于時(shí)可以出現(xiàn)神志障礙。高鈣血癥和高鎂血癥可引起抑制，導(dǎo)致昏迷。大量輸入低滲性液體可導(dǎo)致水中毒，可伴有昏迷和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。麻醉方面（5）低溫。室溫過(guò)低，大量輸入低溫液體或血液，加上麻醉后肌肉松弛產(chǎn)熱來(lái)源減少，從而導(dǎo)致低溫。低溫影響患者意識(shí)恢復(fù)，延長(zhǎng)麻醉藥作用時(shí)間。低溫影響肌肉和肝腎等血流量，影響肌松藥代謝，消除和酶的活性，同時(shí)肌松藥的敏感性增強(qiáng)，肌松藥的時(shí)效延長(zhǎng)，其影響與低溫的程度有關(guān)。手術(shù)方面手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥。大型手術(shù)或術(shù)中意外所引起的大出血，可導(dǎo)

5、致低血壓，酸中毒，腦缺血缺氧。心腦手術(shù)，血管手術(shù)，剖宮產(chǎn)皆有導(dǎo)致肺，腦栓塞的可能。以上情況皆可造成術(shù)后蘇醒延遲個(gè)體方面（）個(gè)體差異。一般來(lái)說(shuō)，老年人隨著大腦逐漸萎縮，反應(yīng)較遲鈍，對(duì)麻醉藥的敏感性增加。新生兒，中樞系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)功能不全，容易出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制。（）術(shù)前存在肝腎功能障礙：肝功能障礙的病人藥物代謝緩慢，腎功能障礙的病人藥物排泄延遲，皆易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲。嚴(yán)重肝臟功能不全亦可因?yàn)槠咸烟巧蓽p少而促發(fā)低血糖。重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥的敏感性大大增加。（）慢性貧血患者藥物容易相對(duì)過(guò)量。術(shù)前低蛋白血癥患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。營(yíng)養(yǎng)不良患者藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。二，術(shù)后蘇醒延遲的對(duì)策

6、若發(fā)現(xiàn)病人存在蘇醒延遲的可能，最初的管理永遠(yuǎn)是。然后針對(duì)上述原因逐個(gè)檢查What is ABC?AAirwayBBreathingCCirculation（一）預(yù)防1，全面了解麻醉藥物的藥理特性（起效時(shí)間，作用時(shí)間，半衰期，代謝方式）及麻醉藥物間的相加作用，協(xié)同作用等。根據(jù)病人及手術(shù)方式合理使用麻醉藥。2合理調(diào)整麻醉停藥時(shí)間：根據(jù)病人的狀況，手術(shù)時(shí)間，藥物作用特點(diǎn)和藥物的相互作用選擇或終止藥物。3充分了解患者的病情，對(duì)可能引起術(shù)后蘇醒延遲的情況要傷心中有數(shù)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。如對(duì)肝腎功能受損的患者應(yīng)減少用藥量或使用短效藥物。（二）處理（1）處理原則支持療法：無(wú)論何種原因引起的蘇醒延遲，首先

7、是保持充分的通氣，補(bǔ)充血容量的不足，保持電解質(zhì)的平衡。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)等。若有異常，則可行糾正并采取治療。若是吸入性藥物麻醉過(guò)深，在停止給藥并保持充分的通氣后，當(dāng)可逐漸蘇醒，不必盲目應(yīng)用呼吸興奮藥。若懷疑為麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合的殘留作用，除了進(jìn)行肌松的監(jiān)測(cè)外，一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。（二）處理2，處理步驟（1）基本支持療法(維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定）：1氣道：保持呼吸道通暢，給氧。未插管者給予口咽通氣道或氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)。及時(shí)祛除口咽和氣管內(nèi)的分泌物。2呼吸：確保足夠呼吸。監(jiān)測(cè)SpO2或者動(dòng)脈血?dú)?，糾正低氧血癥及CO2異常3

8、循環(huán)：評(píng)價(jià)術(shù)后血壓，心率，意識(shí)狀況等，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。(二）處理（2）查明原因1復(fù)習(xí)病史，麻醉單，了解患者既往病史，手術(shù)方式，麻醉管理，麻醉藥物使用種類(lèi)以及劑量，估計(jì)可能引起蘇醒延遲的原因2測(cè)量病人的體溫，檢查肌肉阻滯狀態(tài)，檢查阿片類(lèi)或其他藥物存留效應(yīng)3做必要地實(shí)驗(yàn)室檢查。如血清K+，Na+，Cl-水平，血糖尿常規(guī)等，查明蘇醒延遲的原因。（ 二）處理（3）針對(duì)不同原因作出相應(yīng)處理：因通氣不足引起的吸入麻醉藥排除變緩，可以加大通氣量使吸入麻醉藥盡快排出。若有腦水腫，顱內(nèi)高壓者給予脫水，利尿，地塞米松治療如果血糖低于3mmol/L ，可以靜脈注射50%葡萄糖50ml若電解質(zhì)及酸堿失衡應(yīng)及時(shí)糾正

9、（二）處理檢查肌肉阻滯狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)檢測(cè)肌松狀態(tài)。如果病人神智足夠清醒，能夠服從指令，可要求病人抬頭離枕5秒，查看肌張力恢復(fù)狀況。如果病人肌松依然沒(méi)有恢復(fù)，處于癱瘓狀態(tài)，必須使其保持在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，并行控制或輔助通氣直到神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)（二）處理檢查阿片類(lèi)或其他藥物存留效應(yīng)瞳孔縮小和呼吸頻率慢是阿片類(lèi)藥物存留的表現(xiàn)之一，如有此征，結(jié)合用藥史，可試用納洛酮分次靜注200-400g，必要時(shí)可采取肌注方法或持續(xù)靜脈注射（800g/500ml生理鹽水，超過(guò)6小時(shí)維持）的方法。如果懷疑是由于苯二氮卓類(lèi)藥物（如地西泮）引起，可用氟馬西尼0.2mg靜脈注射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。病例分析男性38歲，50Kg，因慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石在全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定3mg，阿曲庫(kù)銨（肌松藥）40mg，芬太尼（鎮(zhèn)痛藥）0.3mg。術(shù)中以1%的異氟烷維持麻醉。氣腹后機(jī)械通氣設(shè)定：潮氣量450ml，呼吸頻率10/min，手術(shù)進(jìn)行到30min后病人的血壓升高，心率加快，將異氟烷的濃度升至2%，追加阿曲庫(kù)銨15mg,效果不滿(mǎn)意，考慮病人可能出現(xiàn)CO的蓄積。麻醉醫(yī)師當(dāng)時(shí)懷疑鈉石灰失效，更換鈉石灰后未曾作進(jìn)一步處理。手術(shù)順利，手術(shù)結(jié)束后患者仍不