中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)

1、中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí) 1 本課內(nèi)容食管鱗癌癌前病變及早期食管鱗癌的定義 背景早期食管鱗癌及癌前病變的篩查早期食管鱗癌及癌前病變的診斷早期食管鱗癌及癌前病變的內(nèi)鏡下治療2 背景在世界范圍內(nèi)惡性腫瘤中發(fā)病率居第8位 死亡率居各種癌癥的第6位我國(guó)大陸的發(fā)病率為第5位我國(guó)大陸的死亡率為第4位3 背景早期食管鱗癌外科手術(shù)切除后 年生存率達(dá) ，而對(duì)于中晚期患者 年生存率僅為 研究顯示早期食管鱗癌微創(chuàng)治療的 年生存率可達(dá) 因此開(kāi)展食管鱗癌的篩查及早診早治是目前提高食管鱗癌治療效果的有效途徑4 食管鱗癌癌前病變及早期食管鱗癌的定義食道早癌早期食管鱗癌（early esohageals

2、 quamouscell carcinoma是指局限于食管黏膜層的鱗狀細(xì)胞癌，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌前病變是指可以發(fā)展為癌的一種病理變化。5 2002 年消化道腫瘤巴黎分型6 食管鱗癌篩查人群（1）有以下任意 條者視為高危人群： 長(zhǎng)期居住于食管鱗癌高發(fā)區(qū)； 一級(jí)親屬有食管鱗癌病史； 既往有食管病變史（食管上皮內(nèi)瘤變）； 本人有癌癥史； 長(zhǎng)期吸煙史； 長(zhǎng)期飲酒史； 有不良飲食習(xí)慣如進(jìn)食快、熱燙飲食、高鹽飲食、進(jìn)食腌菜者。 （2）一般風(fēng)險(xiǎn)人群：無(wú)上述任意 條者。7 篩查流程8 食管癌高位人群調(diào)查問(wèn)卷9 早期食管鱗癌及癌前病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)早期食管鱗癌及癌前病變?cè)趦?nèi)鏡下主要有以下幾種表現(xiàn)： （）顏色的改

3、變，可為斑片狀發(fā)紅或發(fā)白，邊界欠清晰； （） 黏膜形態(tài)的改變，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏膜比較粗糙，可伴有糜爛或結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較脆或硬，觸碰易出血； （） 血管紋理的改變，黏膜下血管模糊或消失10 早期食管鱗癌內(nèi)鏡下可分為 種類型： 型（隆起型）、型（平坦型）、型（凹陷型）。 型又可分為 型（淺表隆起型）、（完全平坦型）型和 型（淺表凹陷型）。 對(duì)于型、型病變，白光內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察多不會(huì)漏診，型病變較為平坦，容易漏診，尤其 型病變。11 早期食管鱗癌分型模式圖及診斷標(biāo)準(zhǔn)12 色素內(nèi)鏡碘染色的原理：正常成熟非角化食管鱗狀上皮細(xì)胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當(dāng)食管炎癥或癌變時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少

4、甚至消失，因此碘染后相應(yīng)部位呈淡染或不染區(qū)。 碘染色模式分為 4 級(jí)： 級(jí)為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染色深，多見(jiàn)于糖原棘皮癥； 級(jí)為正常表現(xiàn)，呈棕褐色； 級(jí)為淡染區(qū)，多見(jiàn)于LGIN 或急慢性炎癥； 級(jí)為不染區(qū)，多見(jiàn)于浸潤(rùn)癌、原位癌和 HGIN。 13 電子染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡碘染色的原理：正常成熟非角化食管鱗狀上皮細(xì)胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當(dāng)食管炎癥或癌變時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應(yīng)部位呈淡染或不染區(qū)。 碘染色模式分為 4 級(jí)： 級(jí)為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染色深，多見(jiàn)于糖原棘皮癥； 級(jí)為正常表現(xiàn)，呈棕褐色； 級(jí)為淡染區(qū)，多見(jiàn)于LGIN 或急慢性炎癥； 級(jí)為不染區(qū)，多見(jiàn)于浸潤(rùn)

5、癌、原位癌和 HGIN。 14 正常食管黏膜表淺血管由分支狀血管構(gòu)成，緊貼黏膜肌層，向水平方向延伸，這是黏膜肌層以上最為常見(jiàn)的血管網(wǎng)。 將食管鱗狀上皮放大 100 倍可觀察到食管鱗狀上皮內(nèi)乳頭狀微血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop)。IPCL 垂直起源于分支狀血管網(wǎng)，使用放大內(nèi)鏡觀察時(shí)正常食管黏膜的 IPCL 可表現(xiàn)為紅色逗點(diǎn)狀。NBI 結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察時(shí)，位于深部的分支狀血管為綠色，表淺的 IPCL 呈棕色點(diǎn)狀。而當(dāng)發(fā)生淺表食管鱗癌時(shí)，腫瘤部分?jǐn)U張的異常血管密集增生，此時(shí)可通過(guò) NBI加放大內(nèi)鏡觀察 IPCL狀態(tài)，診斷食管鱗狀上皮病變，

6、包括上皮內(nèi)瘤變及淺表癌，并可反映腫瘤的浸潤(rùn)深度。15 16 不同的 IPCL 分型代表不同的病變和浸潤(rùn)深度，IPCL型見(jiàn)于正常食管黏膜， IPCL 型見(jiàn)于炎性病變， IPCL 型見(jiàn)于慢性食管炎等， IPCL 型見(jiàn)于 ， IPCL 型及 型分別見(jiàn)于 M1期癌和 M2期癌， IPCL 型主要見(jiàn)于 M3 期癌、SM1期癌或浸潤(rùn)更深的癌， IPCL 型主要見(jiàn)于SM2 期癌或浸潤(rùn)更深的癌17 18 19 超聲內(nèi)鏡（1）推薦對(duì)可疑早期食管鱗癌予以 ，以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)的深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。（2）在傳統(tǒng)內(nèi)鏡的頂端安裝一個(gè)超聲探頭，是將內(nèi)鏡檢查與超聲檢查完美結(jié)合的新技術(shù)。 觀察病變的位置、形態(tài) 對(duì)黏膜組織

7、進(jìn)行超聲掃描與周圍組織的相關(guān)毗鄰關(guān)系消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)有無(wú)周圍臟器侵犯相關(guān)淋巴結(jié)情況判斷20 超聲內(nèi)鏡高頻探頭對(duì)于區(qū)分浸潤(rùn)至黏膜層或黏膜下層的準(zhǔn)確率可達(dá) ； 對(duì)于食管癌淋巴結(jié)分期的診斷準(zhǔn)確率為 ，對(duì)于可疑淋巴結(jié)的 引導(dǎo)下細(xì)針 穿 刺 吸 取 活 檢 術(shù) （ ，） 可以明顯提高食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判定準(zhǔn)確率，可達(dá) 以上。 與 、 相比， 是對(duì)食管癌淋巴結(jié)進(jìn)行分期準(zhǔn)確率最高的方法。21 早期食管鱗癌及癌前病變的內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證：推薦內(nèi)鏡下治療前評(píng)估為食管 、 期癌、 期癌為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證； 期癌、累及食管 周以上的上述病變?yōu)閮?nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證。 研究顯示，在食管 期癌、 期癌中淋巴

8、結(jié)轉(zhuǎn)移率均在 以下， 或 期癌行內(nèi)鏡下治療后淋巴結(jié)及再發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道極少，內(nèi)鏡下治療比外科食管癌根治術(shù)的并發(fā)癥少，所以推薦 或 期癌為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證。有報(bào)道顯示食管 期癌淋巴轉(zhuǎn)移率約 ，期癌約為 ，但是由于內(nèi)鏡下切除與外科食管癌根治術(shù)相比，并發(fā)癥少、患者術(shù)后的生活質(zhì)量高，所以推薦對(duì)于術(shù)前評(píng)估沒(méi)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 期癌為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證22 早期食管鱗癌及癌前病變的治療流程圖23 內(nèi)鏡治療術(shù)后患者的處置（）當(dāng)日禁食，可進(jìn)水，次日可進(jìn)流食，逐漸增加飯量；（）給予黏膜保護(hù)劑，予以質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療；（） 一般不用抗菌藥物，當(dāng)切除面積較大、患者年齡較大及免疫功能低下者可預(yù)防性使用抗菌

9、藥物。24 出現(xiàn)以下情況建議追加內(nèi)鏡或外科手術(shù)（）切除標(biāo)本側(cè)切緣陽(yáng)性者建議再次內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。 （）有以下任意 條者均建議追加外科食管癌根治手術(shù)： 切除標(biāo)本基底切緣陽(yáng)性； 浸潤(rùn)至黏膜下層 以上（ 及更深）； 脈管侵襲陽(yáng)性； 低分化及未分化鱗狀細(xì)胞癌。 25 早期食管鱗癌內(nèi)鏡下切除治療后再治療方案流程圖26 規(guī)范化的病理報(bào)告（） 標(biāo)本類型、病變?nèi)庋坌螒B(tài)及大小；（） 組織學(xué)分型：癌前病變 （ 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）； 高分化鱗癌、低分化鱗癌；（） 腫瘤侵犯的深度（： ）；（）脈管有無(wú)侵犯；（）黏膜標(biāo)本的手術(shù)切緣狀態(tài)；（） 周圍黏膜其他病變；（）繪制黏膜病變譜系圖。27 28 早期食管鱗癌及癌前病變治療后的隨訪在治療后的第 年每 個(gè)月復(fù)查 次，后續(xù)每年復(fù)查 次。每次胃鏡復(fù)查應(yīng)予以碘染色和（或）電子染色內(nèi)鏡仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)予以活檢行病理學(xué)檢查；對(duì)于僅行內(nèi)鏡下切