碩士論文-醫(yī)保支付中如何合理控制費(fèi)用

1、醫(yī)保支付中如何合理控制費(fèi)用摘要醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長已成為全球性問題，醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付因其對(duì)醫(yī)療服務(wù) 的經(jīng)濟(jì)杠桿作用而被看做是分擔(dān)公眾疾病負(fù)擔(dān)、調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用增長的重要措施。但醫(yī)保支付并不能獨(dú)立發(fā)揮作用、實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，從其核心內(nèi)容來看，醫(yī)保對(duì) 醫(yī)療服務(wù)供方的支付涉及到支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、質(zhì)量要求的確定，支付方式作為 調(diào)節(jié)利益的杠桿，必須找到調(diào)節(jié)利益的支點(diǎn)與傳導(dǎo)機(jī)制，必須有配套制度的支持， 并受環(huán)境影響。醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過程是一個(gè)系統(tǒng)過程。本研究對(duì)國內(nèi)外醫(yī)保支付改革的進(jìn)展進(jìn)行了歸納整理，對(duì)各國的醫(yī)保支付方式 及其核心內(nèi)容包括支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)保支付的支持條件以及環(huán)境 進(jìn)行綜合

2、分析，結(jié)合支付方式的特征及政策目標(biāo)等理論內(nèi)容，明確了醫(yī)保支付合理 控費(fèi)是一個(gè)受多因素影響的過程。本研究從北京市某公立三甲醫(yī)院 HIS系統(tǒng)提取該院2010 - 2014年不同付費(fèi)方 式住院費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，用 Excel2010、Acess2010進(jìn)行整理分析，探索醫(yī)保支付政 策的變化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的影響，并嘗試從發(fā)現(xiàn)的問題中提煉醫(yī)保支付合理控費(fèi)作用的 影響因素。依據(jù)系統(tǒng)科學(xué)理論與方法，本研究構(gòu)建了醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用的系統(tǒng)模 型。系統(tǒng)要素包括核心要素與支持要素。核心要素包括醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、 服務(wù)質(zhì)量，支持要素包括價(jià)格、談判、激勵(lì)、監(jiān)督、醫(yī)院管理理念。系統(tǒng)環(huán)境包括 醫(yī)療保障制度、醫(yī)療服務(wù)體系

3、、市場機(jī)制與政府行為、信息系統(tǒng)。醫(yī)保支付合理控 費(fèi)作用的發(fā)揮在于系統(tǒng)核心要素的合理運(yùn)用以及支持要素的配套，而核心要素與支 持要素的作用都以系統(tǒng)環(huán)境的演化為基礎(chǔ)。在以上研究的基礎(chǔ)上，本研究提出促進(jìn)醫(yī)保支付合理控費(fèi)的關(guān)鍵策略：(1)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提供支付方式合理控費(fèi)的適配條件。(2)構(gòu)建利益相關(guān)方談判平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)保支付核心內(nèi)容適時(shí)調(diào)整。(3)樹立醫(yī)院與支付方式改革有效銜接的管理理念，提高醫(yī)院控費(fèi)主動(dòng)性。(4)建立與支付方式相容的醫(yī)生激勵(lì)制度，發(fā)揮支付方式引導(dǎo)下醫(yī)生控費(fèi)主體 作用。關(guān)鍵詞醫(yī)保支付方式住院費(fèi)用費(fèi)用控制系統(tǒng)模型Study On Controlling Medical expens

4、es Rationally ByMedicare payment.ABSTRACT.The rapid growth of medical costs has become a global issue currently, third -partypayment of medical insurance is seen as an important measure of sharing publicdisease burden and regulating growth of medical costs for its economic leverage tomedical service

5、s. But third - party payment does not pay function independently toachieve policy objectives because its core content is about payment method, paymentrates and payment scope. The mechanism of interest transmission and supportinstitution are significant, and environment plays a key role. Controlling

6、medicalexpenses reasonably is a systematic process.The research has summerized the progress of reform of medicare payment athome and abroad , and the core of national health insurance payment includingpayment method, payment range, payment standard, supporting condition ofmedicare payment and enviro

7、nmental conditions. Combined with characteristics andobjective of medicare payment, that controlling medical costs reasonably is affected bymultiple factors is determined.The research has extracted information of hospitalization expenses of differentpayments from HIS system of certain grade - three

8、general hospital in Beijing, andanalyzed the data by Excel and Access software, to discover the impact of medicarepayment policy and to try to refine factors of controlling medical expenses reasonablyby medicare payment.Based on system science, the system model of controlling medical expensesresonab

9、ly by payment has to be constructed. The core elements, support elements andsystem environment are included in the system. It refers to the core content of the coreelements that including payment method, payment range, payment standards. Price,negotiation, motivation, supervision and hospital manage

10、ment philosophy are includedin support elements. Medical insurance system, medical service system, marketmechanisms and government action ,and information system are included in systemenvironment. The interaction of system elements, and the impact of systemenvironment play a significant role in cont

11、rolling medical expenses reasonably bymedicare payment.Based on above research, the study presents key strategies of controlling medicalexpenses reasonably by medicare payment:Promote medical and health system to provide adaptive conditions.Build stakeholder negotiation platform to facilitate timely

12、 adjustment of thecore content of medicare payment.Establish management concept associated with payment reform to improveinitiative of hospital to control medical expenses reasonably.Establish physician incentive system and play the main role of controlling costsof doctors under the guidance of medi

13、care payment.Key words : medicare payment; hospital expenses; controlling medical expenses;system model1目錄摘要ABSTRACT1前言研究背景研究目的研究內(nèi)容醫(yī)保支付方式相關(guān)理論研究某公立三甲醫(yī)院不同支付方式住院費(fèi)用情況醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用系統(tǒng)模型的構(gòu)建醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長的關(guān)鍵策略2研究方法與技術(shù)路線研究方法文獻(xiàn)研究法現(xiàn)場調(diào)查法統(tǒng)計(jì)分析方法系統(tǒng)論技術(shù)路線3研究結(jié)果與分析支付方式改革的演化與政策目標(biāo)支付方式的分類與政策目標(biāo)國內(nèi)外支付方式的運(yùn)用與演化支付方式合理控費(fèi)的阻礙因素某三甲

14、醫(yī)院不同支付方式下住院費(fèi)用情況預(yù)付制下某三甲醫(yī)院的醫(yī)保管理不同支付方式住院人次變化不同支付方式住院費(fèi)用占總體住院費(fèi)用比例不同支付方式次均住院費(fèi)用不同支付方式住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不同支付方式平均住院日小結(jié)醫(yī)保支付合理控費(fèi)系統(tǒng)模型核心要素及要素間關(guān)系支持要素及其與核心要素關(guān)系系統(tǒng)環(huán)境及其在系統(tǒng)中作用4醫(yī)保支付合理控費(fèi)關(guān)鍵策略推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提供支付方式合理控費(fèi)的適配條件促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)型，發(fā)揮市場機(jī)制作用完善分級(jí)診療體系，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次完善醫(yī)療服務(wù)與藥品定價(jià)，強(qiáng)化醫(yī)保支付價(jià)導(dǎo)向作用構(gòu)建利益相關(guān)方談判平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)保支付核心內(nèi)容適時(shí)調(diào)整建立談判組織和流程，為醫(yī)保支付談判提供政策保障開展成本核算，為醫(yī)保支

15、付談判提供成本依據(jù)發(fā)揮專業(yè)性協(xié)會(huì)優(yōu)勢，為醫(yī)保支付談判提供技術(shù)支持樹立醫(yī)院與支付方式改革有效銜接的管理理念，提高醫(yī)院控費(fèi)主動(dòng)性樹立成本中心”理念樹立以臨床路徑求效率、求質(zhì)量的理念建立與支付方式相容的醫(yī)生激勵(lì)制度，發(fā)揮醫(yī)生控費(fèi)主體作用探索醫(yī)保對(duì)醫(yī)生的直接支付建立與激勵(lì)相容的績效考核指標(biāo)體系5結(jié)論與討論結(jié)論醫(yī)保支付發(fā)揮合理控費(fèi)作用存在多方面問題控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長仍然是支付方式改革的主要目標(biāo)之一醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)多因素影響的系統(tǒng)從要素與系統(tǒng)環(huán)境多方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付合理控費(fèi)系統(tǒng)的完善討論參考文獻(xiàn)：綜述附錄致謝研究背景國內(nèi)外實(shí)踐證明了人類對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求總是在超越當(dāng)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展1.在衛(wèi)生資

16、源的稀缺性和衛(wèi)生服務(wù)需求膨脹的背景下，對(duì)醫(yī)療需求與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制， 適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有其必要性。20世紀(jì)90年代，醫(yī)療費(fèi)用的劇增已經(jīng)成為全球性問 題。作為社會(huì)系統(tǒng)的主體之一，衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有一定程度同步 性，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求、公立醫(yī)院的規(guī)模和發(fā)展很大程度上取決于社會(huì)經(jīng) 濟(jì)的發(fā)展。當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)觸目驚心的膨脹，2000 - 2014年我國人均 GDP增長了 490%,年平均增幅為13.51%;人均衛(wèi)生費(fèi)用增長了 614%,年平均增幅達(dá)到了 15.08%,超過人均 GDP同比增幅。據(jù)復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新 中心數(shù)據(jù)，如果現(xiàn)有政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到 2020年，

17、我國醫(yī)療費(fèi)用將依然保持 12.08% - 18.16%的增速，這將演化為嚴(yán)重的社會(huì)與公眾負(fù)擔(dān)2.醫(yī)保支付具有控制醫(yī)療費(fèi)用增長，降低公眾疾病負(fù)擔(dān)的作用。早在上世紀(jì)90年代后期，我國一些地區(qū)已經(jīng)開始改革醫(yī)保支付方式，以控制醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長，維持醫(yī)保基金收支平衡。2011年，關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見 的印發(fā)，標(biāo)志著我國在全國范圍內(nèi)試行以后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)型為核心的醫(yī) 療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，意見提出結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付，并結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病保障探索按病種付費(fèi)。之后，各地區(qū)積極響應(yīng)政策，推行支付方式改革，試圖通過利用支付方式的經(jīng)濟(jì)

18、杠 桿作用，引導(dǎo)供方行為，以促進(jìn)醫(yī)院控制成本、提高醫(yī)療服務(wù)成本效益、提高醫(yī)保 基金的使用效率。但從總體上看，我國醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的問題依然突出，主要 表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品和耗材費(fèi)用占比較高。同時(shí)，醫(yī)?；鹗罩軌毫薮?。2013年，我國32%的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)出 現(xiàn)收不抵支。醫(yī)?；鹬С鲈鏊倏煊卺t(yī)保收入增速，2014年，醫(yī)?；鹬С?6697億元，比上年增長14.9%,高于收入增幅1.1個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)保支付控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長效果尚不盡如人意。隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)?；鹬С龀蔀獒t(yī)療費(fèi)用管理的主體。如何提高醫(yī)保 基金使用效率，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

19、，成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展亟 需解決的問題。開展醫(yī)保支付合理控費(fèi)研究，從多因素角度分析支付方式改革合理 控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵內(nèi)容和環(huán)節(jié)，提出政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵策略，成為當(dāng)前和今后 一個(gè)時(shí)期重要而迫切的課題。研究目的探索醫(yī)保支付的效果與影響因素；從醫(yī)保支付的核心內(nèi)容以及支持條件、環(huán)境 因素多角度構(gòu)建醫(yī)保支付合理控費(fèi)系統(tǒng)模型并探索關(guān)鍵策略，為促進(jìn)醫(yī)保支付有效 發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)杠桿作用，提高醫(yī)療服務(wù)成本效益，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長提供參考； 同時(shí)，深化醫(yī)保支付整體性與系統(tǒng)化的理論研究。研究內(nèi)容醫(yī)保支付方式相關(guān)理論研究包括支付方式的概念、分類、政策目標(biāo)；國內(nèi)外支付方式的運(yùn)用與改革進(jìn)展； 支付方式的政策缺陷及政

20、策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的阻礙因素。某公立三甲醫(yī)院不同支付方式住院費(fèi)用情況對(duì)某公立三甲醫(yī)院 2010 - 2014不同支付方式的住院人次、 住院費(fèi)用、費(fèi)用結(jié) 構(gòu)、住院日進(jìn)行分析，探究支付方式政策變化對(duì)該院醫(yī)療服務(wù)的影響。醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用系統(tǒng)模型的構(gòu)建以系統(tǒng)科學(xué)理論為基礎(chǔ)，嘗試構(gòu)建醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用的系統(tǒng)模型，分 析系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及系統(tǒng)要素之間，系統(tǒng)要素與系統(tǒng)環(huán)境之間的關(guān)系和作用。醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長的關(guān)鍵策略依據(jù)理論研究、數(shù)據(jù)分析、系統(tǒng)模型構(gòu)建的結(jié)果，提出醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療 費(fèi)用增長的關(guān)鍵策略。2研究方法與技術(shù)路線研究方法文獻(xiàn)研究法本研究從中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、Pubme

21、d數(shù)據(jù)庫以及中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)官方網(wǎng)站、中國衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站獲取專業(yè)資料，歸納總結(jié)國內(nèi)外支付 方式及配套、相關(guān)政策的發(fā)展與效果，為本研究奠定理論基礎(chǔ)。現(xiàn)場調(diào)查法向醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心獲取醫(yī)院 2010 - 2014年五年間本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、 異地醫(yī) 保住院費(fèi)用、住院日等信息；走訪醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，獲取醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)情 況、醫(yī)保辦公室日常工作，以及對(duì)現(xiàn)行支付方式的看法和意見等。統(tǒng)計(jì)分析方法運(yùn)用Excel2010和Access2010軟件整理和分析數(shù)據(jù)；對(duì)不同支付方式的住院 費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、住院人次等指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，費(fèi)用分布情況用平均值表示， 費(fèi)用結(jié)構(gòu)用率來表示，指標(biāo)變化情況用同比增幅表示。系統(tǒng)論系統(tǒng)

22、論是研究自然、社會(huì)、人類的思維領(lǐng)域及其各種系統(tǒng)、系統(tǒng)原理、系統(tǒng)聯(lián) 系和發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。美籍奧地利人、理論生物學(xué)家L.V.貝塔朗菲創(chuàng)立的一般系統(tǒng)論將系統(tǒng)定義為由若干要素以一定結(jié)構(gòu)形式聯(lián)結(jié)構(gòu)成的具有某種功能的有機(jī)整體。 在這個(gè)定義中包括了系統(tǒng)、要素、結(jié)構(gòu)、功能四個(gè)概念，表明了要素與要素、要素 與系統(tǒng)、系統(tǒng)與環(huán)境三方面的關(guān)系。本研究基于系統(tǒng)論的思想，構(gòu)建醫(yī)保支付合理控費(fèi)系統(tǒng)，分析各要素之間、要 素與環(huán)境之間怎樣作用以達(dá)到醫(yī)保支付合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長的政策目標(biāo)。技術(shù)路線H工拉口路線3研究結(jié)果與分析支付方式改革的演化與政策目標(biāo)支付方式的分類與政策目標(biāo)支付方式的定義衛(wèi)生服務(wù)支付方式，是指對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的

23、衛(wèi)生服務(wù)所消耗的人力、物力以 及財(cái)力進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆椒ê托问?。支付方式包括兩個(gè)層面：宏觀層面上，支付方式是 指國家通過何種形式支付衛(wèi)生服務(wù)，如衛(wèi)生資源是通過衛(wèi)生保健計(jì)劃或是通過醫(yī)療 保險(xiǎn)流向衛(wèi)生服務(wù)提供者；微觀層面上，支付方式是指衛(wèi)生服務(wù)購買者（醫(yī)療保險(xiǎn) 或個(gè)人）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者（衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)生）的支付 3.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)消耗的支付方式即第三方支付方 式。第三方支付方式將醫(yī)療服務(wù)購買方與供方置于更平等的位置，通過支付方式的 改變，影響衛(wèi)生服務(wù)供方行為，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的效率與 公平產(chǎn)生導(dǎo)向作用。本研究中的支付方式”特指微觀層面上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的

24、支付方式。支付方式的分類支付方式按照支付額度制定的時(shí)間或?qū)嶋H支付時(shí)間可以區(qū)分為預(yù)付方式與后付 方式。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付方式，病人在入院時(shí)無法確定其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，只有出院 時(shí)通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行累加，才能確認(rèn)醫(yī)保支付的額度，這是標(biāo)準(zhǔn)的后設(shè)，購 買方承擔(dān)了所有的資金風(fēng)險(xiǎn)；在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前設(shè)置支付額度，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)從購買 方部分轉(zhuǎn)移至醫(yī)療服務(wù)供方，如按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病分組付費(fèi)、總額預(yù)付以及 按人頭付費(fèi)。同時(shí)預(yù)付費(fèi)與后付費(fèi)方式還以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)之前 或之后來區(qū)分，但支付額度的預(yù)設(shè)或后設(shè)是預(yù)付制與后付制的本質(zhì)差別。按項(xiàng)目付 費(fèi)作為一種傳統(tǒng)的、應(yīng)用最久的支付方式，支付靈活直接、核算方便，

25、直接反應(yīng)醫(yī) 療服務(wù)成本，目前在很多地區(qū)仍被應(yīng)用。按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)生具有較高的行醫(yī) 自主權(quán)，病人的衛(wèi)生服務(wù)需求能夠及時(shí)得到滿足，并能促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展3.但因基于投入和后付費(fèi)的特性，醫(yī)療服務(wù)供方通常缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù) 成本效益的積極性4.根據(jù)支付單元是否為打包醫(yī)療服務(wù)， 支付方式可以分為按項(xiàng)目支付和打包支付。 打包支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)以人頭、病種、總額等為單元。可見，醫(yī) 療保險(xiǎn)的打包制付費(fèi)方式本質(zhì)上是一種定額制”的付費(fèi)方式，由于打包預(yù)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量收入做了限制，因此有利于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。這也正是在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的背景下，我國開始探索打包預(yù)付費(fèi)的支

26、付方式，試圖利用其功能優(yōu)勢的目的所在。另外，支付方式還可以根據(jù)基于投入/產(chǎn)出支付分類。基于投入的支付方式是指 對(duì)供方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是基于其提供的醫(yī)療服務(wù)所耗費(fèi)的經(jīng)常性成本，基于產(chǎn)出的支付 方式則是指對(duì)治療結(jié)果、床日數(shù)或個(gè)體服務(wù)等進(jìn)行補(bǔ)償。所謂產(chǎn)出”可以被定義為醫(yī)療服務(wù)不同程度的聚集，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最低聚集程度的基于產(chǎn)出的支付方式， 支付單元為每一項(xiàng)獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如檢查、化驗(yàn)、護(hù)理、手術(shù)） 。較高聚集程 度的基于產(chǎn)出的支付方式有按床日付費(fèi)、按診療項(xiàng)目付費(fèi)、按疾病分組付費(fèi)，支付 單元即床日、診療項(xiàng)目、疾病。最高聚集程度的基于支出的支付方式為按人頭付費(fèi) 4。支付方式的政策目標(biāo)支付方式作為政策工具

27、，必須有明確的政策目標(biāo)，否則便無所謂好壞5,而支付方式的政策目標(biāo)表現(xiàn)在支付方式本身的優(yōu)勢帶來的正面效應(yīng)中。總額預(yù)付（總額控制）的政策目標(biāo)是：（1）有力地約束醫(yī)療費(fèi)用支出。由于總 額控制和總額預(yù)付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總量設(shè)了封頂線，因此總額控制或總額預(yù)付對(duì)于 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制成本具有較強(qiáng)的剛性約束力。（2）避免醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)。利用其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用很高的硬性約束作用，采取總額控制或總額預(yù)付能夠達(dá)到控制醫(yī) 保部門基金支出的目的。按病種支付的政策目標(biāo)是：（1）促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化。通過制定科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn) 化的醫(yī)療服務(wù)包，推動(dòng)醫(yī)療行為的規(guī)范化。（2）避免過度醫(yī)療。通過對(duì)病種費(fèi)用設(shè)置定額來提高醫(yī)療服務(wù)提供方成本意

28、識(shí)，提高病種醫(yī)療服務(wù)效率，減少過度醫(yī)療。按人頭支付的政策目標(biāo)是：（1）減少人次均醫(yī)療費(fèi)用。通過對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用定 額支付，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的成本意識(shí)。（2）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)防保健的關(guān)注。（3）提高醫(yī)?；鹬С隹深A(yù)見度。綜上所述，支付方式的政策目標(biāo)可以概括為：（1）引導(dǎo)醫(yī)療行為規(guī)范化；（2）降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長；（3）引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)模式向隼發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療轉(zhuǎn)變5.在眼下醫(yī)療費(fèi)用飛速增長的形勢下，利 用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率以合理控 制醫(yī)療費(fèi)用增長仍然是最迫切的目標(biāo)。國內(nèi)外支付方式的運(yùn)用與演化英國（1）醫(yī)療保障制

29、度英國實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS）,通過稅收籌措醫(yī)療資金，其中 82%來自 政府財(cái)政撥款，12.2%來自國民保險(xiǎn)稅，剩余部分來自社會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)捐款，凡英 國居民都可以享受國家醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療。目前，英國國民健康服務(wù)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部劃 撥衛(wèi)生部，衛(wèi)生部再根據(jù)實(shí)際情況將經(jīng)費(fèi)的80%分配至初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)。英國對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分業(yè)，采取不同的支付方式6.（2）對(duì)醫(yī)院與醫(yī)生采取分別支付英國的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立醫(yī)院和全科醫(yī)生構(gòu)成，全科醫(yī)生承擔(dān)守門人”角色，負(fù)責(zé)公民的初級(jí)保健和轉(zhuǎn)診推薦，因而對(duì)供方的支付方式也分為對(duì)醫(yī)院 的支付和對(duì)醫(yī)生的直接支付。20世紀(jì)90年代以前，英國對(duì)供方費(fèi)用的支付為衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院

30、直接分配資金，對(duì)醫(yī)生的支付實(shí)行按人頭付費(fèi)（以全科醫(yī)生為例，國家 與全科醫(yī)生簽訂合同，合同內(nèi)容由全科醫(yī)生委員會(huì)與國民健康服務(wù)體系聯(lián)盟的雇主 組織談判協(xié)商確定）7.（3）引入談判機(jī)制隨著開銷的日益增長以及公民衛(wèi)生需求的提高，英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度逐漸暴 露出了效率問題，體系臃腫、資源浪費(fèi)。于是政府引入內(nèi)部市場”對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的支付不再直接由區(qū)衛(wèi)生局分配，而是依據(jù)與信托醫(yī)院的談判達(dá)成的服務(wù)協(xié)議購買醫(yī)療 服務(wù)（協(xié)議內(nèi)容包括數(shù)量、質(zhì)量），信托醫(yī)院只要提供了協(xié)議所要求的服務(wù)數(shù)量，就 能獲得一定金額的報(bào)酬。同時(shí)，英國各地醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)適用統(tǒng)一價(jià)格，國家價(jià) 目表根據(jù)市場變化及時(shí)調(diào)整，2010 - 2011年英國各

31、地醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格拉開顯 著差距，最低與最高價(jià)格差高至 32%.(4)明確規(guī)定支付范圍在英國，為了減少誘導(dǎo)需求所致的醫(yī)療費(fèi)用過度上漲，衛(wèi)生部門明確規(guī)定了支 付范圍，患者能夠接受免費(fèi)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)及全科醫(yī)療服務(wù)，非急癥病人接受?？?醫(yī)療服務(wù)必須等待排期，不愿意等待的患者只能去私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用由個(gè)人 或者私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付。英國對(duì)醫(yī)保藥品目錄的制定，與法國異曲同工，采取 黑名單”制度，明確規(guī)定 醫(yī)保不予支付的藥物，包括成本效益低下的藥物、定價(jià)過高的藥物等8.加拿大(1)醫(yī)療保障制度加拿大是實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由政府通過稅收籌集， 居民享受免費(fèi)的住院及門診醫(yī)療服務(wù)，主要支付

32、者是政府。(2)以總額預(yù)付為主體加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取總額預(yù)付方式。每一年，以上一年度醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療支 出和預(yù)期增長率為依據(jù)，與醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)的組織如各種醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)生協(xié)會(huì)將 與國會(huì)預(yù)算委員會(huì)、聯(lián)邦醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助管理中心進(jìn)行密切溝通，以爭取到符 合行業(yè)利益的預(yù)算調(diào)整，最終確定的預(yù)算總額超支不補(bǔ) 9.(3)基于談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍由于加拿大提供醫(yī)療服務(wù)的主體為私人醫(yī)生，因此加拿大國家醫(yī)療保險(xiǎn)所支付 的醫(yī)療服務(wù)的范圍與標(biāo)準(zhǔn)均通過政府與醫(yī)生組織(醫(yī)師協(xié)會(huì))談判協(xié)商確定，省醫(yī) 師協(xié)會(huì)為談判制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍參考，并定期修訂。加拿大政府直接決定醫(yī) 療服務(wù)中使用藥品的范圍，支付藥品范圍在審批

33、前，由藥物處尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)＜?進(jìn)行評(píng)估，藥品價(jià)格則由政府每年與大型藥企談判確定。(4)對(duì)醫(yī)生支付由按項(xiàng)目支付轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^支付針對(duì)醫(yī)生費(fèi)用的支付方式，加拿大采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。由于對(duì)醫(yī)師按照項(xiàng) 目付費(fèi)易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，誘發(fā)過度檢查、用藥和治療，抵消了一部分總額預(yù)付對(duì)醫(yī) 療費(fèi)用剛性控制的作用。加拿大采取控制醫(yī)生服務(wù)量的同時(shí)，把對(duì)醫(yī)生的支付方式 由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)逐步改變?yōu)榘捶?wù)人頭付費(fèi)，且對(duì)醫(yī)生費(fèi)用實(shí)行封頂。如安省，對(duì)于醫(yī)生超出封頂線的費(fèi)用只補(bǔ)償66.7%.同時(shí)通過引入外部檢查，對(duì)醫(yī)生的賬目進(jìn)行定期檢查以達(dá)到檢測目的 10. 德國(1)醫(yī)療保障制度早在1883年，德國疾病社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布，標(biāo)志著德

34、國建立了國家醫(yī)療 保險(xiǎn)制度。除醫(yī)院基本建設(shè)與發(fā)展費(fèi)用由政府預(yù)算基金投資，醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用都由 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。(2)總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)到 DRGs的試點(diǎn)德國醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的支付，早期采取總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)醫(yī)院 支付的總額指標(biāo)由醫(yī)生協(xié)會(huì)以及負(fù)責(zé)管理法定保險(xiǎn)基金的疾病基金會(huì)談判協(xié)商確 定，在總額基礎(chǔ)上，對(duì)衡量門診服務(wù)量的熏數(shù)”的每點(diǎn)的價(jià)格以及住院服務(wù)每住院日費(fèi)用進(jìn)行協(xié)商確定。1993年德國開始探索不同支付方式，于 2004年開始試點(diǎn)DRGs付費(fèi)方式， DRGs分組由澳大利亞改良而來。在實(shí)施過程中，德國按 DRGs付費(fèi)雖然降低了住 院日，但也出現(xiàn)了住院率提高、疾病分組升級(jí)問題，費(fèi)用標(biāo)

35、準(zhǔn)的制定也存在漏洞(某 些疾病出現(xiàn)有無嚴(yán)重并發(fā)癥、有無化療的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)相同或差距小的問題)11.(3)以醫(yī)保藥品參考價(jià)格體系控制藥品價(jià)格對(duì)于醫(yī)保支付藥品的價(jià)格，德國于 1989年率先實(shí)施了藥品參考價(jià)格制度。藥 品參考價(jià)格體系是通過限制對(duì)藥品的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來控制藥品價(jià)格，其特點(diǎn)表現(xiàn)在：根據(jù)藥品生物等效性及治療等價(jià)性對(duì)藥品分組；聯(lián)邦制藥委員會(huì)(委員來自醫(yī) 師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、牙科協(xié)會(huì)以及保險(xiǎn)組織代表)，對(duì)每組藥品根據(jù)藥品市場價(jià)格的 分布情況設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)市場價(jià)格變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，以保證支付 標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)反應(yīng)市場信息；藥品價(jià)格由藥企自由競爭決定；醫(yī)療服務(wù)過程中使用藥品 價(jià)格若高于參考價(jià)格，患者需支

36、付超出部分。據(jù)OECD數(shù)據(jù)，2001 - 2013年間，德國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比值為13% - 15%,藥品費(fèi)用增長得到穩(wěn)定控制12.(4)發(fā)揮行業(yè)組織在醫(yī)保支付中的作用德國大力發(fā)展各種行業(yè)組織如疾病基金協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)來代表各方 利益并加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)的監(jiān)督，來輔助衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。德國政府為避免誘導(dǎo)消費(fèi)引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用過度上漲，將醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與醫(yī)生收 入脫鉤，德國醫(yī)生的服務(wù)報(bào)酬由醫(yī)生協(xié)會(huì)分配。同時(shí)，醫(yī)師協(xié)會(huì)還與醫(yī)療保險(xiǎn)同業(yè) 公會(huì)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格及費(fèi)用進(jìn)行談判 13.上海(1)多種醫(yī)保支付方式的探索2002年，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求膨脹、醫(yī)療費(fèi)用增長迅速問題，上海開始對(duì)醫(yī)?；饘?shí)

37、施總額控制辦法，并逐步向總額預(yù)付過渡。2005年起，上海在松江、長寧區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開啟總額預(yù)付試點(diǎn)并逐步全面開展。2009年啟動(dòng)了二級(jí)以上醫(yī)院總額預(yù)付的試點(diǎn)，并于2011年實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付對(duì)全市公立醫(yī)院的全覆蓋。上海同時(shí)展開對(duì)按病種支付、按床日支付等多種支付方式的探索。2004年，上海在部分二三級(jí)醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)，以診斷明確、治療手段單純、病例數(shù)量較 多的疾病為試點(diǎn)病種，以醫(yī)院歷年實(shí)際費(fèi)用的平均水平為病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī) 院間差距保留標(biāo)準(zhǔn)間的差別14.(2)信息公開的談判協(xié)商上海于2008年開始積極探索醫(yī)保自主協(xié)商的工作體系，以公開求公平，以透 明求共識(shí)。推行 四個(gè)公開”即公開基金年度

38、預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排計(jì)劃，公開全市醫(yī) 院總額預(yù)算指標(biāo)的核定以及實(shí)際的執(zhí)行情況，公開醫(yī)院預(yù)算分配的過程，公開包括 清算原則、方案擬定及清算結(jié)果在內(nèi)的年終清算全過程。開展一二三級(jí)醫(yī)院參與的 三輪談判協(xié)商以確定最終預(yù)算分配指標(biāo) 15.(3)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)上海市對(duì)于總額預(yù)算管理的方法，經(jīng)歷了超額扣減”到預(yù)付制度與 結(jié)余留用結(jié)合的變化。早期的 超額扣減”一定程度上制約了公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，但醫(yī)院積 極性不高，甚至出現(xiàn)指標(biāo)用完推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)的情況。因此，上海開始實(shí) 施預(yù)付制與結(jié)余留用結(jié)合的政策，以預(yù)付和結(jié)余留用激勵(lì)醫(yī)院控制成本，提高效率。預(yù)付制的實(shí)施有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，2010、2011年城

39、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金支出增長率較 2009年下降了 6%.但同時(shí)隨著支付方式改革的推進(jìn)， 定點(diǎn)醫(yī)院 出現(xiàn)了較突出的假出院”、限制醫(yī)療服務(wù)等問題。臺(tái)灣(1)醫(yī)療保障制度臺(tái)灣地區(qū)自1995年開始實(shí)行全民健保醫(yī)療保障制度，保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人、雇主 以及政府三方共同承擔(dān)，保證被保險(xiǎn)人和其家眷獲得及時(shí)且必要的醫(yī)療服務(wù)。(2)論量計(jì)酬到總額預(yù)付全民健保醫(yī)療保障制度實(shí)行初期，96.8%以上的臺(tái)灣居民大幅度改善了醫(yī)療照 護(hù)情況，但由于保健費(fèi)用采取 能量計(jì)酬”的支付方式(按照服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量付費(fèi))，引 致了誘導(dǎo)需求，1998年起開始出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支出超出保險(xiǎn)基金收入現(xiàn)象。1998年起，臺(tái)灣開始逐步實(shí)施總額預(yù)付方式，根據(jù)醫(yī)療

40、服務(wù)成本和服務(wù)量的增長率預(yù)先設(shè) 定每年的總額指標(biāo)16,并于2002年7月全面推行，總額預(yù)付的實(shí)施使臺(tái)灣醫(yī)療 費(fèi)用增長率控制在了 5%以內(nèi)。(3)醫(yī)師費(fèi)制度70年代的臺(tái)灣長庚醫(yī)院曾經(jīng)用以 醫(yī)師費(fèi)”為核心的績效管理改變了 紅包文化 所謂 醫(yī)師費(fèi)”制度，它的核心精神就是 醫(yī)師費(fèi)用由醫(yī)師投入、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)以及技術(shù)程 度決定醫(yī)師費(fèi)制度下，針對(duì)不同的醫(yī)療項(xiàng)目，依據(jù)投入、風(fēng)險(xiǎn)、以及技術(shù)難度設(shè)定 不同的績效標(biāo)準(zhǔn)，基于此標(biāo)準(zhǔn)再依據(jù)醫(yī)生的科室積分、收入積分、年資積分進(jìn)行二 次分配，年資積分的設(shè)置主要考慮醫(yī)師成長所需要付出的時(shí)間以及職級(jí)，科內(nèi)積分 考慮醫(yī)師在科內(nèi)的教學(xué)、行政服務(wù)情況，風(fēng)險(xiǎn)積分等三項(xiàng)積分綜合形成了醫(yī)生的收

41、 入總和17.同時(shí)，該制度將醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行者與開單者的醫(yī)師費(fèi)分開，做到了醫(yī)生的 收入與藥費(fèi)、檢查費(fèi)脫鉤。3.1.3支付方式合理控費(fèi)的阻礙因素支付方式的政策缺陷不同的支付方式在實(shí)施過程中都會(huì)出現(xiàn)與它們的功能優(yōu)勢同時(shí)存在的功能缺 陷，結(jié)果并不一定理想。運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對(duì)支付方式政策缺陷存在的必然性解釋如 下：在微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，假設(shè)生產(chǎn)者與消費(fèi)者對(duì)市場上的產(chǎn)品與服務(wù)的信息的知 曉是完全的，包括產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量，這樣的市場被稱之為完全競爭市場。 但在現(xiàn)實(shí)社會(huì)的各種市場中，都充斥了信息的不對(duì)稱，影響了市場的有效競爭。斯 蒂格利茨發(fā)現(xiàn)醫(yī)療市場與一般市場相比，具有信息高度不對(duì)稱的特點(diǎn)，是典型的非 完全競

42、爭市場。在醫(yī)療服務(wù)的提供過程中，醫(yī)生對(duì)于病患的健康狀態(tài)、治療方案、可能治療結(jié) 果以及醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量，與患者相比都有絕對(duì)的信息優(yōu)勢，患者由于專業(yè)信 息的缺乏，只能將決策權(quán)大部分交給醫(yī)生，這就形成了醫(yī)生與患者之間的委托代理 關(guān)系，醫(yī)生也同時(shí)具備了醫(yī)療服務(wù)提供方與患者的代理人的雙重身份。威廉維克里和詹姆斯 米爾利斯指出，由于代理人和委托人的目標(biāo)函數(shù)不一致，加上存在信息不對(duì)稱，代理人的行為有可能偏離委托人的目標(biāo)函數(shù)，而委托人又難以觀察到這種偏 離，無法進(jìn)行有效監(jiān)管和約束，從而會(huì)出現(xiàn)代理人損害委托人利益的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī) 療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生18.基于以上理論，打包預(yù)付費(fèi)的支付方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了

43、道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)，醫(yī)療 服務(wù)非完全競爭市場的特點(diǎn)以及醫(yī)療服務(wù)供方代理人”的角色使供方具備了選擇規(guī)避對(duì)策的能力，打包預(yù)付費(fèi)的支付方式的政策目標(biāo)并不一定能夠?qū)崿F(xiàn)。總額控制或 總額預(yù)付支付方式下，由于醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)很大程度地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，在維持經(jīng)濟(jì) 運(yùn)營和應(yīng)對(duì)醫(yī)?？己说碾p重壓力下，可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保重病 患者，導(dǎo)致治療不足，產(chǎn)生隱性的質(zhì)量成本，也可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將運(yùn)營壓力向不 受總額預(yù)付限制的病人轉(zhuǎn)移，對(duì)這部分病人誘導(dǎo)需求，提高其醫(yī)療支出；實(shí)施按人 頭支付方式，由于其基于服務(wù)人數(shù)、支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)的特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)提供方可能傾 向于減少每人次醫(yī)療服務(wù)甚至推諉病情較重的病人，從長遠(yuǎn)角度看同樣

44、增加了醫(yī)療 服務(wù)的質(zhì)量成本，不僅損害患者權(quán)益，增加疾病負(fù)擔(dān)，也增加了后期可能的醫(yī)療支出；按單病種付費(fèi)或按疾病分組付費(fèi)，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為增加病例數(shù)量而使 疾病診斷升級(jí)的現(xiàn)象。1976年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者米爾頓 ？弗里德曼用 花錢矩陣”來解釋福利國 家財(cái)政投入低效率問題，認(rèn)為主體對(duì)費(fèi)用控制關(guān)注的程度取決于花誰的錢”對(duì)質(zhì)量的關(guān)注程度取決于 為誰辦事” 19.醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬?支配屬于花別人的錢為別人辦事”在道德與職業(yè)操守的約束下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人 員可能提供具有成本效益的醫(yī)療服務(wù)，但同時(shí)由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)且行為缺乏約束， 在后付費(fèi)方式下，容易出現(xiàn) 物劣價(jià)高”現(xiàn)象；預(yù)付

45、費(fèi)方式下，由于支付標(biāo)準(zhǔn)已預(yù)先 設(shè)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)是 花自己的錢為別人（患者）服務(wù)”因此有控制醫(yī)療 費(fèi)用的動(dòng)力，理想情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員會(huì)采取提高成本效益的方式降低醫(yī)療 費(fèi)用同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但也可能出現(xiàn)為了降低費(fèi)用而引致的道德風(fēng)險(xiǎn)20.支付方式合理控費(fèi)的支持條件與環(huán)境的阻礙任何一種支付方式都有其自身優(yōu)勢與缺陷，上文中支付方式所引起的供方的負(fù) 反應(yīng)，具有在不同環(huán)境、不同條件下存在的共性。但支付方式的政策目標(biāo)是否能夠 實(shí)現(xiàn)，還受多種因素影響，同一種支付方式，在不同的環(huán)境和條件下，會(huì)有不同的 效果。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場習(xí)慣性管制，醫(yī)療服務(wù)市場機(jī)制不成熟，行政定價(jià)、集 中招標(biāo)與第三方支付

46、方式所需的公平談判相悖等均能影響支付方式合理控費(fèi)的預(yù)期 效果，甚至?xí)蟹疵嫘?yīng)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額管理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員酬勞包干，這種政府舉 辦醫(yī)療服務(wù)的模式與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式相適配。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革， 政府逐漸減少了對(duì)醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展越來越依靠市場，但公立 醫(yī)院獨(dú)立法人地位卻始終得不到落實(shí)，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)、人事、價(jià)格多方面的 過度管制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)束手束腳，與預(yù)付費(fèi)制度下的成本控制管理相悖，影響預(yù)付制 合理控費(fèi)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療服務(wù)市場激烈的競爭中，公立醫(yī)院為了生存發(fā)展被迫走上了以藥養(yǎng)醫(yī)、 盲目擴(kuò)張的道路，加之醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格和藥品價(jià)格的不合理，缺乏醫(yī)院

47、和醫(yī)生的 科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)薄弱，沒有發(fā)揮醫(yī)保支 付中控費(fèi)主體的核心作用，影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。一是因藥品加成利潤高導(dǎo)致開大處 方；二是因大型儀器設(shè)備收益率高導(dǎo)致開大檢查，分?jǐn)傖t(yī)院過度擴(kuò)張導(dǎo)致的快速增 加的成本；三是醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生激勵(lì)作用較弱，無法引導(dǎo)醫(yī)生合理的醫(yī)療行為，促 使其主動(dòng)控制成本，提高效率。以上問題均造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用 的過快增長。某三甲醫(yī)院不同支付方式下住院費(fèi)用情況我國最早在20世紀(jì)90年代末期在一些城市探索推行總額預(yù)付，并在費(fèi)用控 制上取得了一些效果。全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)后，隨著醫(yī)保水平的逐漸提高，醫(yī)?；?支出的壓力越來越大，實(shí)行總額

48、控制也顯得更加重要和緊迫，在我國特殊環(huán)境下， 總額控制（有些地區(qū)已推行總額預(yù)付）作為過渡的支付方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長 起統(tǒng)領(lǐng)性作用，是我國現(xiàn)階段具有長期意義的政策。當(dāng)前，從全國來看，基本形成了以總額預(yù)付為主要費(fèi)用控制方式，輔以按病種、按人頭支付等多種支付方式并存 的主流。本研究從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，按照 費(fèi)別”分類，將占醫(yī)院主體的 城鎮(zhèn) 職工醫(yī)?！?、異地醫(yī)保”住院患者費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。因總額預(yù)付作用對(duì)象 為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”因而 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！弊≡夯颊哔M(fèi)用分析說明總額預(yù)付的作用，異地醫(yī)?！弊≡夯颊哂捎谄滟M(fèi)用是由患者在醫(yī)院先行墊付再回歸屬地報(bào)銷，從支付方式上實(shí)質(zhì)屬于按服務(wù)項(xiàng)目的后付費(fèi)

49、支付方式。預(yù)付制下某三甲醫(yī)院的醫(yī)保管理北京市于2011年按照以收定支、收支平衡”的原則，建立了醫(yī)保基金的總量 控制管理制度，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，總量控制范圍為年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的門（急）診和住院醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年總量控制指標(biāo)以上一年度總 量控制指標(biāo)為基數(shù)，根據(jù)當(dāng)年同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長率額度核定，三級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長率不得高于 10%.區(qū)縣人力社保局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月分解的總量控 制指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并按超額比例分級(jí)處理。同時(shí)，總量控制指標(biāo)的管 理納入?yún)^(qū)縣人力社保局的年度考核，控制指標(biāo)的完成情況作為社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)年度考評(píng)的重要指標(biāo)。2013年起，北京市

50、開始全面推行總額預(yù)付制， 根據(jù)年度基金支出預(yù)算，按照 以 收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及外地報(bào)銷費(fèi)用后，確定全 市總額指標(biāo)。年終清算結(jié)合日常管理情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)數(shù)量和管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng) 價(jià)考核，按照結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，進(jìn)行年終清算。超支醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保分擔(dān) 比例為：未超指標(biāo)則按照總額指標(biāo)付， 超指標(biāo)10%以內(nèi)，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)超指標(biāo)部分 的90%,超指標(biāo)10%以上的，醫(yī)?；鸪袚?dān) 80%.總額預(yù)付制度下，醫(yī)院的醫(yī)保管理需要在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶動(dòng)下，各個(gè)職能部門協(xié)同 合作，臨床、醫(yī)技科室共同參與。醫(yī)保辦公室主要負(fù)責(zé)分解總額預(yù)付指標(biāo)、建立醫(yī) 保費(fèi)用的控制檔案，監(jiān)測指標(biāo)完成的實(shí)際情況并建

51、立預(yù)警機(jī)制，牽頭聯(lián)合各部門合 作加強(qiáng)監(jiān)管。具體的控費(fèi)措施主要包括： 一是開展全院醫(yī)保自查，分析問題，找出解決辦法。由相關(guān)科室完成自查報(bào)告，醫(yī)保辦對(duì)自查報(bào)告匯總分析，提出反饋；醫(yī)務(wù)部醫(yī) 療科對(duì)全院醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行摸底，并建立醫(yī)保醫(yī)師庫；醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科協(xié)同醫(yī)保辦等職 能科室對(duì)重點(diǎn)科室加強(qiáng)監(jiān)督，具體到科室分析超標(biāo)原因，提出解決方法。二是加強(qiáng) 拒付費(fèi)用監(jiān)管，超標(biāo)額度落實(shí)到科室績效。住院科室出院結(jié)算的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保 患者發(fā)生的次均費(fèi)用，若超過績效考核醫(yī)保次均費(fèi)用指標(biāo)，超指標(biāo)費(fèi)用全部不列入 科室收入。若低于次均費(fèi)用指標(biāo) 20% （含）以上的，低于次均費(fèi)用指標(biāo)科室加大績 效考核獎(jiǎng)勵(lì)力度。不同支付方式住院人次變化

52、2010 - 2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院人次逐年增長， 2011 - 2014年較前一 年同比增幅分別為 28.98%、44.33%、26.13%、36.10% ,均高于同年總體住院人 次同比增幅，占住院總?cè)舜伪壤仓鹉暝鲩L，說明于 2011年起開始實(shí)施的總量控 制以及2013年開始實(shí)施的總額預(yù)付并沒有導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院人次減少。2012年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院人次增幅較大同時(shí)還與2011年醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，將45萬左右區(qū)屬公費(fèi)醫(yī)療人員統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接相關(guān)21.異地醫(yī)保住院人次占總住院人次比例較大，2012 - 2014同比增幅逐年下降，2012較2011年有較明顯增長，究其原

53、因應(yīng)與2011年下半年重點(diǎn)實(shí)施總量控制有關(guān)，在醫(yī)保費(fèi)用總量控制下，醫(yī)院為維持正常運(yùn)營，很可能青睞異地醫(yī)保患者， 以此抵償總控風(fēng)險(xiǎn)22.不同支付方式住院費(fèi)用占總體住院費(fèi)用比例隨著醫(yī)保覆蓋率與保障水平的提高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院費(fèi)用在總體住院費(fèi) 用中所占比例呈上升趨勢；自 2011年北京市開始將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總量控制作為重 點(diǎn)工作，異地醫(yī)保住院費(fèi)用占醫(yī)院總體住院費(fèi)用比例也明顯上升，且 2011 - 2013 年三年間都維持45% - 50%的水平，這與異地醫(yī)保住院人次占總住院人次的高比 例相一致。不同支付方式次均住院費(fèi)用2010 - 2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用顯著低于異地醫(yī)保患者；從

54、同比增幅來看，扣除北京市醫(yī)療保健消費(fèi)物價(jià)指數(shù)因素影響（以2010年為基數(shù)，2011 - 2014年物價(jià)指數(shù)分別為 105.6%,109.1%,112.7%,114.5%）,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用在 2011、2012年均呈負(fù)增長，尤其在2012年，次均住院費(fèi) 用有顯著下降。不同支付方式住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)2010 - 2014年間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院費(fèi)用按項(xiàng)目排序前三位的是藥費(fèi)、 材料費(fèi)、檢查費(fèi)；次均藥費(fèi)在2011 - 2013年起逐年下降，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)始終較低，手術(shù)費(fèi)與護(hù)理費(fèi)甚至出現(xiàn)連續(xù)下降。對(duì)比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院各項(xiàng)目次均費(fèi)用變化與各項(xiàng)費(fèi)用占比變化，顯示次均藥

55、費(fèi)增長趨勢與藥占比增長趨勢一致，藥占比下降的同時(shí)，次均藥費(fèi)同樣實(shí)現(xiàn)了 下降，但藥占比的下降同時(shí)都伴隨著材料費(fèi)占比的上升；藥品耗材占比在 2010 - 2014年間呈逐漸下降趨勢，但始終比較高，維持在 60%以上。2010-2014年間，異地醫(yī)保住院各項(xiàng)目次均費(fèi)用占前二位的是藥費(fèi)、材料費(fèi)， 護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)始終較低；異地醫(yī)保住院費(fèi)用材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)呈逐年 穩(wěn)定上升，手術(shù)費(fèi)與護(hù)理費(fèi)出現(xiàn)連續(xù)下降。2010-2014年間，異地醫(yī)保住院費(fèi)用各項(xiàng)占比前二位各年均為藥費(fèi)、材料費(fèi)； 藥費(fèi)占比在2011-2013年間呈現(xiàn)下降趨勢，但藥品耗材費(fèi)占比仍然逐年增長；就 手術(shù)費(fèi)占比來看，異地醫(yī)保高于城鎮(zhèn)職工基本

56、醫(yī)?；颊撸@提示了不同費(fèi)別住院患 者病種以及復(fù)雜程度的差別，但手術(shù)費(fèi)占比的顯著下降也提示了在醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模的 同時(shí)，外科發(fā)展較滯后于醫(yī)院總體發(fā)展。不同支付方式平均住院日通常情況下，患者住院天數(shù)會(huì)影響到醫(yī)療費(fèi)用，因此住院天數(shù)與費(fèi)用的支付方 式之間也有密切聯(lián)系。從平均住院日水平來看，異地醫(yī)保高于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保； 從變化趨勢來看，2010-2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與異地醫(yī)保住院患者平均住院 日總體上均逐步下降，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保降幅大于異地醫(yī)保。小結(jié)總額預(yù)付的剛性控費(fèi)效果顯著，異地就醫(yī)是總額預(yù)付控費(fèi)作用的掣肘數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院人次占住院總?cè)舜伪壤鹉晟仙?，城?zhèn)職工 基本醫(yī)保費(fèi)用逐漸成為

57、醫(yī)院收入主體；付費(fèi)方式改革期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長得到了 有效控制，受2011年開始實(shí)施的總量控制影響，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院次均 費(fèi)用在2012年有顯著降低，2013年有所回升的原因在于該院床位規(guī)模的擴(kuò)張。但受2013年開始實(shí)施的總額預(yù)付影響，2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院 費(fèi)又有顯著下降；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保平均住院日逐年下降，次均藥費(fèi)與藥占比顯著 降低，并沒有出現(xiàn)部分地區(qū)藥占比降低，但次均藥費(fèi)卻沒有降低的現(xiàn)象，這與對(duì)費(fèi) 用總額與藥品費(fèi)用的雙控有直接關(guān)系。異地醫(yī)保次均住院費(fèi)用顯著高于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用，原因一部分 在于異地醫(yī)保住院患者疑難雜癥、病重患者比例更高，一部分原因也由于異地

58、醫(yī)保 病人費(fèi)用的按項(xiàng)目后付費(fèi)的結(jié)算方式使醫(yī)院缺乏控費(fèi)動(dòng)機(jī)，甚至可能出現(xiàn)過度醫(yī)療。在自由、無序就醫(yī)的背景下，異地醫(yī)保作為醫(yī)院擴(kuò)寬病源渠道、降低醫(yī)保依賴度的 主要途徑，則成為總額預(yù)付控費(fèi)作用的掣肘。按項(xiàng)目支付方式的控費(fèi)效果較差，且對(duì)醫(yī)生行為選擇依賴大通過橫向比較，可以發(fā)現(xiàn)異地醫(yī)保的次均住院費(fèi)用、平均住院日降幅顯著低于 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，且在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的藥品耗材費(fèi)占比隨總額預(yù)付的實(shí)施逐 年下降的同時(shí)，異地醫(yī)保住院費(fèi)藥品耗材費(fèi)占比仍然逐年上升，說明按項(xiàng)目付費(fèi)與 總額預(yù)付相比，在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效率的劣勢。當(dāng)前藥品耗材費(fèi)占比高居 60%以上，藥品、材料收入仍然是醫(yī)院收入的主要來 源，能夠體現(xiàn)

59、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的治療費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)占比始終較低。北京市 現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格共有 5303項(xiàng)，其中4362項(xiàng)仍然按照1999年北京市物價(jià)局 和衛(wèi)生局共同制定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，在材料價(jià)格隨行就市、水漲船高，藥品價(jià)格虛高的 同時(shí)，掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整僵化，價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，與藥 品、材料收費(fèi)差距越來越大，在很多三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)顯示勞 務(wù)項(xiàng)目和床位費(fèi)偏低，護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)虧損 26.在此背景以及占住院人次主體的異地 醫(yī)保對(duì)醫(yī)生行為約束乏力的情況下，按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用的影響則依賴于醫(yī)生的 行為抉擇，也難以避免按項(xiàng)目付費(fèi)下的過度醫(yī)療等道德風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生不必要的醫(yī) 療費(fèi)用。

60、不同支付方式的控費(fèi)效果受多因素影響，應(yīng)系統(tǒng)尋求醫(yī)保支付方案根據(jù)上文分析，不同支付方式在費(fèi)用控制、提高醫(yī)療效率上存在優(yōu)劣之分，新 的支付方式的控費(fèi)效果得益于定額標(biāo)準(zhǔn)的適時(shí)調(diào)整、有效的醫(yī)保監(jiān)督以及醫(yī)院內(nèi)部 管理的跟進(jìn)等各方面因素。同時(shí)，從本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以看出醫(yī)療費(fèi)用不能體 現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的通病。醫(yī)療服務(wù)的物化勞動(dòng)價(jià)格的上漲和活勞動(dòng)價(jià)格的僵化導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重失衡，活勞動(dòng)價(jià)格持續(xù)過低將損害醫(yī)務(wù)人員積極性，導(dǎo) 致以藥養(yǎng)醫(yī)的持續(xù)，影響醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的合理制定，對(duì)支付方式控制醫(yī)療費(fèi)用增長 起反作用。異地醫(yī)保對(duì)總額預(yù)付控費(fèi)作用的限制提示了患者來源的穩(wěn)定性很大程度上影響 了總額預(yù)付的效率23.異