甲狀腺結(jié)節(jié)診治進(jìn)展

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治進(jìn)展尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 年齡：小兒患病率在0.051.8%，隨年齡增大而增加 性別：男女比可達(dá)到1:2-4 既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年 遞增，10-15年達(dá)高峰 檢查方法：超聲觸診；尸檢：50%（60歲） 飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的因素江蘇地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率馮尚勇,劉超等 The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨

2、床篩查及隨訪.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824 甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì) 甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫高功能性甲狀腺腺瘤甲狀腺腫瘤-良性甲狀腺癌：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或浸潤(rùn)性、淋巴瘤甲狀腺囊腫：?jiǎn)渭冃曰蚧旌闲阅夷[甲狀腺浸潤(rùn)性病變甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié) Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groups武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824 Characteristics of

3、thyroid incidentalomas占全部癌的1% 乳頭狀癌(65%)，高峰20-30歲，女性幾倍于男性濾泡細(xì)胞癌(15%)，高峰30-40歲，女性幾倍于男性未分化癌(5-10%)，多見(jiàn)于老年或老年前期，男女發(fā)病相等髓樣癌(10%)，男女發(fā)病相等淋巴瘤(4%), 癌轉(zhuǎn)移 老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌甲狀腺癌甲狀腺癌的病理特點(diǎn)胞膜浸潤(rùn)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路 確定頸部包塊是否源于甲狀腺 確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì) 了解結(jié)節(jié)是否惡性病變 確定頸部包塊是否源于甲狀腺 觸診B超核素掃描包塊穿刺病理學(xué)檢查 確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài) 甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺激素

4、譜和TSH多數(shù)病人甲狀腺功能正常功能自主性甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎或Graves病伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，病人血清T3、T4及TSH往往異常少部分濾泡細(xì)胞甲狀腺癌患者亦可出現(xiàn)甲亢的血清學(xué)改變?nèi)艚Y(jié)節(jié)廣泛浸蝕甲狀腺，尤其患有甲狀腺癌時(shí)，病人可呈現(xiàn)出甲減的激素譜實(shí)驗(yàn)室檢查臨床癥狀對(duì)于甲狀腺功能的判斷并不敏感TSHFT3, FT4如果異常（10%）核素抗體良性結(jié)節(jié)排除橋本判斷甲亢或甲減程度FNAB 淋巴瘤（占所有甲狀腺癌的5% 但可合并橋本）正常幾乎所有的甲狀腺癌甲功均正常了解結(jié)節(jié)是否惡性病變 病史及癥狀 體征輔助檢查血清學(xué)檢查影像學(xué)檢查病理細(xì)胞學(xué)檢查試驗(yàn)性治療（甲狀腺激素抑制性治療）甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分

5、良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié) 年輕（70歲）男性?xún)和蚯啻浩陬i部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時(shí)觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動(dòng)度差的結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征甲狀腺結(jié)節(jié)與MEN血清學(xué)指標(biāo)-甲狀腺激素譜 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者血清T3、T4和TSH在正常范圍之內(nèi)甲狀腺功能異常者較少為甲狀腺癌血清學(xué)指標(biāo)-甲狀腺特異性抗體 甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽(yáng)性提示Graves病 碘轉(zhuǎn)運(yùn)體抗體陽(yáng)性不支持甲狀腺惡性腫瘤的診斷 其他抗體如甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）和甲狀

6、腺過(guò)氧化酶抗體（TPOAB）等測(cè)定對(duì)鑒別良惡性無(wú)特殊臨床意義血清學(xué)指標(biāo)-甲狀腺球蛋白(TG) 各種原因?qū)е碌募谞钕俳Y(jié)節(jié)均可見(jiàn)TG升高甲狀腺癌者TG水平與其他疾病并無(wú)顯著性差異。檢測(cè)TG對(duì)甲狀腺癌的診斷意義不大觀察TG的動(dòng)態(tài)變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的術(shù)后復(fù)發(fā)血清學(xué)指標(biāo)-降鈣素有助于早期確診甲狀腺髓樣癌不作為常規(guī)檢查指標(biāo)甲狀腺髓樣癌的診療程序甲狀腺髓樣癌或MEN-2家族史calcitonin 升高甲狀腺髓樣癌（僅見(jiàn)于1：250的甲狀腺結(jié)節(jié)）是否存在原發(fā)性甲旁亢和嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)甲狀腺超聲檢查 Cross-Sectional Ultrasonogram Showing a Solid, Hypoe

7、choic Nodule (Dark Gray) in the Right Thyroid Lobe. 篩查及隨診 區(qū)分囊性和實(shí)性病變 限定甲狀腺穿刺的范圍和輔助穿刺定位甲狀腺超聲檢查的意義甲狀腺囊腫（無(wú)血流）分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤(rùn)的實(shí)性性狀不整的腫瘤分化癌（PTC）實(shí)性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見(jiàn)砂礫狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)）濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實(shí)性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)到鈣化灶）濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實(shí)性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)域主要的腫瘤超聲波所見(jiàn)分級(jí)

8、甲狀腺超聲檢查分級(jí)缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)癌變征象Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo.

9、Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis. Papillary carcinoma.

10、US of the thyroid gland shows an irregular, solid, hypoechoic nodule (arrows) containing some coarse calcifications (curved arrow).Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures oth

11、er sonographic features of this nodule.Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcifications are clearly seen. A, Longitudinal sonogram of a 35-year-old woman with a solid papillary thyroi

12、d carcinoma (arrowheads) with mixed echo texture and a partial, hypoechoic halo. B, Color Doppler imaging of the same nodule shown in shows extensive intrinsic flow. 甲狀腺核素檢查不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性?xún)H有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多) 檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描甲狀腺核素檢查高功能性結(jié)節(jié)不管是有無(wú)結(jié)節(jié)外的抑制，幾乎均為良性無(wú)功能的結(jié)節(jié)占90%以上，其中5%的可能性為惡性TSH下降，核

13、素檢查證實(shí)高功能結(jié)節(jié)，無(wú)需再行FNAB可以看到結(jié)節(jié)在胸骨后的部分一般不用于測(cè)量結(jié)節(jié)的大小更傾向于使用I123及I131顯像高功能甲狀腺腺瘤 Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99mlabeled pertechnetate shows suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.頸部/胸部平片不常規(guī)使用可以看到: 氣管移位 肺臟轉(zhuǎn)移 鈣化 (提示乳頭狀癌或者髓樣癌)Tracheal Deviation影像學(xué)檢查-CT及磁共振對(duì)了解結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置

14、及淋巴結(jié)腫大情況較有價(jià)值不能確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，臨床上無(wú)須常規(guī)使用其他影像學(xué)檢查CT和MRI對(duì)于良惡性的判斷亦無(wú)確定意義CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，可以評(píng)價(jià)氣管受壓情況PET可以區(qū)分良惡性，但是價(jià)格昂貴，一般單位無(wú)此設(shè)備，且不能替代活檢甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查 可采用手術(shù)、粗針或細(xì)針穿刺獲取甲狀腺組織，通過(guò)病理細(xì)胞學(xué)檢查確定結(jié)節(jié)性質(zhì)。此法是區(qū)別良惡性病變最有價(jià)值的手段甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 精確性95%特異性92%敏感性83% 假陰性5% 假陽(yáng)性0-3%失敗率5-15%FNAC甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)敏感性65-100% 特異性70-100% 準(zhǔn)確度92-95%對(duì)癌變的診斷價(jià)值

15、美國(guó) 結(jié)節(jié)手術(shù)率 手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%甲狀腺細(xì)針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價(jià)值，重復(fù)穿刺可使診斷價(jià)值提高超聲的引導(dǎo)可以使診斷價(jià)值的樣本數(shù)量大大增加，尤其在混合性結(jié)節(jié)時(shí)診斷準(zhǔn)確性依賴(lài)于對(duì)于可疑病變的處理穿刺顯示濾泡樣增生核素高功能避免手術(shù)對(duì)于混合性的，實(shí)質(zhì)部分必穿除降鈣素的免疫染色外，無(wú)其他免疫組化或分子手段可以區(qū)分良惡性甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué) 能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌未分化癌 橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫A, Position of patient durin

16、g FNA. Note: supine position and pillow under patients shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B,Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operators nonaspirating hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that o

17、f the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is

18、 withdrawn. Photomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNABA : a benign hyperplastic nodule (colloid adenoma).B : an atypical adenomaC : a Hurthle-cell tumor. D : a follicular carcinoma E : a papillary carcinoma. 用生理劑量L-T4(優(yōu)甲樂(lè)100 g/天)可反饋抑制TSH抑制效果：彌漫性多結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)單結(jié)節(jié)某些甲狀腺癌亦可部分抑制T4抑制試驗(yàn)甲狀腺激

19、素試驗(yàn)性治療 以往認(rèn)為，甲狀腺癌對(duì)甲狀腺激素抑制療法無(wú)反應(yīng)，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)可明顯縮小 1315%的甲狀腺癌患者對(duì)抑制性治療呈現(xiàn)一定反應(yīng)性，且大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)甲狀腺激素治療后并不見(jiàn)明顯變化對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪15年，發(fā)現(xiàn)53%的病人結(jié)節(jié)自發(fā)縮小，19%不再觸及，11.4%經(jīng)B超檢查已經(jīng)消失，僅13%的結(jié)節(jié)變大，其中26.3%為甲狀腺癌診斷思路小結(jié)診斷三步驟關(guān)鍵是鑒別良性和惡性惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別需要綜合考慮，要借助病史、臨床表現(xiàn)和一些特殊檢查難題惡性結(jié)節(jié)中只有很少一部分有上述的表現(xiàn)上述表現(xiàn)也見(jiàn)于很多良性的結(jié)節(jié)但是兩個(gè)或者更多的危險(xiǎn)因素高度懷疑活檢有助于手術(shù)方式的選擇經(jīng)驗(yàn)之談臨床高度懷疑惡性的

20、手術(shù)，不管FNAB的結(jié)果TSH下降核素掃描高功能結(jié)節(jié)排出惡性無(wú)診斷價(jià)值的FNAB 重復(fù)50%滿意結(jié)果如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)另外10mm的結(jié)節(jié)FNAB復(fù)發(fā)的囊腫FNAB,手術(shù),乙醇注射不推薦甲狀腺激素抑制治療甲狀腺結(jié)節(jié)的治療大多數(shù)結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸并不清楚大多數(shù)良性無(wú)功能性的結(jié)節(jié)都在生長(zhǎng)，尤其是實(shí)質(zhì)性的生長(zhǎng)的可能性與結(jié)節(jié)的大小正相關(guān)，與TSH的水平負(fù)相關(guān)Four-year follow-up of thyroid incidentalomas武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824 基本治療措施隨訪觀察外科手術(shù)酒精介入療法放射性碘治療激光凝

21、固治療高頻超聲治療甲狀腺激素抑制療法甲狀腺激素抑制甲狀腺激素抑制最近的薈萃分析表明將TSH抑制到以下，結(jié)節(jié)與對(duì)照組相比無(wú)明顯縮小，雖然50%的病人結(jié)節(jié)變小抑制TSH抑制到以下可以明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但是房顫等心臟病變風(fēng)險(xiǎn)增加治療停止后可出現(xiàn)再長(zhǎng)抑制與甲狀腺囊腫抽吸后的復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)手術(shù)主要指證：臨床或者組織病理懷疑或證實(shí)惡性；或者因結(jié)節(jié)引發(fā)癥狀術(shù)前組織病理提示良性，可行一側(cè)切除甲狀腺激素替代僅用于術(shù)后甲減專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的手術(shù)者術(shù)后甲旁減及喉返神經(jīng)損傷的可能性均為1%核素治療不管有無(wú)生化甲亢，核素均可用于功能性的結(jié)節(jié)妊娠及哺乳婦女禁用一次使用I131以100Gy，75%達(dá)到核素掃描及TSH正常，40%甲狀腺大

22、小縮小最主要的副作用為甲減，五年內(nèi)為10%，并隨著時(shí)間推移增加；與劑量無(wú)關(guān)，而與TPoAb及結(jié)節(jié)外組織的攝碘有關(guān)大多數(shù)結(jié)節(jié)病不消失而是觸診變硬每年復(fù)查甲功有無(wú)甲減發(fā)生核素治療結(jié)節(jié)一般不再長(zhǎng)大，如果長(zhǎng)大應(yīng)行FNAB經(jīng)皮乙醇注射對(duì)于各種良性結(jié)節(jié)均有效機(jī)制與凝固壞死和小血管栓塞有關(guān)之前必備良性細(xì)胞學(xué)證據(jù)、技能和經(jīng)驗(yàn)副作用主要有局部疼痛及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮乙醇注射平均四次注射可使2/3的高功能結(jié)節(jié)及3/4的良性有功能結(jié)節(jié)不伴甲亢的患者恢復(fù)TSH及核素檢查正常對(duì)于良性無(wú)功能結(jié)節(jié)一次注射可使結(jié)節(jié)體積下降50%，再次注射效果有限對(duì)于囊性結(jié)節(jié)同樣十分有效光凝治療Graph shows thyroid n

23、odule volume before and at 1, 3, and 6 months after treatment. Data are given as means and standard errors of the means. There was a significant reduction in thyroid nodule volume from 0 to 6 months (P .001). Graph shows the pressure symptom and cosmetic complaint ratingsdetermined with the visual a

24、nalogue scalebefore and at 6 months after ILP. Data are given as medians and SDs. A significant reduction in pressure symptoms is evident (P .0002). Longitudinal US scans of the neck of a 47-year-old treated female patient show a solid nodule in the left thyroid lobe (a) before, (b) during, and (c) at 1 month after ILP. Cursors indicate the outer margins of the nodule. In b, which was obtained 60 seconds after ILP had been initiated, a cylindrical echogenic area is seen centrally (arrows). In c, a hyperechogenic area representing scar tissue is seen in the center of the nodule (