抗菌藥物基礎知識昆明

1、抗菌藥物基礎知識昆明抗菌藥物的常用術語：抗生素、抗菌藥物、抗菌譜2022/7/252你知道它們的確切定義嗎？抗菌素抗生素抗菌藥物抗細菌藥物抗真菌藥物抗微生物藥物抗感染藥物2022/7/253抗菌譜（Antibacterial Spectrum）每種抗菌藥物都有一定的抗菌范圍，稱為抗菌譜。某些抗菌藥物只作用于單一菌種或局限于某一種屬細菌，其抗菌譜窄，如異煙肼只對結(jié)核分枝桿菌有效。另一些藥物抗菌范圍廣泛，稱之為廣譜抗菌藥，如四環(huán)素和氯霉素，它們不僅對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有抗菌作用，且對衣原體、肺炎支原體、立克次體及某些原蟲等也有抑制作用。習慣或約定：大環(huán)內(nèi)酯類？氨芐西林？。2022/7/254抗

2、菌活性（Antibacterial Activity)是指藥物抑制或殺滅微生物的能力。一般可用體外與體內(nèi)（化學實驗治療）兩種方法來測定。體外抗菌實驗對臨床用藥具有重要意義。能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細菌生長的最低濃度稱之為最低抑菌濃度（MIC）；能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細菌的最低濃度稱之為最低殺菌濃度（MBC）抑菌藥（Bacteriostatic）：指僅有抑制微生物生長繁殖的作用而無殺滅作用的藥物，如四環(huán)素等。殺菌藥（Germicide）：這類藥不僅能抑制微生物生長繁殖，而且能殺滅之，如青霉素類、氨基糖苷類等。2022/7/255哪些描述是錯誤的？我國的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示頭孢唑啉對金葡菌的耐藥率約為60；一些IC

3、U中，泰能對鮑曼不動桿菌的敏感率僅為40；金葡菌對萬古霉素的MIC，近年來有漂移現(xiàn)象；體外研究顯示，環(huán)丙沙星對大腸桿菌的抑菌率僅302022/7/256腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素慶大霉素萬古霉素慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20，屎腸80-90%萬古R0%5%試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）腸桿菌科細菌耐藥特征及趨勢腸桿菌科細菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 頭孢類：

4、三代頭孢4070氨基糖苷類：阿米卡星1020， 慶大霉素4070喹喏酮類：7080碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復方磺胺：5070抗生素后效應（Postantibiotic Effect，PAE）是指細菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應。它可被看作為病原體接觸抗生素后復蘇所需要的時間。2022/7/259臨床常用抗菌藥物的抗菌譜與主要特性2022/7/2510細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響 徐英春院內(nèi)感控與抗菌藥物臨床應用管理 胡必杰抗菌藥物臨床應用原則及評價 俞云松多重耐藥菌感染的控制策略 邱海波B 內(nèi)酰胺類

5、抗菌藥物的評價和遴選 王明貴大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、多粘菌素類、林可酰胺類抗菌藥物的評價和遴選 陳佰義糖肽類、噁唑烷酮類、磷霉素類抗菌藥物的評價和遴選 鄭 波氟喹諾酮類抗菌藥物的評價和遴選 肖永紅碳青霉烯類抗菌藥物的評價和遴選 馬小軍抗真菌藥物特性及其應用 李若瑜其他：利福霉素、甘氨酰類、氯霉素、磺胺、硝咪唑、呋喃11青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶菌腸球菌大腸流感沙志賀奇綠膿沙雷青霉素G+耐酶青+氨青+哌拉+12其它青霉素的適應癥苯唑西林：耐青霉素酶金葡菌氨芐西林和阿莫西林：對流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌菌有活性。AECB替卡西林和哌拉西林：對假單胞菌有活性。HAP或支氣管擴張?zhí)婵ㄎ髁郑菏塞溠空?/p>

6、食單胞菌13第一代頭孢菌素GG耐酶血濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩中中中單低體內(nèi)代謝頭孢噻啶不耐高低明顯入CSF頭孢氨芐耐低低低頭孢唑啉耐高高單低頭孢拉定耐高低低無鈉14第一代頭孢菌素肺炎鏈球菌：比青霉素差流感嗜血桿菌：比阿莫西林差肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：比阿莫西林相當或差。呼吸道治療無優(yōu)勢。15第二代頭孢菌素頭孢呋辛對肺炎鏈球菌活性較好。流感嗜血桿菌活性比氨芐西林好，對產(chǎn)酶菌穩(wěn)定。對腸桿菌科細菌有活性適合CAP、AECB治療。16第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮+不耐肝膽出血傾向頭孢曲松+耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶+耐腎免疫缺陷者感染17第三代頭孢

7、菌素頭孢噻肟和頭孢曲松：PRSP有好的作用CAP、早發(fā)性HAP、AECB。頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦假單胞菌、不動桿菌HAP、支氣管擴張癥、重癥CAP18第四代頭孢菌素對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強864倍。對鏈球菌高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強碳青霉烯類厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、腸桿菌科抗非發(fā)酵G桿菌抗脆弱類桿菌T ，h對去氫肽酶中樞毒性 1不穩(wěn)定1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.

8、5%其它內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抑制劑頭霉素氧頭孢烯類單環(huán)類內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑氨芐西林舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林克拉維酸安美汀替卡西林克拉維酸特美汀頭孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦特治新頭霉素二代頭孢特點抗厭氧菌頭孢西丁頭孢美唑頭孢替坦頭孢西丁與頭孢美唑的比較磷霉素與-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均為作用于細菌細胞壁的廣譜抗菌藥。但前者的抗菌活性不如后者，只適用于輕、中度感染；若用于治療較重感染，必須與氨基糖苷類合用（有協(xié)同作用）關于磷霉素26氨基糖甙類不 耐 酶耐 酶慶大霉素奈替米星 Netilmicin妥布霉素(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那霉

9、素(限用) 依替米星鏈霉素(結(jié)核)小諾霉素核糖霉素氨基糖甙類的毒性前庭毒性 鏈 慶妥、卡、阿米、新奈替耳蝸毒性 新 阿米、卡 妥、慶、鏈奈替 腎臟毒性 新慶妥 阿米 奈替鏈神經(jīng)肌肉阻滯 新鏈卡、阿米慶、妥氨基糖苷類抗生素在呼吸系統(tǒng)治療的地位不適合肺部感染的治療：下呼吸道支氣管分泌物低PH的環(huán)境影響氨基糖苷類的抗菌活性，不單獨用于綠膿桿菌的治療?；撔缘牟≡睿旱蚉H影響活性。對肺炎鏈球菌作用差對不典型病原體無效主要用于醫(yī)院內(nèi)肺炎聯(lián)合治療29Fluoroquinolones 合成的抗菌藥物所有制劑均為耐啶酸的衍生物“氟化”喹諾酮類(FQs)具有主要的治療優(yōu)勢: 抗菌譜廣良好PK指標 生物利用度高、

10、組織穿透性好、半衰期長安全性提高不力方面:耐藥,花費Fluoroquinolones作用機制作用機制獨特抑制細菌的拓撲異構(gòu)酶（DNA合成必需）DNA解旋酶 removes excess positive supercoiling in the DNA helix革蘭陰性菌的主要靶位Topoisomerase IV essential for separation of interlinked daughter DNA molecules很多革蘭陽性菌的主要靶位FQs 濃度依賴性殺菌活性Fluoroquinolones耐藥機制作用靶位改變編碼DNA螺旋酶或拓撲異構(gòu)酶IV的基因畸變最重要和最常見

11、細胞壁通透性改變孔道蛋白表達降低外流泵表達 transfers FQs out of cellFQs之間交叉耐藥The Available FQsOlder FQs諾氟沙星(Noroxin) - PO環(huán)丙沙星(Cipro) PO, IVNewer FQs左旋氧氟沙星(Levaquin) PO, IV加替沙星(Tequin) PO, IV莫西沙星(Avelox) PO, IVFQs Spectrum of ActivityGram-positive：老一代活性低;新一代活性增強 MSSA肺炎鏈球菌（including PRSP)草綠色鏈球菌和鏈球菌組活性有限腸球菌屬活性有限 FQs Spectr

12、um of ActivityGram-Negative (cipro=levogatimoxi)腸桿菌科 including E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Salmonella, Shigella, Serratia marcescens, etc.流感嗜血桿菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌屬銅綠假單胞菌出現(xiàn)明顯耐藥;環(huán)丙沙星和氧氟沙星活性最強FQs Spectrum of ActivityAnaerobes 只有trovafloxacin具有抗脆弱類桿菌屬活性Atypical Bacteria all FQs have exc

13、ellent activity against atypical bacteria including:Legionella pneumophila Chlamydia sp.Mycoplasma sp.Ureaplasma urealyticumOther Bacteria 結(jié)核桿菌, 炭疽桿菌FluoroquinolonesPharmacology濃度依賴性殺菌活性AUC/MIC (AUIC)吸收多數(shù)FQs口服生物利用毒高 Cmax 12小時;進食延緩達峰時間分布組織分布廣泛前列腺;肝臟;肺臟；皮膚/軟組織和骨骼;泌尿道 很少進入CSF 排泄腎臟和肝臟;不被透析排除Fluoroquinol

14、onesDrug Interactions二價和三價陽離子 ALL FQs鋅,鐵,鈣,鋁,鎂制酸劑, 腸道喂養(yǎng),Sucralfate, ddI, 影響口服FQs吸收 導致治療失敗間隔24小時;先給 FQ茶堿類和環(huán)孢霉素- cipro抑制其代謝 水平, 毒性華發(fā)令 all FQs氟喹諾酮類的藥效學參數(shù)肺炎鏈球菌的AUC/MIC39氟喹諾酮類的藥效學參數(shù)對綠膿桿菌 AUC/MIC40利奈唑胺 Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑。主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用。作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性?？诜?。主要用于耐萬古霉素的葡萄球菌，腸球菌

15、感染?？斩?達福普汀Quinupristin-Dalfoprisfin鏈陽性菌素復合劑，與核糖體50S亞基結(jié)合，阻斷蛋白合成，與其他抗菌藥無交叉耐藥，合用無拮抗。主要作用于各種葡萄球菌、鏈球菌、屎腸球菌、難辨梭菌等包括MRSA、MRCNS、VRE。不能透入CSF。適用于VRE（屎腸球菌）感染、G+院內(nèi)感染。3種咪唑類藥物的比較甲硝唑替硝唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲抗需氧菌口服吸收口服峰濃度（mg/L）半衰期（h）不良反應好40/2g5-10較多好40-51/2g9-11較少、輕好30/1.5g12-14較少、輕重視抗菌藥物的PK/PD，設計合理的給藥方案2022/7/25442022/7/254

16、5藥動學參數(shù)半減期藥物從體內(nèi)清除給藥一半的時間2個半減期分布排泄大約3個半減期清除90%的藥物。是決定給藥間期的重要參數(shù)46Nice buiatric 2006-47劑量滴定 vs. PK/PD : 變量解釋EffectEffectDoseDOSE(external dose)EXPOSURE(internal dose)effectAUCAUC/MIC, Exposure scaled by MIC470AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCmax

17、 = Maximum plasma concentration藥動學參數(shù)48時間（h）（g/mL）CmaxTime above MICCmax / MICAUC / MIC抗生素血藥濃度PK/PD參數(shù)MICAUCCmax與MIC的比值血藥峰濃度AUC與MIC的比值有效濃度維持時間藥時曲線下面積49殺菌曲線和抗菌藥物濃度妥布霉素Log10 CFU/mLTime (hours)98765432024602468Control x MIC1 x MIC4 x MIC16 x MIC64 x MIC替卡西林50頭孢噻肟治療肺炎克雷伯菌肺炎模型的PK/PD310301003001000300024 h

18、AUC/MIC ratio5678910020406080100Time above MIC (%)5678910R = 94%Peak MIC ratio01110100100010000Log10 CFU per lung at 24 hCraig CID, 1998567891051時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物PK/PD參數(shù)根據(jù)抗菌藥物PK/PD的特點抗菌藥物大致分為兩大類Cmax / MIC AUC/MIC與有效性相關藥效學參數(shù)%TMIC氨基糖苷類 氟喹諾酮類藥阿奇霉素 酮內(nèi)脂類 藥物碳青霉烯類頭孢菌素類 青霉素類依賴于濃度殺菌性依賴于時間作用量達到最大治療目標獲得最適宜的作用

19、時間52特殊人群抗菌藥物使用與抗菌藥物的常見不良事件2022/7/25531、老年感染患者抗菌藥物應用原則避免采用腎毒性藥物氨基糖苷類，萬古, 必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應用2、抗菌藥物在新生兒患者中的應用藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應盡量避免應用，必須采用時應進行血藥濃度監(jiān)測不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥 需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個月內(nèi))3、妊娠期患者用藥 FDA妊娠期用藥分類 A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險

20、性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPC內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C1、肝功能減退時抗菌藥物的應用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生。 處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外

21、酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導致毒性反應。 處理：避免應用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等不同病理情況抗菌藥物的應用(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增 高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) (4)主要經(jīng)腎排泄 處理：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏1、肝功能減退時抗菌藥物的應用2、腎功能減退時劑

22、量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度腎功能損害的程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)9012050-8010-50442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.421.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.471.4輕度損害：正常劑量的1/22/3中度損害：正常劑量的1/21/5重度損害：正常劑量的1/51/10腎功能減退時抗菌藥物的選用1. 用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青

23、霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權衡利弊決定用藥，并減量應用。劑量須適當調(diào)整者 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3. 劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4. 不宜應用四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率(140年齡)標準體重(kg) - =內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72內(nèi)生肌酐清除率(男內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐

24、清除率調(diào)整查表抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范圍可能中毒濃度峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡那、異帕米星15-251-4305鏈霉素20540兩性霉素B2氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞嘧啶80* 不能測定血藥濃度時早產(chǎn)兒、新生兒避免使用18歲以下原則上不用氟喹諾酮8歲以下不用四環(huán)素類腎功能損害：氨基糖苷類、糖肽類神經(jīng)系統(tǒng)損害：氟喹諾酮類、碳青霉烯類過敏反應：頭孢菌素的交叉過敏抗菌藥物的不良反應66FluoroquinolonesAdverse Effects胃腸道5 % 惡心,嘔吐,腹瀉,消化不良CNS頭痛

25、,激動,失眠,頭暈,罕見：幻覺抽搐(老年人)肝臟毒性LFT升高(導致Trovafloxacin從市場招回) 光毒性(目前FQs少見)老一代FQs較多心臟QTc間期延長不等 導致grepafloxacin, sparfloxacin招回FluoroquinolonesAdverse Effects關節(jié)損害關節(jié)病包括關節(jié)軟骨損害,關節(jié)痛,關節(jié)腫脹幼狗觀察到的毒性試驗導致禁用于兒童、孕婦和哺乳婦女危險性和益處對比選擇其它：跟健斷裂, dysglycemias,過敏 血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低，脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低的藥物易通過血腦屏障進入腦；炎癥時血腦屏障通透性可增加。體內(nèi)特

26、殊生理屏障 抗菌藥物在腦脊液中分布 氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林乙胺丁醇頭孢他啶甲硝唑頭孢呋新美洛西林環(huán)丙沙星拉氧頭孢磷霉素阿昔洛韋亞胺培能阿糖腺苷腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（30%監(jiān)控指標合理嗎？有歧義嗎？如何計算？能提高質(zhì)量嗎？2022/7/2595什么是微生物檢驗標本？培養(yǎng)：細菌，真菌，結(jié)核，病毒涂片：Gram染色，抗酸，直接鏡檢.微生物核酸檢測：PCR.抗原檢測：血隱球菌抗原，尿軍團菌抗原抗體檢測：呼吸道病毒IgM檢測其他：G試驗，GM試驗，鱟試驗，T-Spot皮膚試驗：PPD2022/7/2596微生物檢驗樣本送檢率：例 vs