風(fēng)濕病相關(guān)的疼痛管理和臨床應(yīng)用體會

1、風(fēng)濕病相關(guān)的疼痛管理和臨床應(yīng)用體會主要內(nèi)容風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病相關(guān)疼痛治療 風(fēng)濕：關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。 風(fēng)濕?。阂淮箢惒∫蚋鞑幌嗤餐c(diǎn)為累及關(guān)節(jié) 及周圍軟組織, 部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和/或內(nèi) 臟損害的一組疾病。 風(fēng)濕病學(xué)：是研究風(fēng)濕病的一個醫(yī)學(xué)分支, 是按系 統(tǒng)、器官分類的一個新興內(nèi)科專業(yè); 是以免疫學(xué)為 基礎(chǔ)的臨床學(xué)科。 關(guān)節(jié)炎：由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān) 節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,其主要特征 為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。風(fēng)濕病與疼痛風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)與感染關(guān)聯(lián) (直接、間接)與遺傳關(guān)聯(lián) 危害 (D)異質(zhì)性疾病 (診斷治療不能各有不同)侵犯

2、多器官、多系統(tǒng)(多學(xué)科配合) Discomfort-pain Disability-painDollar lostDeathDrug reaction患者的就診心理 緩解癥狀是引起患者就醫(yī)的主要原因%患者的就診原因主要有癥狀或主訴、已知的疾病、對預(yù)防性或診斷性服務(wù)的要求、對治療的要求（如開藥）、了解檢查結(jié)果或行政原因等在患者就醫(yī)的前10位原因中（n = 2189），癥狀引起的原因是主要的，占84.1%中華全科醫(yī)師雜志 2004;3(5):308風(fēng)濕病引發(fā)疼痛常見原因炎癥創(chuàng)傷感染組織增生組織缺血組織損傷神經(jīng)損傷功能失調(diào)。Felson et al, Arthritis & Rheumatism,

3、1998 Arthritis of rheumatismBack or spine problemHeart HypertensionStiffness or deformityDiabetesLung or respiratory BlindnessDeafnessStroke05101520Percentage of all disability 風(fēng)濕病相關(guān)疼痛占功能受限總患者數(shù)1/4現(xiàn)有超過40%已有和30%在研抗風(fēng)濕藥物為緩解疼痛藥物風(fēng)濕科醫(yī)生的貢獻(xiàn)風(fēng)濕病癥狀治療風(fēng)濕病針對性治療“女性RA患者仍廣受疼痛困擾”美國27459例有RA病史的女性患者發(fā)出問卷。有1958例患者完成調(diào)查，平均年

4、齡46歲，75%患RA超過1年，中度和重度RA分別占57%和12%。結(jié)果顯示，63%的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛藥物，87%曾向醫(yī)生反映疼痛問題。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛藥物，2/3希望通過其他途徑緩解疼痛?！芭訰A患者仍廣受疼痛困擾”運(yùn)動能力方面：近半數(shù)患者稱疼痛妨礙其堅(jiān)持鍛煉，45%和32%的患者稱打理庭院和戶外活動時(shí)受疼痛困擾；工作能力方面：約2/3患者稱自己在工作中不自信，17%不能勝任全日制工作，23%已停止工作；日?；顒臃矫妫悍謩e有40%、28%和24%的患者報(bào)告，疼痛妨礙其做家務(wù)、購物和睡眠。疼痛還影響患者的情緒：75%的患者擔(dān)心生活不能自理，6

5、8%向親友隱瞞疼痛，56%稱RA使其感到痛苦?！芭訰A患者仍廣受疼痛困擾”有57%認(rèn)為“無痛”就算“good day”，同時(shí)有58%選擇“不疲乏”作為好日子的定義。疼痛仍是對女性RA患者影響最大的問題之一，也提示臨床醫(yī)生在控制RA疼痛方面做得還很不夠。鎮(zhèn)痛治療、恢復(fù)工作能力，處理RA相關(guān)社會問題，是治療RA必須考量的重要問題。系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)疼痛關(guān)節(jié)痛肌痛關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性 “Jaccouds” 關(guān)節(jié)炎 侵蝕性 “Rhupus”肌炎骨壞死或非血管性骨壞死 (髖, 膝, 肩, 踝關(guān)節(jié)等)纖維肌痛骨質(zhì)疏松并骨折(脊柱,髖,肩,腕等)非狼瘡性(tendonitis, bursitis, gout,

6、 osteoarthritis) 關(guān)節(jié)痛與肌痛90%SLE 經(jīng)歷關(guān)節(jié)痛與肌痛關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛伴壓痛，無紅、腫、熱等炎性表現(xiàn)肌痛肌肉酸痛無肌無力及肌酶升高中等活動解熱鎮(zhèn)痛病因治療 必要時(shí)激素，30 mg/d)非血管性常出現(xiàn)于髖, 膝, 肩和踝等關(guān)節(jié)常為雙側(cè)為缺血致骨損傷治療: 止痛, 休息, 晚期全髖置換預(yù)防: 始終最小有效劑量最小間隔治療狼瘡活動， 使用他汀類降脂藥骨質(zhì)疏松癥占65歲以上女性之33%，或80歲以上女性之60%疼痛及容易骨折 運(yùn)動不足，鈣質(zhì)不足，VD不足, 身材矮瘦, 女性激素不足，遺傳基因，糖皮質(zhì)激素使用，咖啡等骨質(zhì)疏松與疼痛 骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥-骨折能夠?qū)е录毙蕴弁?。骨質(zhì)疏松的

7、慢性疼痛一般與骨變形、關(guān)節(jié)錯位和肌腱的壓力有關(guān)。骨質(zhì)疏松能夠?qū)е绿弁吹陌l(fā)生的機(jī)制在于椎板蛻變和受損，而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致傷害性疼痛傳導(dǎo)。這也就是許多臨床醫(yī)生用治療骨質(zhì)疏松的藥物來緩解疼痛的機(jī)理。 骨質(zhì)疏松疼痛特點(diǎn)無固定的疼痛部位，休息后減輕。以腰背痛多見。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇。日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動、咳嗽、大便用力時(shí)加重。無關(guān)節(jié)紅腫、積液，四肢關(guān)節(jié)主動和被動活動均正常。與負(fù)重活動量及氣候、溫度變化亦相關(guān)。骨質(zhì)疏松骨痛的主要原因在骨轉(zhuǎn)換過程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，骨膜下皮質(zhì)骨破壞，破骨細(xì)胞溶骨所致，以夜間痛為主

8、要表現(xiàn)；機(jī)械應(yīng)力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現(xiàn)；骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質(zhì)疏松病人活動時(shí)，腰背部肌肉長期處于緊張狀態(tài)，造成腰背板肌肉疲勞、痙攣而疼痛；嚴(yán)重的低骨量衰竭，長期臥床、制動所致；脆性骨折所致，通常出現(xiàn)在輕微外傷后。男性痛閾較高，更不愿意表達(dá)疼痛，以及對自身的關(guān)心程度比女性低，導(dǎo)致因疼痛而就診的比例較低。男性患骨質(zhì)疏松的比例較女性低。骨質(zhì)疏松引起疼痛的鑒別要點(diǎn)癌性疼痛心因性疼痛其他風(fēng)濕免疫類疾病脊柱源性疼痛血管源性疼痛神經(jīng)病理性疼痛牽涉性疼痛緩解疼痛抗骨質(zhì)疏松藥物選擇椎板蛻變和受損也是骨質(zhì)疏松的病理改變，都是基于骨轉(zhuǎn)換異常而產(chǎn)生。骨轉(zhuǎn)換要素：骨吸收、骨形成、骨礦化。由

9、此骨質(zhì)疏松藥物也分為這三類。疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，治療骨質(zhì)疏松的藥物可以緩解疼痛。哪一類效果最快呢？骨礦化類及降鈣素。NSAIDs與骨質(zhì)疏松：阻止或減弱局限性骨化性肌炎形成與發(fā)展。抑制間充質(zhì)干細(xì)胞的遷移與增殖，阻斷向成骨細(xì)胞分化，防止局限性骨化性肌炎形成。對骨折或骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折延遲愈合。2008 EULAR 歐洲國家FMS發(fā)病率 普通人群中約的人報(bào)告患有不能明確特殊結(jié)構(gòu)性或炎癥性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛。這種廣泛范圍的特發(fā)性疼痛最符合FMS的分類標(biāo)準(zhǔn)。 美國FMS的患病率為。FMS是風(fēng)濕病醫(yī)師接診的第種最常見疾病（僅次于骨關(guān)節(jié)炎）。但美國當(dāng)前風(fēng)濕病醫(yī)師接診的病人數(shù)不到纖維肌痛病人的。纖維肌痛

10、是臨床常見疾病纖維肌痛的流行病學(xué)常見病按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%-7% 人群患有FMS80%-90% 為女性，女：男10：1任何年齡，高峰年齡 40-60歲可與多種疾病共存(RA, OA, 甲狀腺功能低下等)纖維肌痛常與多種疾病并存7%15%22%合并纖維肌痛綜合征的患者比例（%）田新平，唐福林；應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713纖維肌痛的臨床特點(diǎn)9對特殊壓痛點(diǎn)疼痛和睡眠障礙疼痛和睡眠障礙密切相關(guān)；疼痛可以影響睡眠，并進(jìn)一步加重疼痛，對疾病自然病程有不良影響。睡眠障礙可改變病人對傷害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛閾降低的作用因素。流行病學(xué)研究顯示，

11、RA與睡眠之間存在強(qiáng)烈相關(guān)性。RA病人中睡眠障礙的發(fā)生率是54%-70%。74%女性和46%男性AS患者有睡眠障礙，造成睡眠障礙的主要原因是疼痛。睡眠障礙和疼痛、晨僵及BASDAI評分之間存在相關(guān)性。Onen SH, et al. Clin J Pain，2005;21:422-431.劉斌，等. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004;8:747-749. 主要內(nèi)容風(fēng)濕病相關(guān)疼痛特征風(fēng)濕病相關(guān)疼痛治療風(fēng)濕病疼痛治療面臨的問題?NSAID或激素(即使加大劑量)不能有效緩解疼痛；NSAID胃腸道的風(fēng)險(xiǎn)，如活動性潰瘍，消化道出血，腎功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌癥；NSAID不能耐受或加大劑量帶來的潛在風(fēng)

12、險(xiǎn)，如心血管安全性；疼痛的同時(shí)伴隨著明顯的情緒或睡眠障礙等；緩解疼痛是治療纖維肌痛的核心田新平，唐福林；應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究；中華醫(yī)學(xué)雜志；2004；84（9）：712-713睡眠障礙乏力疼痛鎮(zhèn)痛藥對睡眠的影響鎮(zhèn)痛藥物對睡眠質(zhì)量有影響:NSAIDs通過抑制前列腺素D2合成、抑制黑色素水平和改變體溫而直接或間接影響睡眠。曲馬多能通過抑制去甲腎上腺素以及5羥色胺的重?cái)z取，改善睡眠障礙。Murphy PJ, et al. Physiol Behav. 1994;55(6):1063-1066. 證據(jù)治療藥物非藥物治療強(qiáng)有力證據(jù)阿米替林， 環(huán)苯扎林認(rèn)知行為治療，患者教育中等證據(jù)曲馬多，200

13、-300mg/d，5-羥色胺再攝取抑制劑，雙重重?cái)z取抑制劑：針灸浴療生物反饋催眠治療耐力訓(xùn)練沒有證據(jù)糖皮質(zhì)激素褪黑素NSAIDs阿片類鎮(zhèn)痛藥物甲狀腺素柔性訓(xùn)練壓痛點(diǎn)注射中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多(奇曼丁)取得最大成功!2004年美國疼痛學(xué)會纖維肌痛綜合征治療指南美國疼痛學(xué)會，JAMA,2004,292:23882008年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR指南A級推薦曲馬多(奇曼丁)不建議使用NSAIDs強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素奇曼丁12小時(shí)持續(xù)鎮(zhèn)痛，有效緩解疼痛患者比例（%）疼痛緩解程度評分1。Carville SF ,Arendt-Nielsen S, Bliddal H,et al.EULAR evidenc

14、e-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.Ann Rheum Dis.2008 Apr;67(4):536-412.Russell J,Kamin M,Bennett RM,et al.Efficacy of tramadol in treatment of pain in fibromyalgia.J Clin Rheumatol. 2000;6:250-257于紅等，曲馬多緩釋片治療慢性疼痛的療效觀察中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，第八版。奇曼丁12小時(shí)持續(xù)鎮(zhèn)痛，顯著改善睡眠質(zhì)量曲馬多在有效鎮(zhèn)痛（纖維肌痛）的同時(shí)

15、亦顯著改善患者的心理癥狀本研究患者軀體功能和心理狀態(tài)均得到改善，其中疼痛嚴(yán)重度治療組顯著降低（P），而反映心理狀態(tài)的干擾等指標(biāo)亦顯著降低標(biāo)準(zhǔn)化分值A(chǔ)rthritis Rheum. 2005;53(4):519* P *病例1：骨關(guān)節(jié)炎伴頑固性膝痛康某，男，79歲。確診骨關(guān)節(jié)炎8年。并發(fā)糖尿病12年。冠心病支架植入術(shù)后。胃大部切除術(shù)后。經(jīng)系統(tǒng)關(guān)節(jié)局部治療，修補(bǔ)軟骨治療，康復(fù)物理治療，病情穩(wěn)定。無關(guān)節(jié)腫痛，但站立行走時(shí)疼痛，夜痛影響睡眠。NSAIDs治療不能緩解疼痛。用藥方法：奇曼丁50mg，口服，2/日。病例2：狼瘡伴纖維肌痛鄒某，女，26歲。確診確診狼瘡6年。經(jīng)系統(tǒng)治療，所用指標(biāo)正常。美卓樂2mg/日，羥氯喹日。近半年出現(xiàn)全身疼痛，以肩胛帶骨盆帶為主，呈加重趨勢。伴睡眠障礙，焦慮，堅(jiān)持工作困難。NSAIDs治療不能緩解疼痛。加用糖皮質(zhì)激素?zé)o效。診斷：并發(fā)纖維肌痛。用藥方法：奇曼丁25