跗橫關(guān)節(jié)骨折及脫位1例報告

1、跗橫關(guān)節(jié)骨折及脫位1 例報告 作者：李正維，許春雷，周偉，鄭連杰，南豐【關(guān)鍵詞】 跗橫關(guān)節(jié) 骨折 脫位我院于2006年10月行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療距舟、跟骰關(guān)節(jié)脫位1 例，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。1 一般資料患者，女性，37 歲，被汽車碾壓致左足受傷，傷后左足疼痛，不能行走，2 h后就診。查體：左足背明顯腫脹，淤血，足前部內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，跗橫關(guān)節(jié)處壓痛劇烈，足活動受限，不能著地，末梢血運感覺正常。左足正、斜位X線片及左足CT顯示：左足距舟、跟骰關(guān)節(jié)遠端向內(nèi)下方移位，左足舟骨骨質(zhì)斷裂，中間楔骨、外側(cè)楔骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，左足軟組織腫脹，距跟關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)正常(見圖13)。入院診斷：左足碾壓

2、傷，中跗關(guān)節(jié)脫位，左足舟骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨骨折。 圖1 術(shù)前左足正位X線片 圖2 術(shù)前左足斜位X線片 圖3 術(shù)前左足CT片2 治療及療效入院后由于軟組織腫脹嚴重，暫行石膏固定，患肢抬高，脫水消腫治療。1周后局部腫脹消退，在連硬外麻醉下行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中試行手法復(fù)位失敗，于足底內(nèi)側(cè)相當于距舟關(guān)節(jié)水平插入彎鉗，行撬撥復(fù)位成功。C型臂透視證實已達到解剖復(fù)位。于內(nèi)側(cè)楔骨通過舟骨內(nèi)側(cè)打入1 枚導(dǎo)針至距骨，于足背經(jīng)舟骨外側(cè)向距骨打入第2枚導(dǎo)針，于外側(cè)楔骨向跟骨打入第3枚導(dǎo)針。C型臂透視示導(dǎo)針位置良好，測深后，擰入3枚直徑為4.0 mm的空心螺釘。由于皮膚存在脫套傷，故于足背內(nèi)外側(cè)各置引流1

3、根。手術(shù)后石膏固定，2 d后拔管。拍片復(fù)查示距舟、跟骰關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置好(見圖45)。足背內(nèi)側(cè)有約2 cm2 cm皮膚壞死，轉(zhuǎn)高壓氧科行局部換藥及高壓氧治療，1個月后自行愈合。術(shù)后行不負重功能鍛煉，術(shù)后3個月拆除空心螺釘，逐漸部分負重，6個月后可完全負重行走。足弓保持良好，無平足或高弓足形成。3 討 論3.1 解剖基礎(chǔ) 距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)合稱跗橫關(guān)節(jié)、中跗關(guān)節(jié)、Chopart關(guān)節(jié)，均為球窩關(guān)節(jié)，但由于周圍有許多骨骼和韌帶，所以不能象其他球窩關(guān)節(jié)一樣有一定的自由活動圖4 術(shù)后左足正位X線片圖5 術(shù)后左足斜位X線片度。穩(wěn)定距舟關(guān)節(jié)的韌帶有跟舟跖側(cè)韌帶和分歧韌帶，穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的韌帶有跖長韌帶

4、和跖短韌帶。這兩個關(guān)節(jié)在解剖上是獨立的，但在功能上是一致的。距舟關(guān)節(jié)是內(nèi)側(cè)縱弓的重要組成部分，富有彈性而活動度相對較大。跟骰關(guān)節(jié)位于足外側(cè)縱弓，相對穩(wěn)定活動度較小。跗橫關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，周圍韌帶眾多，很少發(fā)生脫位，但足部發(fā)生強大的外力時可發(fā)生骨折脫位。3.2 損傷機制 Main和Goweet在分析了71 例跗橫關(guān)節(jié)損傷病例后，根據(jù)導(dǎo)致移位的外力作用方式將跗橫關(guān)節(jié)損傷分為五型：縱向壓縮型，內(nèi)側(cè)移位型，外側(cè)移位型，跖屈型，碾壓損傷型1。此例患者屬碾壓損傷型，外力作用于前中足，使其向下向內(nèi)移位，由于人體自然反射，踝關(guān)節(jié)必然向上向后回縮并外旋，致跗橫關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶撕裂。直接和間接暴力共同作用造成舟骨、中間

5、楔骨、外側(cè)楔骨骨折，距舟、跟骰關(guān)節(jié)脫位。此病例的特點為：a)暴力巨大，軟組織損傷嚴重;b)距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)都完全脫位;c)伴左足舟骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨骨折，但關(guān)節(jié)面尚完整，骨形狀保持完整;d)距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無骨折及脫位。3.3 治療原則 距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)是足內(nèi)外側(cè)縱弓的重要組成部分，因此解剖復(fù)位和堅強固定對治療跗橫關(guān)節(jié)骨折脫位至關(guān)重要。另外，中足的碾壓傷常常有嚴重的軟組織損傷，所以軟組織的保護也很重要。對此種類型損傷的治療原則2為：a)維持足內(nèi)外側(cè)縱弓的適當長度;b)保持前后足的正常關(guān)系，適應(yīng)人體行走功能;c)盡量保留距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的運動功能;d)應(yīng)用堅強的內(nèi)固定維持解剖復(fù)位。3.

6、4 內(nèi)固定方法 內(nèi)固定方法多樣，主要是復(fù)位后用鋼絲或螺釘固定，但不適用于嚴重粉碎骨折脫位。Main等3主張行閉合或切開復(fù)位后單純用石膏外固定;Sangeorzan等4使用距骨及第一跖骨之間外固定支架并結(jié)合螺釘固定;Schildhauer等2用橋接鋼板治療7 例中足骨折脫位患者，也取得了較好療效。由于此患者雖有舟骨及楔骨骨折，但骨折非粉碎性，骨結(jié)構(gòu)完整，復(fù)位后即可保持足弓長度。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定加重軟組織的損傷，外固定支架不能對損傷的中足提供直接固定，而且有針道感染的風(fēng)險。我們采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是最佳選擇，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好。3.5 治療體會 a)由于患者軟組織損傷重，腫脹明顯，急診行

7、復(fù)位或手術(shù)會加重軟組織損傷，術(shù)后皮膚壞死、感染的并發(fā)癥發(fā)生率高。我們主張先行脫水消腫治療，待腫脹消退后再行手術(shù)治療，這樣會增加手術(shù)的安全性。b)術(shù)中如試行閉合復(fù)位失敗，切忌反復(fù)整復(fù)，這樣會加重局部軟組織的損傷，應(yīng)當機立斷行有限切開進行輔助復(fù)位。我們通過足底小切口用止血鉗進行撬撥，順利復(fù)位。c)因患者存在皮膚脫套，所以雖為閉合復(fù)位，但術(shù)后放置引流非常重要。我們術(shù)后放置2根引流管，均引出大量積血，對減輕關(guān)節(jié)張力，防止術(shù)后感染及關(guān)節(jié)黏連有重要作用。【參考文獻】 1王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷M.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1122.2Schildhauer T，Nork S，Sangeorzan B.Temporary Bridge Plating of the Medial Column in Severe Midfoot InjuriesJ.Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17(7)：513520.3Main BJ，Jowett RL.Injuries of the midtarsal jointJ.J Bone Joint Surg(Br)，1975，57(1)：8997.4Sangeorzan BJ，Benirsch