精神病學(xué)昨天今天明天

1、精神病學(xué)昨天今天明天一、“精神病學(xué)”的起源 psychiatry 精神病學(xué)一詞，源于希臘語，psyche即精神、靈魂，iatria則為治療之意。古人認(rèn)為有不依賴軀體的靈魂存在，靈魂可以生病，也可以受治。 大約在公元前54世紀(jì)，已有了樸素唯物主義的萌芽。 二、精神病學(xué)的發(fā)展 古希臘的希波克拉底（Hippocrates，前460前377)是科學(xué)醫(yī)學(xué)的奠基人，也被尊崇為精神病學(xué)之父。他是一位唯物主義的哲學(xué)家。他認(rèn)為腦是思維活動(dòng)的器官，提出了精神病的體液病理學(xué)說。他認(rèn)為人體內(nèi)存在四種基本體液即血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁，就像自然界存在的火、土、空氣和水一樣。四種體液平衡則為健康，如果其中某一種過多或過

2、少，或它們之間的相互關(guān)系失衡，人就生病。比如抑郁癥就是由于過多的黑膽汁進(jìn)入腦內(nèi)，破壞了腦的活動(dòng)所引起的。2、中世紀(jì)宗教和神學(xué)對(duì)精神病學(xué)發(fā)展的影響 公元3世紀(jì)后，古羅馬文化逐漸衰落。中世紀(jì)的西歐醫(yī)學(xué)已淪為宗教和神學(xué)的附庸，出現(xiàn)了嚴(yán)重的退步。精神病人被視為魔鬼附體，因而被送進(jìn)寺院，用禱告、符咒、驅(qū)鬼等方法進(jìn)行“治療”。此期出現(xiàn)了許多研究魔鬼與精神癥狀關(guān)系的“專著”。中世紀(jì)末葉，精神病人的境遇更為凄慘，比如他們的軀體被烙鐵燒炙，舌頭被長針穿刺，理由是必須要用苦刑來驅(qū)除躲藏在他們軀體內(nèi)部的魔鬼。美其名曰：懲罰其肉體，拯救其靈魂。 給精神病人“驅(qū)鬼”給精神病人“驅(qū)鬼” 4、近代:理性主義時(shí)期18世紀(jì)法國

3、大革命后，比奈爾（Pinel，1754-1826）是第一個(gè)被任命當(dāng)“瘋?cè)嗽骸痹洪L的醫(yī)生，他提出解除病人的枷鎖和以人道主義態(tài)度對(duì)待精神病人，把“瘋?cè)嗽骸弊兂舍t(yī)院，進(jìn)行了有歷史意義的革命，為后來的精神病學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。菲利普比奈爾視察脫離枷鎖后的拉撒勒貝特依艾河醫(yī)院病人，這個(gè)醫(yī)院是他直接管理的。普桑、比柰爾、突克所帶領(lǐng)的運(yùn)動(dòng)叫道德治療法，這種方法在18、19世紀(jì)非常流行。 5、現(xiàn)代 19世紀(jì)末至20世紀(jì)初期， 在精神病學(xué)的發(fā)展史上也是一個(gè)重要的時(shí)期。 19世紀(jì)中期，德國精神病學(xué)者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）成為現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人。 同時(shí)期的弗洛伊德（Freud, 18

4、56-1939）創(chuàng)立精神分析理論。 德國精神病學(xué)家克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）被稱為“現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人”他以臨床觀察為基礎(chǔ)，以病因?qū)W為根據(jù)，提出了疾病分類學(xué)原則。他總結(jié)了前人的觀察研究的成果，確定了早發(fā)性癡呆及躁狂抑郁癥和腦器質(zhì)性癡呆的區(qū)別，從臨床和病理解剖的觀點(diǎn)對(duì)精神障礙進(jìn)行分類，為以后的生物精神病學(xué)奠定了基礎(chǔ)。 現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人發(fā)熱療法時(shí)間線-療法1800s1900s2000s1700s家庭看護(hù)溫泉療法（水療院）家庭看護(hù)家庭看護(hù)藥物療法巴豆油鴉片 藜蘆生物堿鎮(zhèn)定藥&安眠藥持久睡眠休克/昏迷氮丙嗪鋰劑丙咪嗪百憂解嗎啡、莨菪、阿撲嗎啡 水合氮醛溴化物巴比妥鹽 胰島素、

5、米特拉唑 電休克驚厥治療性收容院日課治療、道德/心理治療、放血、沐浴、按摩、點(diǎn)擊、灌腸、輕瀉療法社區(qū)療法精神分析腦葉切除13精神病學(xué)的專業(yè)劃分1）臨床精神病學(xué)（clinicalpsychiatry）2）普通成人精神病學(xué)（generaladultpsychiatry）3）兒童精神病學(xué)（pediatricpsychiatry）4）老年精神病學(xué)（geriatricpsychiatry）5）司法精神病學(xué)（forensicpsychiatry）6）聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神病學(xué)（liaisonconsultationpsychiatry）今天今天7)精神病流行病學(xué)（psychiatryepidemiology）8)社

6、會(huì)精神病學(xué)（socialpsyhiatry）9)社區(qū)精神病學(xué)（communitypsychiatry）10)職業(yè)精神病學(xué)（occupationpsyhiatry）11)成癮精神病學(xué)（addictionpsychiatry）12).精神衛(wèi)生多巴胺假說繼發(fā)性皮質(zhì)下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進(jìn)引起陽性癥狀原發(fā)性前額葉DA功能降低引起陰性癥狀各種抗精神病藥都具有多巴胺受體阻斷作用多巴胺通路與典型抗精神病藥黑質(zhì)紋狀體通路EPS中腦邊緣通路抗精神病作用結(jié)節(jié)漏斗通路催乳素分泌中腦皮質(zhì)通路陰性癥狀/認(rèn)知功能Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry神經(jīng)發(fā)育學(xué)說圖1. 首

7、發(fā)未服藥早發(fā)精神分裂癥患者與對(duì)照組兒童青少年的全腦功能同倫特點(diǎn)J Child Psychol Psychiatry神經(jīng)發(fā)育學(xué)說a腦聯(lián)絡(luò)學(xué)說You are more than your genes,you are your connectome!精神分裂癥的非遺傳因素出生于冬季（維生素D缺乏這）父親年齡45歲移民城市化妊娠和分娩并發(fā)癥童年創(chuàng)傷精神分裂癥的非遺傳因素NMDA抗體Lancet：精神疾病與成癮物質(zhì)濫用的全球負(fù)擔(dān)一、精神障礙與疾病負(fù)擔(dān)1993年，哈佛大學(xué)會(huì)共衛(wèi)生學(xué)院與世界銀行、世界衛(wèi)生組織（WHO）合作，對(duì)于全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease，GBD) 進(jìn)行了

8、評(píng)估，引入了殘傷調(diào)整生命年(disability adjusted life year，DALY)來量化疾病負(fù)擔(dān)。DALYs指因死亡或殘疾而喪失的健康生命年數(shù)。通過權(quán)重來表示不同疾病所致殘疾的嚴(yán)重性。 1Lancet：精神疾病與成癮物質(zhì)濫用的全球負(fù)擔(dān)Lancet：精神疾病與成癮物質(zhì)濫用的全球負(fù)擔(dān)精神衛(wèi)生法2013年5月1日正式實(shí)行現(xiàn)狀精神分裂癥“Recovery”定義: 癥狀緩解 symptomatic remission 學(xué)習(xí)/職業(yè)功能水平基本恢復(fù)a minimum level of educational/ vocational functioning 無須督促下完成日常生活任務(wù)的能力th

9、e ability to perform day-to-day living tasks without supervision 保持基本水平的社交能力(每周與家庭以外人員至少1次接觸)a minimum level of social interactions of at least one social contact per week outside of the family注：以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足，且持續(xù)保持至少2年。解讀治療目標(biāo)：RecoveryKane JM, Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.癥狀緩解

10、功能改善RecoveryMedication 藥物治療Psycho-therapy心理治療Psycho-education心理教育Functional Capacity功能Quality of life生活質(zhì)量Subjective Well-being主觀滿意度Adherence/Alliance依從性/治療聯(lián)盟Tolerability 耐受性Efficacy 療效Correll CU. J Clin Psychiatry 2011: 72(supple 1):9-13抗精神病藥治療是患者功能恢復(fù)的基礎(chǔ)ExacerbationIllness SeverityResponseRecoveryAc

11、uteStabilizationRelapseMaintenance Treatment Phase Resistance18-65% (FES: 40-87%)10-45% (FES: 10%)13.5% (8-20%)(FES: 16.6%)Any duration:57.3%FES: first episode schizophrenia; median (interquartile range); in antipsychotic discontinuation studies Carbon M & Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014;1

12、6:505-524.Any duration: 44%7-52% (FES: 17-81%)RemissionRelapse (placebo ):3 mo: 37%4-6 mo: 50% 7-12 mo: 64% 13-36 mo: 79%Remission :6 mo: 44%12 mo: 52%24 mo: 47%24 mo: 49%Relapse (FES):12 mo: 16%24 mo: 54%36 mo: 63%48 mo: 75%60 mo: 82%Illness PhasesExacerbationIllness SeverityResponseRecoveryAcuteSt

13、abilizationRelapseMaintenance Treatment Phase Resistance18-65% (FES: 40-87%)10-45% (FES: 10%)13.5% (8-20%)(FES: 16.6%)Any duration:57.3%FES: first episode schizophrenia; median (interquartile range); in antipsychotic discontinuation studies Carbon M & Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014;16:505

14、-524.Any duration: 44%7-52% (FES: 17-81%)RemissionRelapse (placebo ):3 mo: 37%4-6 mo: 50% 7-12 mo: 64% 13-36 mo: 79%Remission :6 mo: 44%12 mo: 52%24 mo: 47%24 mo: 49%Relapse (FES):12 mo: 16%24 mo: 54%36 mo: 63%48 mo: 75%60 mo: 82%Illness Phases抗精神病藥物可能副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2

15、體重增加TDEPS糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T間期延長抗精神病藥物的副作用展望整合治療整合治療指：以患者為中心，創(chuàng)新型的治療模式，通過多模式多渠道的治療方式相互結(jié)合，為治療對(duì)象提供有循證支持的可持續(xù)的治療策略。 多團(tuán)隊(duì)的治療 藥物治療 心理社會(huì)干預(yù)展望 21世紀(jì)是“腦”的世紀(jì)腦科學(xué)研究應(yīng)包括“認(rèn)識(shí)腦”、“保護(hù)腦”及“創(chuàng)造腦”三個(gè)層次。“認(rèn)識(shí)腦”就是要揭示腦功能的本質(zhì)；“保護(hù)腦”就是要預(yù)防和治療腦疾病；“創(chuàng)造腦”就是要發(fā)揮人腦的