第五章2心血管藥物

1、第五章2心血管藥物心血管藥物的分類按疾病分按作用機(jī)制分降血脂藥抗高血壓藥抗心絞痛藥物抗心率失常藥強(qiáng)心藥作用于離子通道作用于受體和遞質(zhì)作用于酶利尿藥心血管系統(tǒng)由心臟、動脈、毛細(xì)血管及靜脈組成。心臟是血液循環(huán)的動力器官，動脈將心臟輸出的血液運(yùn)送到全身器官，靜脈則把全身各器官的血液帶回到心臟，毛細(xì)血管是位于動脈與靜脈之間的微小血管，是進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。臨床常用強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷 Digitoxin地高辛 Digoxin1. 強(qiáng)心藥 強(qiáng)心苷類 Cardiac glycosides毛花苷C Lanatoside C毒毛花苷K Strophanthin K強(qiáng)心苷是由強(qiáng)心苷元和糖縮合所產(chǎn)生的一類苷。是治療

2、心力衰竭不可缺少的重要藥物，臨床上用以治療充血性心力衰竭及節(jié)律障礙等心臟疾患。強(qiáng)心苷存在于許多有毒的植物中，已知主要有十幾個科幾百種植物中含有強(qiáng)心苷。植物界存在的強(qiáng)心苷種類很多，至今已達(dá)數(shù)百種，但用于臨床和曾用于臨床的不過二三十種，常用的不過六七種。 但強(qiáng)心苷類能興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)而引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；且有劇毒，若超過安全劑量時，可使心臟中毒而停止跳動。其中某些強(qiáng)心苷對動物腫瘤有效，主要是細(xì)胞毒作用。強(qiáng)心苷類作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜結(jié)合的Na+,K+-ATPase，使細(xì)胞內(nèi)Na+增多，K+減少，并進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，使心肌收縮加強(qiáng)。強(qiáng)心苷類中毒引發(fā)心律紊亂，可用鉀鹽防止或緩

3、解。 心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。最常見原因是動脈粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.自發(fā)性心絞痛：3.混合性心絞痛：抗心絞痛藥作用機(jī)制舒張血管、心率、左室舒張末壓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布冠脈供血供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。抗心絞痛藥 Antianginal drugs硝酸酯及亞硝酸酯類 Nitrates and nitrites鈣拮抗劑 Calcium antagonists-受體阻斷劑 -Blockers（見抗腎上腺素藥物）硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸甘油（ni

4、troglycerin）是硝酸酯類的代表藥，由于其具有起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是防治心絞痛最常用的藥物。硝酸甘油口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅為8，故臨床上舌下含服或外用（軟膏或貼膜） ，其作用如下1. 擴(kuò)張外周血管，改變血流動力學(xué)2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 增加心內(nèi)膜下血供 選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 開放側(cè)支循環(huán) 增加缺血區(qū)血供3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成尼莫地平 （Nimodipine ）尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑，容易通過血腦屏障而作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞。藥理特性是選擇性擴(kuò)張腦血管，有向精神性作用即抗抑郁和改善學(xué)習(xí)、記憶功能。另有降低紅

5、血球脆性，血漿粘稠性和抑制血小板聚集作用。 正常心律：心律頻率：60-90bpm 規(guī)則：一般每2個心動周期間隔時間均相等心律失常(arrhythmia):由于沖動起源、沖動傳導(dǎo)異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴(yán)重的心臟疾病。分型：緩慢型和快速型心律失常心律失常發(fā)病和治療 發(fā)病：很多疾病可引起，25%使用強(qiáng)心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美國每年因心律失常猝死者約有45-60萬人； 治療問題： 不同的心律失常治療方法不同； 抗心律失常藥物控制心律失常，但亦可導(dǎo)致心律失常?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸悾ㄒ唬╊?鈉通道阻滯藥： 1、A類：適度阻滯鈉通道，奎尼丁，普魯卡因胺 2、B類：輕度阻

6、滯鈉通道，利多卡因，苯妥英鈉 3、C類：重度阻滯鈉通道，普羅帕酮（二）類-腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾（三）類-選擇性延長復(fù)極過程的藥物： 延長APD及ERP，碘胺酮（四）類-鈣拮抗劑：阻滯Ca2+內(nèi)流，維拉帕米索他洛爾 （Sotalol ）索他洛爾(sotalol)是具有類抗心律失常藥物延長動作電位時程兼有、受體阻滯作用的廣譜抗心律失常藥物，對室上性、室性心律失常均有較好的療效。 1974年首次在英國上市，于1992年獲FDA批準(zhǔn)，現(xiàn)已在40多個國家出售。該產(chǎn)品屬于新一代抗心律失常的藥物，臨床應(yīng)用療效確切，已被廣泛認(rèn)知，目前可以作為室性抗心律失常的首選藥物。 鹽酸索他洛爾在臨床已有使用，且

7、由最初的用于高血壓的治療轉(zhuǎn)向抗心律失常，進(jìn)一步表明在抗心律失常方面療效突出。 苯妥英鈉(sodium phenytoin)藥理作用： 1、降低自律性：抑制浦氏纖維自律性，也能抑制強(qiáng)心甙中毒時遲后除極所引起的觸發(fā)活動，大劑量才抑制竇房結(jié)自律性。 2、傳導(dǎo)速度：低血K+時小劑量能加快傳導(dǎo)速度，當(dāng)靜息膜電位較小時（強(qiáng)心甙中毒、機(jī)械損傷之心?。?，加快傳導(dǎo)更為明顯。 3、縮短不應(yīng)期：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故可相對延長ERP。 臨床應(yīng)用 ：室性心律失常，對強(qiáng)心甙中毒者更為有效。高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素，我國于1991年調(diào)查15歲以上的人群患病

8、率達(dá)11.26%。估計我國目前有高血壓患者有9000萬至億，高血壓已是當(dāng)前最大的流行病。分型 原發(fā)性占90%，原因未明 繼發(fā)性占510%，如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤4. 抗高血壓藥 Antihypertensive drugs理想血壓：收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg。 正常血壓：收縮壓130mmHg、舒張壓85mmHg。 血壓正常高限或高血壓前期：收縮壓在130139mmHg和/或舒張壓在8589mmHg。 高血壓：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 低血壓：收縮壓90mmHg和(或）舒張壓60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在14021.3kPa),舒張壓在9012.

9、6kPa)。 血壓、高血壓及其影響血壓的因素1.血壓：血壓是心臟把血液搏入到血管內(nèi)并推動血液在血管內(nèi)流動時對血管壁所造成的一種壓力。2.影響血壓的因素：血壓=輸出量 x 總外周阻力 心輸出量取決于心率、心肌收縮力、回心血量等； 外周阻力取決于血管的長度、血管半徑以及血液的粘滯度等。3. 神經(jīng)-體液系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)。 高血壓：指動脈血壓高于正常范圍。1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南定義為“高血壓是指在未服用降壓藥的情況下： 收縮壓18.7kPa(140mmHg)和（或） 舒張壓12.0kPa(90mmHg)。危害：高血壓可并發(fā)心肌肥厚和心力衰竭，最終導(dǎo)致腦、心、腎的損害，為腦

10、卒中和冠心病等的危險因素。 返回 可樂定 Clonidine 降血壓 作用中等偏強(qiáng)。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制胃腸運(yùn)動與分泌。（1）治療中度高血壓，尤適合于伴有消化性潰瘍的高血壓。常用于其他降壓藥無效時。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮的脫癮治療。 可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象等。硝苯地平(Nifedipine)：1、降壓機(jī)制 阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。 2、降壓特點(diǎn) 起效快、強(qiáng)； 對高血壓者降壓顯著，對正常人無作用； 久用反射性心率 ，CO，血漿腎素活性。 3、應(yīng)用 適用治療輕、中度高血壓； 與其他降血壓藥合用增強(qiáng)療效。4、不良反應(yīng)可見眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。5 降血脂藥 動脈粥樣硬化及冠心病與血脂含量尤其是膽固醇及三酰甘油含量過高、脂質(zhì)代謝紊亂有密切關(guān)系，故控制高血脂是防治動脈粥樣硬化和冠心病的重要措施之一。為了降低血脂，緩解動脈粥樣硬化癥狀，可使用降血脂藥。降血脂藥主要是針對膽固醇和三酰甘油的合成和分解代謝而發(fā)揮作用。 當(dāng)血脂長期升高后，血脂及其分解產(chǎn)物將逐漸沉積于血管壁上，并伴有纖維組織生成，使血管通道變窄，彈性變差，最后可導(dǎo)致血管堵塞。高血脂與動脈硬化密切相關(guān)。利用降血脂藥可以減少血脂含