頑固性肝腹水臨證心得

1、頑固性肝腹水臨證心得 北京中醫(yī)醫(yī)院 徐春軍頑固性肝硬化腹水是指臨床上肝硬化腹水病人經(jīng)過其他方法治療而腹水難以消退的疾患，屬危癥重癥之一。據(jù)筆者長時間跟隨關(guān)幼波名老中醫(yī)學(xué)習(xí)和自己的臨床探索，結(jié)合古代治療此類證候的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出應(yīng)在突出中醫(yī)辯證施治基礎(chǔ)上注意補(bǔ)氣活血等方法，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將主要看法介紹如下：對病因病機(jī)的認(rèn)識肝硬化腹水在中醫(yī)屬“臌癥”范疇，古代醫(yī)籍多有論述，但在臨證時并發(fā)證較多，病證也較為復(fù)雜。筆者認(rèn)為水濕內(nèi)停，主要是由于正虛（氣虛、脾虛、陰虛）肝郁血滯，中州不運(yùn)，濕熱凝結(jié)成痰，瘀阻血絡(luò)，更由于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，水濕不化，聚而成水。若水蓄日久

2、，或本病濕熱未清，蘊(yùn)毒化熱，濕熱熏蒸，或見發(fā)熱，或并發(fā)黃疸；嚴(yán)重時痰熱互結(jié)，蒙蔽心包，也可出現(xiàn)神昏、譫忘等肝昏迷之危候。辯證分型的認(rèn)識臨床報道肝硬化腹水的辯證分型較多，看法也不盡一致，通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床患者的具體情況，筆者認(rèn)為肝硬化頑固性腹水的分型如下：（一）濕熱蘊(yùn)結(jié)，水濕內(nèi)停臨床癥狀：腹大堅(jiān)滿，脘腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹，拒按，伴煩熱口苦，渴不欲飲，面目肌膚發(fā)黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。（二）肝郁血滯，水濕內(nèi)停臨床癥狀：腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬，脅腹疼痛拒按，伴青筋怒張，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，或嘔血黑便，舌苔紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。（三）脾腎陽虛，水濕內(nèi)停臨床表現(xiàn)：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，

3、朝寬暮急，伴畏寒肢冷，便溏，舌體胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。（四）肝腎陰虛，水濕內(nèi)停臨床表現(xiàn)：腹大堅(jiān)滿，甚則腹部青筋暴露，形體消瘦，面色晦滯，伴心煩少寐，低熱盜汗，口燥咽干，舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)數(shù)。但臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，很難以單一分型完全概括。另外各型之間相互錯雜，相互轉(zhuǎn)化，這就需要在辯證時緊抓主癥，突出主要矛盾，強(qiáng)調(diào)辯證施治為基礎(chǔ)，在辯證的基礎(chǔ)上注重補(bǔ)氣，活血化痰，疏利三焦等方法，往往取得意想不到的療效。治療方法的認(rèn)識1.注重補(bǔ)氣在利水中的作用筆者認(rèn)為肝硬化腹水的病理實(shí)質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血滯。氣為血之帥，氣虛則血無以帥行，血行不暢而滯留經(jīng)脈，氣血不行則水濕難化。在臨證時患者多伴有面色黃、體瘦、

4、語言低微、氣息短促、乏力、腹脹大肢腫、脈沉細(xì)無力等癥?？梢娬龤馓澨撛诟顾a(chǎn)生中具有主導(dǎo)地位，所以補(bǔ)氣與利水并用，使之氣足血行而水化。補(bǔ)氣法的代表藥物為生黃芪，此藥在藥物賦中“補(bǔ)氣利水”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究它能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)細(xì)胞增殖，抗衰老，并具有明顯利尿作用。微火濃煎內(nèi)服補(bǔ)氣作用更強(qiáng)，用量3060g，最大用量可達(dá)120g。典型病例：寧某，女，38歲，患者七年來，腹部脹大，經(jīng)檢查確診為肝硬化腹水，初起時服中藥，一度腹水消退，但不久腹水又起，月經(jīng)斷閉，體重達(dá)85公斤，腹圍最大曾達(dá)160厘米，腹脹難忍，每月須腹腔穿刺一次，其后在治療中常服黃芪煎劑等達(dá)三年半，尿量較前增多，腹脹減輕，穿刺延長至

5、 4-6個月進(jìn)行一次，腹圍保持在100厘米，月經(jīng)復(fù)至，來診時面色黃白不澤，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，腹水證明顯，下肢不腫，舌凈脈沉細(xì)緩。中醫(yī)辨證：氣虛血滯，水濕停聚。治法：補(bǔ)氣活血，利水消脹。方藥：生黃芪60g，黨參10g,紫河車10g,當(dāng)歸10g,赤白芍各10g,杏仁10g,內(nèi)金10g,香附10g,澤蘭15g,桃仁10g,通草3g,澤瀉10g,車前子15g,抽葫蘆10g,絲瓜絡(luò)10g。治療經(jīng)過：以上方為主，基本不變，黃芪用量逐步增加，三天后曾穿刺放水一次，放水后立即重用黃芪，最多時曾應(yīng)用150g，腹圍逐漸縮小，腹水證陰性，其后未再穿刺放水，病情穩(wěn)定，面色潤澤，體力增加，睡眠飲食二便均正常，經(jīng)追

6、蹤一直穩(wěn)定。按：病人腹水達(dá)七年之久，長期服用中草藥，在重用生黃芪的同時配合黨參、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物，盡管反復(fù)多次大量放水，并未誘發(fā)昏迷及肝動衰竭等危候，反而肝功能漸次恢復(fù)正常，腹水穩(wěn)步消退，實(shí)由于培補(bǔ)氣血之功。2.注意疏利三焦以行水腹水的產(chǎn)生源于氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯和肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致聚水而脹，而三焦氣化不利為其水蓄的直接因素。三焦所以能發(fā)揮有效的決瀆作用，排泌水液，與肺、脾、腎的生理功能密不可分，三臟功能的正常和協(xié)調(diào)，是維持三焦決瀆功能的重要保證，若肺氣失于宣達(dá)肅降，或脾運(yùn)不健，或腎氣開闔不利，任何一臟功能障礙，均可能影響三焦決瀆，所以水的代謝，“其源在脾”、“其布在肺”、

7、“其司在腎”，治水之法在于疏利三焦。典型病例：顧某，女，64歲，患者半年來食欲不振，一月前發(fā)燒后尿量減少，腹部脹大，下肢浮腫?，F(xiàn)證：口干口苦，食欲不振，胃脘作脹，輕度咳喘氣短，胸滿而悶，兩脅脹痛，痛引腋窩，尿少色黃，下肢浮腫，大便如常。查體腹部膨隆，有明顯移動性濁音。腹圍82厘米，腰及下肢凹陷性水腫，胸片：左側(cè)胸腔積液。診斷：肝硬化腹水伴胸腔積液。中醫(yī)辨證：脾氣虛弱，氣滯血瘀，三焦氣化不利，水濕泛濫。治法：健脾益氣，疏利三焦，佐以活血化瘀軟堅(jiān)。方藥：生黃芪30g,云苓60g,炒白術(shù)20g,茵陳30g,麻黃3g,杏仁10g,葶藶子10g,防己10g,生苡米20g,冬瓜皮子各10g,大腹皮10g,

8、肉桂3g,車前子30g,豬苓10g,赤小豆30g,炙鱉甲10g,桃仁10。治療經(jīng)過：以上方為主，隨癥略有加減，服藥80劑，咳喘已平，胸腹已不脹痛，食睡均佳，二便正常，唯下午及晚間下肢仍有輕度浮腫。胸水證腹水證均已消失，腹圍73厘米，病情緩解。按：病人上有胸水，中有腹水，下肢浮腫，屬于水濕彌漫三焦，所以在治療時以葶藶子、杏仁宣通肺氣，白術(shù)、云苓、大腹皮健脾運(yùn)氣，防己、肉桂、車前子、豬苓等溫腎通關(guān)以利下焦，冬瓜皮、子并用通利上下，各藥共起疏利三焦作用，配合重量黃芪，病情得以穩(wěn)定。3.重視活血化痰以助利水腹水的產(chǎn)生階段為肝硬化的失代償期，而肝硬化的形成主要與病毒性肝炎有關(guān)，所以其病機(jī)由濕熱轉(zhuǎn)化而來，

9、濕邪困脾，脾困日久，運(yùn)化失職，轉(zhuǎn)輸無權(quán)，正氣虧耗。則脾氣虛衰，正氣不行，濁氣不化，濕濁頑痰凝聚膠結(jié)，另一方面，熱淫血分，傷陰耗血，更由于氣虛血滯，以致瘀血停留，著而不去，凝血與痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊；進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移，脈道受阻，則絡(luò)脈怒張，青筋暴露。所以氣虛血滯，痰濁內(nèi)阻為肝硬化之本，故而活血化痰要貫徹肝硬化治療的始終。據(jù)筆者認(rèn)為，活血化痰應(yīng)用與否直接關(guān)系到腹水的消退和病情的穩(wěn)定。典型病例；劉某，男，51歲，患者一年來，自覺腹脹，陰囊及下肢腫脹，曾經(jīng)醫(yī)院檢查為肝硬化腹水，現(xiàn)證：胃脘脹滿，精神不振，食欲不佳，睡眠不安，小便黃少色如濃茶。檢查有明顯腹水證，腹圍83厘米，下肢凹陷性水腫，舌苔白舌質(zhì)暗脈沉弦細(xì)。中醫(yī)辨證：肝郁血滯，水濕內(nèi)停。治法：活血化痰，利濕行水消脹。方藥：茵陳10g,赤茯苓15g,通草3g,澤瀉10g,杏仁10g,橘紅10g,當(dāng)歸10g,牛膝10g,白芍15g,丹皮10g,生黃芪30g,生姜皮3g。治療經(jīng)過：服上藥15劑后小便量逐漸增多，精神好轉(zhuǎn)，睡眠食欲轉(zhuǎn)佳，腹圍75厘米，移動性濁音不明顯，下肢浮腫消失，病情穩(wěn)定，繼續(xù)觀察。 按：患者病程一年有余，有明顯腹水征，下肢浮腫，辯證為肝郁血滯，水濕內(nèi)