（2022年7月）馬鞍山市醫(yī)保征繳表格模板匯總

1、表1：基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表新參保登記 暫停登記 注銷登記 拆分合并分立單位名稱單位編號(hào)現(xiàn)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼原統(tǒng)一社會(huì)信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證件號(hào)碼經(jīng)辦人員姓名所在部門手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系電話單位聲明本單位依法申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)登記，承諾填報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，請(qǐng)予辦理。單位（蓋章） 年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審核，申報(bào)單位不符合參保登記辦理?xiàng)l件。經(jīng)審核，同意申報(bào)單位辦理以下社會(huì)保險(xiǎn)登記：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 其他（ ）經(jīng)辦人簽字： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日表2：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表單位名稱（蓋章）： 單位編碼： 序號(hào)姓名身份證號(hào)碼申報(bào)

2、工資申報(bào)參保險(xiǎn)種變更類別手機(jī)號(hào)碼（元/月）月份基本醫(yī)療大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助增加暫停終止在職轉(zhuǎn)退休12345678910單位負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 表3：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表姓名 身份證件類型身份證件號(hào)碼性 別男 女出生日期年 月聯(lián)系電話戶籍所在地（居住證登記地）省 市 區(qū)縣(市) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))村（社區(qū)） 通訊地址申請(qǐng)人身份（建議列選擇項(xiàng)打勾，如中小學(xué)兒童 大學(xué)生 新生兒）財(cái)政補(bǔ)助對(duì)象（建議列選擇項(xiàng)打勾，如低保 重殘 低收入等）申請(qǐng)人或監(jiān)護(hù)人以上信息填報(bào)真實(shí)，現(xiàn)申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并已了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門和繳費(fèi)方式，以及每年規(guī)定

3、的繳費(fèi)時(shí)間。（簽字） 年 月 日收件審核 經(jīng)審核，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定。 經(jīng)審核，不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定。經(jīng)辦人: （受理單位蓋章） 年 月 日表4：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表單位編碼：填表日期：原登記事項(xiàng)變更事項(xiàng)單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）單位類型單位類型法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名姓名身份證件號(hào)碼身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話繳費(fèi)單位 經(jīng)辦人姓名姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話統(tǒng)一信用代碼其他備注經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦人: （受理單位蓋章） 年 月 日表5：基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保信息變更登記表單位名稱： 單位編碼： 聯(lián)系電話： 關(guān)鍵信息 非關(guān)鍵信息 年 月 日序號(hào)身份證件號(hào)碼姓名變更

4、項(xiàng)目變更前變更后簽字備注123456單位經(jīng)辦人（簽章）單位意見（蓋章）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見備注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫單位信息表6：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保信息變更登記表序號(hào)身份證件號(hào)碼姓名變更項(xiàng)目變更前變更后簽字聯(lián)系方式123456經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人: （受理單位蓋章） 年 月 日表8：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證（參考樣表）憑證號(hào)：(省份)(統(tǒng)籌區(qū))(年份)(第XXXX號(hào)) 生成日期：年 月 日基 本 信 息參保人姓名身份證件號(hào)碼戶籍所在地戶籍類型參 保 信 息基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型 轉(zhuǎn)出地參保時(shí)間起： 年 月其中累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)月止： 年 月個(gè)人賬戶余額 （大寫） （小寫）￥轉(zhuǎn) 出 地 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 經(jīng)

5、 辦 機(jī) 構(gòu) 信 息機(jī)構(gòu)名稱 （蓋章）地址行政區(qū)劃代碼郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話注 意 事 項(xiàng)：1本憑證是根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制發(fā)，是參保的權(quán)益記錄以及申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的重要憑證，請(qǐng)妥善保存。2跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保手續(xù)。3其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員，應(yīng)攜帶此憑證及有效證件在3個(gè)月內(nèi)到指定辦理機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)登記手續(xù)。4本憑證如不慎遺失，請(qǐng)與出具此憑證的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，申請(qǐng)補(bǔ)辦。表9：基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表（參考樣表） 編號(hào)：(省份)(統(tǒng)籌區(qū))(年份)(第XXXX號(hào))參保人員信息姓名性別年齡身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型居

6、民農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)臺(tái)港澳 外籍聯(lián)系地址郵政編碼現(xiàn)參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 其他（請(qǐng)說明）轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話行政區(qū)劃代碼機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)人信息（若參保人辦理，則不需填寫）姓名身份證件號(hào)碼與參保人關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼 申請(qǐng)人（簽字）： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日表10：基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（參考樣表）（此表由轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫并提供給轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）編號(hào)：(省份)(統(tǒng)籌區(qū))(年份)(第XXXXXXX號(hào))轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：原在你處的參保人員，因流動(dòng)就業(yè)等原因，現(xiàn)申請(qǐng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無不妥，請(qǐng)按相關(guān)規(guī)

7、定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證件號(hào)碼戶籍類型居民 農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)臺(tái)港澳 外籍是否需要轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶是 否現(xiàn)參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 其他（請(qǐng)說明）轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息開戶全稱開戶銀行行號(hào)開戶銀行銀行賬號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼行政區(qū)劃代碼經(jīng)辦人（簽章）： 轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）：聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日表11：參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表（參考樣表）（此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）參保人員姓名： 身份證件號(hào)碼：性別：序號(hào)時(shí)間自 年 月至 年 月基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型參保繳費(fèi)月數(shù)小計(jì)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼備注1234561234.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥經(jīng)辦人（簽章）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）： 日期： 年 月 日表15：個(gè)人承諾書