示范文本建設項目環(huán)境影響咨詢服務表

1、 建設項目環(huán)境影響咨詢服務表項目名稱_織布項目_建設單位（蓋章）_大豐市XX織布廠_填寫日期_2011-6-27 _ 鹽城市環(huán)境保護局制 建設項目環(huán)境影響申報（登記）表填報須知一、填表要求1、一式五份均須用不褪色墨水筆填寫，涂改無效。2、須如實申報，規(guī)范填寫，不得瞞報和虛報。3、所有填報內容須經法人審閱后簽字認可。4、備齊所有附件資料后報環(huán)保局項目審批部門。對所有復印資料，環(huán)保局可以要求提供原件核對。二、附件資料1、建設項目類新辦企業(yè)或更名企業(yè)提交工商局的企業(yè)名稱預先核準通知書復印件；已有營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)，提交其復印件；屬分支機構的，提交上級公司的營業(yè)執(zhí)照復印件。2、項目建議書：環(huán)保重點管理的建

2、設項目須提交項目建議書。3、對環(huán)境可能產生重大影響的建設項目，須提交環(huán)境影響初步分析報告。三、填表指南1、封面上角表格，僅供環(huán)保部門填寫。2、“環(huán)保投資”填寫建設污染防治設施所計劃投入的資金，如廢氣、廢水、噪聲等治理設施。3、“預期投產日期”填寫預計建設項目完成后投產日期。4、“主要設施規(guī)格、數量”填寫主要生產設備及設施，包括鍋爐、發(fā)電機等。5、“燃油”須標明重油或柴油。6、“擬采用的污染防治措施”用文字簡要說明擬采取的污染防治措施（包括建設期、營運期）；列出廢水排水量及排放去向；若已有詳細方案，作為附件報送。7、下一級環(huán)保部門意見，態(tài)度必須明確，不得模棱兩可。一、建設項目基本情況項目名稱織布

3、項目建設單位大豐市XX織布廠法人代表XXX聯系人XXX聯系電話XXXXXXX傳真郵政編碼224100通訊地址大豐市大中鎮(zhèn)泰西村建設地點大豐市大中鎮(zhèn)泰西村建設性質新建行業(yè)類別及代碼占地面積300 平方米綠化面積100 平方米總投資15 萬元環(huán)保投資1.2 萬元預期投產日期2011年 7 月預計工作日300 天二、項目擬選建設地址周圍環(huán)境（如非占用整棟廠房，須注明上下層企業(yè)情況）及主要敏感目標（居民點、納污河流等）分布狀況示意圖 北 農 田 居 小 道 居民 河 路 民項目所在地 道 路 農 田 .1.三、項目工藝及環(huán)境影響分析（本表填不下，請加附頁）項目內容及規(guī)模主要產品（年產量）主要原輔材料（

4、年用量）名稱數量（單位）名稱數量（單位）白胚布15萬米棉紗25噸（二）主要設施規(guī)格、數量（包括鍋爐、發(fā)電機等）名稱規(guī)格（型號）數量（單位）備注織布機12臺（三）水及能源消耗量名稱消耗量名稱消耗量水（噸/年）燃油（噸/年）電（千瓦時/年）12000燃氣（標立方米/年）燃煤（噸/年）其它（四）放射性同位素和伴有電磁輻射的設施的使用情況 .2.（五）、生產工藝流程簡述（如有廢水、廢氣、固廢、噪聲、輻射產生，須明確標出產生環(huán)節(jié)，并用文字說明）棉紗 織布 成品入庫（六）擬采用的污染防治措施（包括建設期、營運期）封閉門窗，降低噪聲。 聲明： 本人鄭重聲明：本表以上所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況及由此導致的一切后果由本人承擔全部責任。 項目法人代表（簽字）：XXX （注：委托簽名須附委托書） 2011年06月27日 .3. 四、項目所在地環(huán)保部門意見經辦人： 公章 年 月 日 五、負責審批的環(huán)保部門意見： (建設單位應嚴格執(zhí)行環(huán)境影響評價法、建設項目