胎兒窘迫與監(jiān)護(hù)

1、胎兒窘迫與監(jiān)護(hù)胎兒窘迫定義由于胎兒缺氧對其健康甚至生命產(chǎn)生威脅的情況為胎兒窘迫可發(fā)生于產(chǎn)前，亦可發(fā)生于產(chǎn)間可能為急性缺氧亦可能為慢性缺氧 病因 1、母體本身疾?。盒呐K病尤其是有青紫型的心臟病嚴(yán)重的貧血或多量失血的情況呼吸系統(tǒng)的疾病，如：哮喘，肺炎等高熱、大量用鎮(zhèn)靜劑、或麻醉等病因 1、母體本身疾?。浩脚P低血壓綜合征主動(dòng)或被動(dòng)吸煙處于高原環(huán)境過度緊張病因 1、母體本身疾病：子宮胎盤功能不全： 妊娠合并癥或并發(fā)高血壓、過期妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、妊娠合并腎臟疾病等病因 2、胎盤異常子宮胎盤供血異常： 如有強(qiáng)直性或過頻的子宮收縮、子宮張力過大如：多胎，羊水過多等導(dǎo)致胎盤供血異常胎盤本身的異

2、常： 胎盤血管瘤、胎盤囊腫減少胎盤的血流交換面積，絨毛膜羊膜炎，胎盤老化，胎盤梗塞等病因 3、臍帶的異常：臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶真結(jié)單合子雙胎臍帶相互纏繞病因 4、胎兒異常染色體異常、先天性心臟病等 5、產(chǎn)程異常如第二產(chǎn)程過長，胎頭于盆底受壓時(shí)間過長臨床表現(xiàn) 急性缺氧： 胎心或/和羊水異常，進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重的情況可導(dǎo)致胎兒死亡。臨床表現(xiàn)慢性缺氧： 由于胎盤功能不足引起胎兒生長受限，胎動(dòng)減少，羊水減少，羊水或/和胎心異常，進(jìn)一步可發(fā)生胎兒代謝性酸中毒，胎腦受損，甚至胎死宮內(nèi) 檢查所見聽診異常： 持續(xù)FHR160次/分或120次/分破膜或用羊膜鏡檢查發(fā)現(xiàn)羊水中有胎糞污染檢查所見胎心監(jiān)護(hù)：可見有：胎心

3、基線持續(xù)高于160次/分或低于120次/分；胎心率無加速存在或有嚴(yán)重的可變減速或晚減速；延長減速；正玄型胎心率存在診斷 1、急性胎兒窘迫：PO240-45mmHg, BE-10診斷2、慢性胎兒窘迫：胎兒生長受限，為不對稱性，特別是伴有羊水過少或胎心監(jiān)護(hù)有自發(fā)減速時(shí)，情況嚴(yán)重。胎動(dòng)減少，當(dāng)胎動(dòng)4次/時(shí)為胎動(dòng)警告征象；胎心率或/和羊水異常；診斷2、慢性胎兒窘迫綜合生物物理評分3 胎盤功能測定，24小時(shí)雌三醇90秒或?yàn)槌蓪m縮圖形解釋-評估子宮活動(dòng)高張收縮： 宮縮間基礎(chǔ)張力20mmHg（正常為10），正常的宮內(nèi)壓為30-80mmHg，二程有時(shí)可大于80mmHg產(chǎn)前試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：1、證實(shí)胎兒處于危險(xiǎn)中，防

4、止永久性損傷或死亡2、證實(shí)為健康的胎兒。避免不必要的干預(yù) 開始時(shí)間 從32-34周32W前開始可能防止更多胎兒死亡，但32W前胎兒死于胎盤功能不全并不多見因假陽性率高，過早開始，有不必要干涉的可能， 醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生胎動(dòng)計(jì)數(shù)延長缺乏胎動(dòng)可為胎死的征兆1h/日，10次/h，10次/h，再測1h，連續(xù)10次/h，需進(jìn)一步評估30分/2-3次/日，4次/30分，進(jìn)一步評估經(jīng)濟(jì)、可靠、方便宮縮應(yīng)力試驗(yàn) - CST 機(jī)制：胎盤功能不足，宮縮應(yīng)力下FHR發(fā)生LD解釋：陰性10分鐘3次UC無LD ；不滿意 3次UC或不能顯示好FHR；可疑如有延長減速或VD或LD發(fā)生少于一半的宮縮；上述二種情況需重復(fù)試驗(yàn)至少1

5、0分鐘。陽性一半以上有LD 宮縮應(yīng)力試驗(yàn) - CST試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：敏感缺點(diǎn)：可疑結(jié)果率高，常需重復(fù)，增加花費(fèi)及時(shí)間試驗(yàn)的禁忌：早產(chǎn)；前置胎盤；血管前置；宮頸機(jī)能不全；多胎；前次剖宮產(chǎn)史；子宮疤痕無應(yīng)力試驗(yàn) -NST 胎動(dòng)伴有FHR加速是NST的基礎(chǔ)有反應(yīng)型：10-20分有二次加速，15bpm 15秒Boehm1986：NST減少胎兒死亡率3倍Freeman1982：1542例，每周一次，假陽性率無應(yīng)力試驗(yàn)-NST Manning 1983：總結(jié)9個(gè)臨床試驗(yàn)，NST平均假陰性率 在評估NST時(shí)除看有無反應(yīng)外，F(xiàn)HR其他表現(xiàn)如：基線，可變性，減速等的評估，可改善試驗(yàn)敏感性“可變性減少，無加速并自然宮

6、縮后有LD是不良的征象” 無應(yīng)力試驗(yàn)-NSTOhelan 1984：239例過期妊娠33%VD，有反應(yīng)型NST伴有VD時(shí)，羊水糞染，因胎窘CS同于無反應(yīng)型者。NST有FHR減速不管為有無反應(yīng)型，均應(yīng)考慮分娩FGR羊水少伴有NST有減速時(shí)，胎兒死亡率高，需及時(shí)分娩無應(yīng)力試驗(yàn)-NST1999美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)：伴VD不重復(fù)，30秒不表明胎兒受損，也不需產(chǎn)科干預(yù)重復(fù)出現(xiàn)VD（20分至少3次）-CS減速1分鐘預(yù)后差無應(yīng)力試驗(yàn)-NSTNST的假陽性率平均為50%NST 優(yōu)點(diǎn)：方便，省錢及省時(shí) 缺點(diǎn)：假陽性率高，較高的假陰性率聲音刺激試驗(yàn)-VAS可改變胎兒的狀況,從安靜睡眠期到活躍睡眠期可縮短N(yùn)ST的時(shí)間使N

7、ST的無反應(yīng)型從12.6%降至6.1% (回顧性),14%降至9%(前瞻性)聲音刺激試驗(yàn)1986 Smith提出方法： 用電子人工喉在1米80赫茲頻率的空氣中, 產(chǎn)生聲壓82分貝，置于母腹部以胎兒頭部1-3秒聲音刺激試驗(yàn)結(jié)果：VAS后 FHR加速表明胎兒良好在VAS后仍無反應(yīng),圍產(chǎn)預(yù)后差；易發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫； 低Apgar評分； FGR聲音刺激試驗(yàn)人工電子喉是否會(huì)有損胎兒的聽力?分娩時(shí)宮內(nèi)基線聲音水平達(dá)88分貝，羊水減弱聲音的振動(dòng)及其強(qiáng)度,VAS 產(chǎn)生90分貝的聲壓到胎耳僅40分貝頭皮刺激試驗(yàn)1984Clark：刺激胎兒頭皮FHR加速，pH綜合生物物理評分（BPP） 1980，1985Mann

8、ing提出，評估5項(xiàng)指標(biāo)NST，F(xiàn)M，F(xiàn)T，F(xiàn)R，AF8-10分為正常，6分可疑，次日重復(fù)，30秒R 30分缺乏30秒的R 大胎動(dòng) 30分至少3次身體運(yùn)動(dòng) 30分鐘最多2次運(yùn)動(dòng)張力 至少一次肢體或軀干伸曲 缺乏胎動(dòng)或很慢的肢體 手的握,松 或軀干伸曲手的握,松 NST 有反應(yīng) 30分鐘至少2次 30分鐘2次加速或加速小 加速 ，大于15次/分 于15次/分羊水定量 至少2公分 無羊水或3%肺成熟產(chǎn)間胎兒監(jiān)護(hù)連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的指征 產(chǎn)婦臨產(chǎn)需行30分鐘入室試驗(yàn) 連續(xù)監(jiān)護(hù)見以下指征： 高血壓 ；糖尿??；心臟??； 血紅蛋白??； 嚴(yán)重的貧血 ；甲亢；自身免疫??；腎臟疾??；引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮；產(chǎn)程延長；阻滯

9、麻醉，尤其是剛給藥及最大劑量用藥時(shí)；宮縮異常連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的指征 胎兒原因： 多胎妊娠 宮內(nèi)發(fā)育受限 早產(chǎn)（小于37周） 臀位 Rh同種免疫 羊水糞染胎心率基線正常為120-160bpm早孕160/分，孕周FHR(約1bpm/w）基線需持續(xù)10分鐘，觀察2個(gè)10分胎心率基線心動(dòng)過緩：FHR2分，30bpm 不良征兆：在宮縮后較晚時(shí)候發(fā)生；恢復(fù)慢；變異性差；基線心動(dòng)過速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD嚴(yán)重性，重復(fù)發(fā)作FHR周期變化 -減速 晚減速（LD） 宮縮后一致減速，于宮縮高峰后開始，在宮縮終止后結(jié)束。由于胎盤功能不良宮縮時(shí)子宮胎盤灌注胎兒氧分壓FHR周期變化 -減速 LD

10、： 胎兒pO2胎盤所供：子宮高漲收縮，或過頻收縮（催產(chǎn)素不當(dāng)，子宮破裂，胎盤早剝），母高血壓FHR周期變化 -減速LD原因 母心搏出量不足（心臟病，低血容量，平臥低血壓綜合征，區(qū)域麻醉）用交感阻斷劑感染母低氧血癥（呼吸停止，心臟病，肺疾）母攜氧能力減少（貧血，血紅蛋白?。┌l(fā)熱（胎兒代謝及耗氧）胎兒頭皮血?dú)夥治龇椒▎未危袆?chuàng)性認(rèn)為必要性不大頭皮血乳酸濃度測定（1999）產(chǎn)間胎兒血氧飽和度以 胎兒脈氧儀所測的A氧飽和臨界閾值定義：高于胎兒酸-堿正常時(shí)的動(dòng)脈血氧飽和度。該值代酸或不良新生兒預(yù)后動(dòng)物及人類研究：臨界閾值為30%。產(chǎn)間胎兒血氧飽和度 德國多中心報(bào)道：FHR圖形可疑時(shí)，同時(shí)F-Spo2及胎

11、兒頭皮血各400例 F-Spo2正常（31-60%）頭皮血?dú)饷?0分減少 F-Spo2 30%F-Spo2 60%，胎兒頭皮血 pH無明顯變化 產(chǎn)間胎兒血氧飽和度多元回歸分析表明：低F-Spo2持續(xù)時(shí)間是酸中毒發(fā)生的預(yù)告低F-Spo215分，1/2病例頭皮pH低F-Spo2 15分全部病例pH減少低F-Spo210分鐘，無頭皮血，低氧血癥持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度是胎兒代酸發(fā)生的重要決定因素產(chǎn)間胎兒血氧飽和度Bloom等129例臨產(chǎn)時(shí)母無并發(fā)癥的胎兒，評估135,345 F-Spo2結(jié)果好的胎兒中53%至少一次F-Spo230%低F-Spo2從10秒延長至超過9分，不良胎兒預(yù)后的發(fā)生率結(jié)論：一過性低F

12、-Spo2很常見，低于其閾值2分鐘可預(yù)告胎兒不良預(yù)后。產(chǎn)間胎兒血氧飽和度產(chǎn)間血氧飽和度（FPO)是否降低CS？95-98前瞻性RCT，USA9個(gè)中心（502：508） ，F(xiàn)HR不正常時(shí)分二組，單用胎心監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)+FPO FPO可疑胎心圖型的CS率，并不降低總CS率(FPO組難產(chǎn)率）產(chǎn)間胎兒血氧飽和度（FDA) 適應(yīng)：可疑FHR圖形，破膜，36周后，單胎頭位禁忌：前置胎盤，嚴(yán)重異常圖形需立即分娩者；或與圖形無關(guān)需立即分娩者；警告：母HIV感染，活動(dòng)性生殖道HIV；乙肝感染處理：可疑圖形但宮縮間F-Spo2回到30%-臨產(chǎn)繼續(xù)，若UC間F-Spo2低于30%，或信號(hào)不能獲得-需干預(yù)學(xué)產(chǎn)間胎兒血氧飽

13、和度尚需進(jìn)一步探討：小于36周（閾值？）多胎（僅第一兒可用）臀位（相應(yīng)F-Spo2低）胎兒心電圖胎兒缺氧ST及PR間期改變2400妊娠，監(jiān)測ST變化與常規(guī)監(jiān)護(hù)相比，胎兒預(yù)后無改變，但因胎兒窘迫的CSSTAN （ST Analysis）當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，腎上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元異生導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子的釋放，使T波上升，T波的高度反應(yīng)K離子的濃度及無氧代謝的程度STAN胎兒缺氧無氧代謝 STTT/QRS 代表有完整的防御能力STT負(fù)相或雙相ST段，表明不完善的防御及衰竭STAN 普利茅斯隨機(jī)對照試驗(yàn)合格對象：CTG：2164例CTGST：2228例STAN普利茅斯隨機(jī)對照試驗(yàn)減少60%的代謝

14、性酸中毒減少26%由于胎兒窘迫的手術(shù)產(chǎn)率STAN對異常的CTG記錄有能力提供合適的干預(yù)對可疑的CTG記錄可不行不必要的干預(yù)此法 目前在歐洲多個(gè)國家研究異常胎心率圖形的處理 改變監(jiān)護(hù)方法 評估產(chǎn)婦生命體征（T、BP、P） 陰道檢查（檢查有無臍帶脫垂、 陰道流血、胎頭迅速下降和宮頸擴(kuò)張） 停催產(chǎn)素 聲刺激或頭皮刺激 異常胎心率圖形的處理查頭皮血pH或測定胎兒血氧飽和度改變產(chǎn)婦體位給氧（610L/min），靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液（以減輕由于臍帶受壓導(dǎo)致的減速，并稀釋粘稠胎糞準(zhǔn)備盡快分娩異常胎心率圖形的處理據(jù)臨床情況，考慮下列因素：圖形好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定還是惡化？如果不糾正，情況緩慢惡化導(dǎo)致突然失代償，還是迅速改變?胎兒儲(chǔ)備功能？是足月兒，低危兒，還是具