腦出血防治挑戰(zhàn)與策略

1、腦出血防治挑戰(zhàn)與策略 腦出血診治研究三十年腦出血（ICH）是腦卒中疾病中在全球范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病。因腦卒中入院的患者中，10%-30%是因腦出血入院，發(fā)病30天內(nèi)死亡率高達(dá)30-55% 。具有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向與風(fēng)險 。近半數(shù)死亡發(fā)生在急性期，特別是前48小時。在我國，腦出血占腦卒中的比率遠(yuǎn)高于歐美國家，某些地區(qū)高達(dá)50%，使全社會在這一領(lǐng)域中陷入嚴(yán)重困境。 出血性卒中的一級預(yù)防對各種證據(jù)充分的可干預(yù)危險因素進(jìn)行干預(yù)是一級預(yù)防的核心問題，但相對于缺血性卒中，出血性卒中危險因素的研究相對滯后。一級預(yù)防的長期依從性都相對較低，因此有必要建立一種預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)體系。提高醫(yī)務(wù)工

2、作者和公眾的認(rèn)知和覺悟。年齡、性別、種族和家族史等不可干預(yù)危險因素，應(yīng)同樣引起我們的重視STICH實驗：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效但對預(yù)后并無更好影響 脫水降顱壓支持治療去骨瓣減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)定向血腫抽吸術(shù)VS內(nèi)科外科腦出血治療方法研究 對亞組的分析顯示某些特定病人可能從手術(shù)獲益 提示進(jìn)一步進(jìn)行更多更精確設(shè)計的隨機(jī)臨床研究的必要 突出了根據(jù)患者具體情況，實施個體化治療方案的重要性一、入院前及急診處理快速診斷及時評估1.建立ICH診療的綠色通道2.早期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評估提供證據(jù)3.建立ICH診治流程，以提供標(biāo)準(zhǔn)化整體治療4.最新研究發(fā)現(xiàn)血腫的擴(kuò)大往往先于急診科的治療，進(jìn)而提

3、示了院前干預(yù)的重要性。1.發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進(jìn)展的因素2.發(fā)現(xiàn)可預(yù)測較差長期預(yù)后的證據(jù)一項最新研究認(rèn)為：在癥狀開始后的小時內(nèi)用血清GFAP水平區(qū)分腦出血和腦梗死結(jié)果是準(zhǔn)確的。有望成為一種全新的入院前檢測手段，為疑似卒中病人的快速分類診治帶來便利。影像學(xué)及病因?qū)W診斷1.神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的和CT血管造影、靜脈造影3.導(dǎo)管血管造影近來有研究表明CT 腦血管造影“ 斑點(diǎn)征”評分是有力的血腫擴(kuò)大預(yù)測因素，是住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素，也是判斷長期預(yù)后的指標(biāo)。研究證實：臨床醫(yī)生的決策與ICH患者的預(yù)后直接相關(guān)。二、止血藥物治療識別潛在的凝血異常并盡快予以糾正非常重要。1.聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCCs）2.

4、重組凝血因子a（Fa ）3.維生素K4.新鮮冰凍血漿5.血小板現(xiàn)有止血治療目標(biāo)和結(jié)局改善證據(jù)缺乏1.早期聯(lián)合應(yīng)用PCCs和重組Fa有望成為新的治療選擇2.抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)以最快速度糾正INR值3.但不推薦用重組的Fa糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常4.維生素K僅能作為輔助治療5.不推薦早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿6.輸注血小板的效果和安全性尚未可知7.同時，ICH患者血栓形成風(fēng)險在升高有血栓形成高危因素的腦出血患者，重新使用抗凝藥的時間AHA推薦為腦出血后7-10天，ESO推薦為腦出血后10-14天。三、腦保護(hù)及其他藥物治療藥物治療最根本的問題是缺乏行之有效、特異性的靶向治療，因為具體靶點(diǎn)尚不明確。1.對

5、ICH損傷的病理生理機(jī)制認(rèn)識不夠再強(qiáng)的觀察數(shù)據(jù)，最先進(jìn)的影像學(xué)分析都未能鑒定出腦出血時缺血半暗帶的存在。血腫擴(kuò)大與血腫周圍水腫之間的關(guān)系，二者與繼發(fā)神經(jīng)血管單元損傷及預(yù)后之間的機(jī)制尚不明確。如同面對一個“黑箱”，我們手段有限，知之甚少。2.目前腦保護(hù)及其他藥物治療的研究進(jìn)展有：（1）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷，去鐵胺療效評價的臨床試驗正在進(jìn)行中。（2）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點(diǎn)（3）血腫清除中小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用（4）自吞噬機(jī)制可能應(yīng)用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞的損傷中缺血性卒中腦保護(hù)的STAIR（Elements of the Stroke Thera

6、py Academic Industry Roundtable）標(biāo)準(zhǔn)對于出血性卒中也同樣重要。腦出血較缺血性卒中關(guān)于神經(jīng)保護(hù)藥的研發(fā)可能更有成果，因為ICH的臨床轉(zhuǎn)歸并非復(fù)雜多變的，生物學(xué)上的反應(yīng)更容易檢測，治療窗也更寬。四、監(jiān)測護(hù)理與并發(fā)癥管理血壓1.研究表明收縮壓高于140-150mmHg者預(yù)后較差，但也有證據(jù)表明收縮壓低于120mmHg也與較差臨床預(yù)后相關(guān)。死亡率與血壓關(guān)系呈“U”型分布。2.雖然目前多數(shù)證據(jù)支持降壓治療，但降壓目標(biāo)、療程及是否早期降壓均未可知。目前認(rèn)為腦出血后收縮壓在150-220mmHg，快速降至140mmHg可能至少是安全的。兩項大規(guī)模有效性研究INTERACT2和

7、ATACH2正在進(jìn)行中。血糖1.高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。2.過于嚴(yán)格的控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖從而增加死亡風(fēng)險。3.盡管降糖目標(biāo)、療程以及時機(jī)尚未可知，但一般認(rèn)為腦出血后應(yīng)維持血糖在正常水平。4.腦出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L)應(yīng)給予胰島素治療。體溫管理1.有證據(jù)表明發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)。2.研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)性低體溫可以減小血腫周圍水腫。3.但目前尚無可靠臨床隨機(jī)實驗證實降溫治療可以改善臨床預(yù)后。4.腦出血后體溫高于應(yīng)給予降溫處理，若發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)使用合適的抗生素治療并積極降溫。其他并發(fā)癥的防治腦出血后1-4天給予小劑量低分子量肝素或普通肝素可以預(yù)防深

8、靜脈血栓形成，并且可能是安全的。腦出血后抗癲癇治療能否獲益尚存在爭議。不推薦使用藥物預(yù)防性抗癲癇治療。腦出血患者出現(xiàn)貧血，輸入紅細(xì)胞可以增加30天存活率。能否改善長期預(yù)后尚不明確。顱內(nèi)壓監(jiān)測1.只有很少的研究關(guān)注ICH患者顱內(nèi)壓升高的情況和顱內(nèi)壓的管理。2.是否及如何監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。3.之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。4.根本問題在于缺乏有效且經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測方法。侵入性監(jiān)測方法優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確缺點(diǎn)：有感染風(fēng)險昂貴顱內(nèi)壓監(jiān)測方法非侵入性監(jiān)測方法優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性欠佳急需開發(fā)能夠無創(chuàng)、直接、實時動態(tài)并精確監(jiān)測的方法，制備具有合適性價比又利于床邊操作的設(shè)備。 五、手術(shù)及微創(chuàng)治療手術(shù)指征手術(shù)時機(jī)雖

9、有建議中青年ICH患者血腫較大不適宜保守治療者行手術(shù)治療，但推薦意見尚不確定。腦葉出血超過30ML，血腫距離皮層1cm可考慮行手術(shù)治療。腦室出血伴腦積水患者，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意思水平下降可行側(cè)腦室外引流術(shù)。發(fā)病后1-4天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改善臨床預(yù)后，早期手術(shù)時機(jī)尚未達(dá)成共識。術(shù)式選擇1.側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對腦室內(nèi)出血難點(diǎn)：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血合并使用溶栓藥物的有效性未見研究確認(rèn)。2.開顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)淺表ICH：手術(shù)的優(yōu)勢還需要更多的臨床研究來進(jìn)一步證實血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過1cm的ICH：STICH顯示內(nèi)科治療預(yù)后更好丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除3

10、.微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）國際上褒貶不一 STICH試驗、SICHPA試驗（2）國內(nèi)現(xiàn)狀： 徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足開發(fā)立體定位導(dǎo)航系統(tǒng)十分必要最新公布的MISTIE二期試驗結(jié)果顯示：MIS表現(xiàn)了與內(nèi)科治療一樣安全且不需要開顱，可能使腦出血患者獲利因為其具有效的血腫清除同時具小的組織損傷。進(jìn)一步的三期臨床試驗如果能確定更好的臨床收益將會改變現(xiàn)有的治療程序，畢竟目前大部分患者都沒有進(jìn)行微創(chuàng)治療。六、預(yù)后復(fù)發(fā)控制預(yù)后預(yù)測預(yù)防復(fù)發(fā)十分必要但可靠性存疑1.高血壓是目前已知的預(yù)防ICH復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素。2.口服抗凝藥的ICH患者需要重新權(quán)衡風(fēng)險收益比。3.有ICH病史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀的患

11、者也需更多證據(jù)來權(quán)衡風(fēng)險收益比。展 望總的來說，進(jìn)行積極和綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對腦出血的預(yù)后十分重要。最新研究表明：少量腦出血患者通過有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存。大量出血患者雖療效不確定，但仍不應(yīng)該放棄治療。ICH診治各方面的不確定性歸根結(jié)底與不清楚血腫及血腫周圍水腫組織的病理生理機(jī)制有關(guān)。大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決腦出血診治中的各項難題。卒中登記流行病學(xué)調(diào)查 開發(fā)經(jīng)濟(jì)實用的設(shè)備監(jiān)測顱內(nèi)各指征追蹤國際相關(guān)研究 弄清我國腦出血的現(xiàn)狀與特點(diǎn)，存在的問題，以進(jìn)一步尋求改進(jìn)治療路徑的線索與方向 獲得更多的實驗理論性的信息，以打開血腫病理生理機(jī)制與治療學(xué)偶聯(lián)的黑箱 。 在多元信息背景下完成細(xì)分層次的相關(guān)系列臨床循證醫(yī)學(xué)試驗研究，力求獲得高層級的循證證據(jù)。 穿刺針立體定位導(dǎo)航治療系統(tǒng) 實時顱內(nèi)壓監(jiān)測 開展正確方式的引流局部腦血流、溫度、血氧飽和度監(jiān)測血腫性狀信息、生物標(biāo)志物 、分子病理標(biāo)記物檢測 化解血栓，減壓，局部低溫以及其他介入技術(shù) 防止血腫擴(kuò)大 最終以實現(xiàn)基礎(chǔ)