急性闌尾炎病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）XX市XX醫(yī) 院入 院 記 錄姓 名：陳XX出生地：普寧XX門診號：20364298性 別：男住 址：普寧XX住院號：364104年 齡：17歲職 業(yè)：農(nóng)民民 族：漢族入院時間：20XX-12-25 婚姻狀況：未婚記錄時間：20XX-12-25籍 貫廣東普寧病史陳述者：患者項目(按主訴、現(xiàn)病史、過去史、本人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、診斷等順序填寫)主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛10天現(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周處疼痛不適，并逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心納差，無發(fā)熱畏寒，無噯氣反酸，無嘔吐腹瀉，現(xiàn)擬“腹痛查因：急性闌尾炎？”收入本區(qū)。起病以來，意識障礙，無頭

2、暈頭痛，無身目黃染，無咳嗽氣促，無心悸胸痛，精神可，胃納睡眠欠佳，大小便正常。過去史：否認“高血壓病、糖尿病、冠心病、腎病”等病史，否認“結(jié)核、肝炎”等傳染病史，否認藥物、食物及接觸過敏，否認外傷、中毒、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：原籍出生長大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認嗜煙嗜酒不良嗜好。 婚育史：未婚未育，家庭和睦。家族史：家人體健，否認家族遺傳病史。體 格 檢 查 T：36.6 P：76 次/分 R：20 次/分 BP：140/80 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸平順，自主體位，神志清楚，精神疲倦，構(gòu)音清晰，言語流利，對答合理，查體合作。

3、全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚彈性可，無水腫、出汗、紫癜、皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)等，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼球活動自如，雙瞳孔等圓等大，直徑約0.25cm，對光反射靈敏。額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大，未見膿點，咽反射存在。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺XX市XX醫(yī)院入院記錄姓名： 陳XX 住院號： 364104 狀腺未觸及腫大，頸部聽診未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界叩診不大，心臟相對濁音界如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 8.5 （左鎖骨中線距前正中線約9.0cm）心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動自如，雙下肢未見凹陷性水腫。左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力IV級，四肢肌張力正常。腰大肌征（+），閉孔肌征（+），結(jié)腸充氣試驗（+）生理