齊魯醫(yī)學(xué)床邊血液濾過

1、血液凈化 張琳2021/10/23 星期六1血液凈化把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液治療疾病的目的2021/10/23 星期六2臨床常用持續(xù)血液凈化技術(shù)方式持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）持續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）持續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD） 持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）2021/10/23 星期六3動(dòng)靜脈持續(xù)緩慢超濾（AVSCUF）靜靜脈持續(xù)緩慢超濾 （VVSCUF）持續(xù)性高通量透析 （CHFD）高容量血液濾過(HVHF) 持續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA

2、) 2021/10/23 星期六4血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Adsorption2021/10/23 星期六5彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中2021/10/23 星期六6對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中2021/10/

3、23 星期六7彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式2021/10/23 星期六8吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中2021/10/23 星期六9清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附 血球血脂 大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物 中分子膽紅素維生素尿素氮 小分子肌酐糖電解質(zhì)水2021/10/23 星期六10血液透析

4、血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂 大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物 中分子膽紅素維生素尿素氮 小分子肌酐糖電解質(zhì)水2021/10/23 星期六11血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂 大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物 中分子膽紅素維生素尿素氮 小分子肌酐糖電解質(zhì)水2021/10/23 星期六12血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂 大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物 中分子膽紅素維生素尿素氮 小分子肌酐糖電解質(zhì)水2021/10/23 星期六13 持續(xù)靜

5、脈-靜脈性 血液濾過 CVVH2021/10/23 星期六14 原理血液濾過 對(duì)流：在壓力的作用下，溶質(zhì)隨溶液作 同方向運(yùn)動(dòng)。 壓力：膜兩側(cè)的壓力差。 分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。2021/10/23 星期六15 原理血液濾過是： 模仿腎臟的工作腎臟主要的工作 腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收和再分泌 內(nèi)分泌功能 2021/10/23 星期六16 原理腎小球?yàn)V過 血液經(jīng)入球小動(dòng)脈，進(jìn)入毛細(xì)血管從，在動(dòng)脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。 產(chǎn)生的濾過液：即原尿腎小管重吸收和再分泌 對(duì)原尿進(jìn)行處理的過程2021/10/23 星期六17腎小球工作原理2021/10/23 星期六18 原理模仿腎小球的工作原理

6、將患者的血液通過連接管道直接引入血液濾過器，通過對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出。 2021/10/23 星期六19血液濾過（Hemofiltration，HF）是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分 相似的液體，來替代腎小管的功能。2021/10/23 星期六20血液濾過的工作原理2021/10/23 星期六21 血管通路的建立直接動(dòng)、靜脈血管穿刺中心靜脈置管：單針雙腔管2021/10/23 星期六22 血管通路的建立中心靜脈置管的部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈2021/10/23 星期六23 抗凝劑的使用應(yīng)用

7、目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量2021/10/23 星期六24 前置換2021/10/23 星期六25 后置換2021/10/23 星期六26 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液輸入途徑 后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血，堵塞濾器。 前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血。2021/10/23 星期六27 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整血流量 從體內(nèi)引血的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。血流量在一定程度上決定置換量。100-200ml/min2021/10/23 星期六28 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換量 置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒

8、性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來決定。2021/10/23 星期六29 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾量 清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計(jì)的尿量來決定。2021/10/23 星期六30 置換液的配置置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等。原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來配置。根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。2021/10/23 星期六31 治療過程中的監(jiān)測心率血壓酸堿、電解質(zhì) 較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測。凝血功能2021/10/23 星期六32治療過程中的監(jiān)測PA（動(dòng)脈壓）PV（靜脈壓）PBE（濾前壓）PD1（補(bǔ)液壓）PD2（超濾壓）T

9、MP（跨膜壓）跨膜壓（TMP)不能直接測出，是計(jì)算出的 TMP1/2(PBE+PV)- PD22021/10/23 星期六33常見的報(bào)警動(dòng)脈壓過低（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)2021/10/23 星期六34常見的報(bào)警動(dòng)脈壓過低（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管,鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍2021/10/23 星期六35常見的報(bào)警靜脈壓過高（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)2021/10/23 星期六36常見的報(bào)警靜脈壓過高（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管，鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍2021/10/2

10、3 星期六37常見的報(bào)警靜脈壓過低（原因）血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏2021/10/23 星期六38常見的報(bào)警靜脈壓過低（處理）調(diào)整血流檢查管路檢查壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)2021/10/23 星期六39常見的報(bào)警濾前壓過高（原因）血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血2021/10/23 星期六40常見的報(bào)警濾前壓過高（處理）調(diào)整血流量調(diào)整前置換量檢查管路增加抗凝劑用量或更換濾器2021/10/23 星期六41常見的報(bào)警跨膜壓過高（原因）置換量太大濾器效能降低2021/10/23 星期六42常見的報(bào)警跨膜壓過高（處理）調(diào)整置換量更換濾器或增加抗凝劑2021/1

11、0/23 星期六43并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥臨床并發(fā)癥2021/10/23 星期六44技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失2021/10/23 星期六45臨床并發(fā)癥出血與血栓感染和敗血癥過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓、低血容量清除藥物所至的并發(fā)癥2021/10/23 星期六46 缺點(diǎn)需要連續(xù)監(jiān)護(hù)，工作量增多需要連續(xù)使用抗凝劑病人需要制動(dòng)費(fèi)用大2021/10/23 星期六47病例分析3B-5床 崔桂敏 女 67歲2013年10月23日入院主要診斷：心功能不全2021/10/23 星期六48現(xiàn)病史3年前開始出現(xiàn)間斷胸悶、喘憋，活動(dòng)后及夜間發(fā)

12、作，伴心悸、雙下肢水腫，活動(dòng)耐量逐漸下降，外院診為“心功能不全”，間斷口服藥物治療。3天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，呼吸困難不能平臥，伴雙下肢水腫，于外院住院治療，無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院急診，以“心功能不全”收入CCU。2021/10/23 星期六49既往史高血壓病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病腎病、慢性腎功能不全、糖尿病周圍神經(jīng)病變5年。2021/10/23 星期六50目前情況目前飲食、睡眠、大便均正常2021/10/23 星期六51目前治療特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧保留尿管2021/10/23 星期六52目前治療阿司匹林腸溶片 100mg QD阿魏酸哌嗪 100mg TID尿毒清顆粒

13、（自備）1袋 TID碳酸氫鈉 1g TID藥用碳片 900mg TID2021/10/23 星期六53目前治療托拉塞米 20mg BID鹽酸氨溴索 30mg TID人血白蛋白 10g QD2021/10/23 星期六54特殊檢查10-24超聲提示：中量心包積液，左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全10-25和10-27胸片提示雙側(cè)胸腔積液，心影增大10-25和10-29日各抽出胸腔積液968ml與490ml2021/10/23 星期六55異?；?yàn)血肌酐尿素氮血色素白細(xì)胞中性血小板白蛋白10-25467.422.149810.5689.432310-26181.28.6818.