科普示范基地申請(qǐng)表

1、科普示范基地申請(qǐng)表申報(bào)單位名稱（蓋章）：法人代表（簽字）：?jiǎn)挝宦?lián)系人姓名： 單位聯(lián)系 ： 單位聯(lián)系 ： 單位電子郵箱： 申報(bào)科普示范基地類型：場(chǎng)館類科普示范基地非場(chǎng)館類科普示范基地科技傳播媒體類示范科普基地省科學(xué)技術(shù)廳編制填寫說明.嚴(yán)格按照?qǐng)?bào)表設(shè)定的格式如實(shí)填寫，不得自行增刪報(bào)表欄 目，字體統(tǒng)一采用5號(hào)宋體。表格除簽字手寫外，其余內(nèi)容均需 打字錄入。.“申報(bào)單位名稱”為法人單位全稱，“申報(bào)基地名稱”是 指申報(bào)單位內(nèi)具有科普功能的場(chǎng)所或機(jī)構(gòu)，可與“申報(bào)單位名稱“ 相同。.本表中有“口”欄的為選擇欄，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)的 “匚I”內(nèi)劃” V.報(bào)表采用A4復(fù)印紙雙面打印裝訂，要求頁(yè)碼標(biāo)注清晰， 另

2、行提供的材料應(yīng)與申報(bào)表一并裝訂。.申報(bào)單位應(yīng)對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人在 申報(bào)承諾書上簽字，加蓋單位公章。.市（地）科技局、省直業(yè)務(wù)主管廳局寫明推薦理由和意見， 負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋公章。申報(bào)承諾書本單位了解省科普示范基地管理方法以及相關(guān)政策、 規(guī)定和申報(bào)認(rèn)定流程，自愿申請(qǐng)申報(bào)成為“省科普示范基地”, 并做出如下承諾：一、在申報(bào)過程中將真實(shí)、準(zhǔn)確地填報(bào)省科普示范基 地申請(qǐng)表，并對(duì)該信息的真實(shí)性承當(dāng)法律責(zé)任。二、本單位相信認(rèn)定機(jī)構(gòu)及其委托的審核專家在省科普 示范基地認(rèn)定工作中的職業(yè)道德和職業(yè)水平，并愿意由認(rèn)定 機(jī)構(gòu)委托的專家進(jìn)行認(rèn)定審核。三、在被命名為“省科普示范基地”后，愿通過電子郵

3、 件、手機(jī)短信和 等方式獲得相關(guān)通知信息，積極承當(dāng)科 學(xué)知識(shí)普及的社會(huì)公益事業(yè)。簽字：?jiǎn)挝还禄拘畔⑸陥?bào)單位名稱單位機(jī)構(gòu)代碼單位性質(zhì)口國(guó)家機(jī)關(guān) 事業(yè)單位國(guó)有企業(yè)其他所屬區(qū)單位地址 申報(bào)基地名稱基地性質(zhì)獨(dú)立法人口非獨(dú)立法人基地地址所屬區(qū) 號(hào)碼 科普主題所屬領(lǐng)域法定代表人出生年月性別學(xué) 歷職稱/職務(wù) 手機(jī)身份證號(hào)E-mail聯(lián)系人出生年月性別學(xué) 歷職稱/職務(wù) 手機(jī)身份證號(hào)E-mail基地總面積平方米上年接待人數(shù)科普展示面積平方米展品數(shù)量件數(shù)科普管理者專職人數(shù)人中級(jí)職稱人數(shù)：人；高級(jí)職稱人數(shù)；人兼職人數(shù)人科普講解員專職人數(shù)人中級(jí)職稱人數(shù)：人；高級(jí)職稱人數(shù)；人兼職人數(shù)人年開放天數(shù)每周開放日周一 口周二 周二 周四 口周五 周六 周日日開放時(shí)間每批接待人數(shù)上限門票設(shè)置口有 口無(wú)成人門票元學(xué)生門票元團(tuán)體門票元科普經(jīng)費(fèi)年投入千元年免費(fèi)接待人數(shù)基地對(duì)外宣傳渠道口網(wǎng)站口網(wǎng)頁(yè) 口微博口微信名稱：科普示范基地總體概況（包括申報(bào)單位簡(jiǎn)介、基地科普特色、基地創(chuàng)立歷程、開展愿景等，不超過1000字）科普展示內(nèi)容體系、主要設(shè)施（要求層次清晰，不超過1000字）負(fù)責(zé)人簽字:單位申報(bào)意見單位（公章）負(fù)責(zé)人簽字:聯(lián)