泌尿系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)課件

1、 泌尿系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療 腎臟不僅是人體的排泄器官，也是體內(nèi)營養(yǎng)素代謝過程中的重要器官之一，它對調(diào)節(jié)和維持人體水、電解質(zhì)、酸堿平衡等人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起了主要作用。腎臟疾病的發(fā)病率占人口的1%以上，且患者大都是兒童及青壯年，是危害人類健康造成死亡的主要原因之一。 腎臟疾病與營養(yǎng)因素關(guān)系密切，飲食營養(yǎng)治療對配合腎臟疾病的治療，緩解病人病情，具有一定的療效作用。現(xiàn)將腎小球腎炎、腎病綜合征、等分別簡要介紹其病理及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合臨床營養(yǎng)和我國飲食特點提出腎臟疾病的飲食治療原則。1.腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)2.腎小管是鹽、水的調(diào)節(jié)器3.膀胱是尿液的儲存囊4.尿道是排尿的開關(guān)泌尿系統(tǒng)各部分功能位于后腹

2、膜腔右腎在肝臟下方左腎在脾臟下方大致在腰椎上段成人約911cm腎臟的位置腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能 腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎單位。 每個腎臟有約100萬125萬個腎單位。 腎小體 由腎小球和腎小囊組成， 其主要功能是形成和濾過原尿；腎單位 腎小管 由近端小管、遠(yuǎn)端小管及髓袢組成 其主要功能是重吸收和分泌功能。 泌尿功能尿生成過程1.腎小球的濾過決定腎小球濾過的因素有效濾過壓：血壓、腎毛細(xì)血管壓、膠體滲透壓等腎血流量 腎小球的組織結(jié)構(gòu)和超濾功能正常腎小管吸收分泌功能正常 神經(jīng)內(nèi)分泌功能正常2.腎小管和集合管的重吸收3.腎小管與集合管的排泄非泌尿功能分泌生物活性物質(zhì)腎分泌的活性物質(zhì)：A.促

3、紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)促RBC生成B. 腎素(renin)調(diào)節(jié)醛固酮(aldosterone)分泌調(diào)節(jié)血量調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度C. 羥化VitD3鈣磷代謝D. PGA舒血管腎臟的生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 排泄廢物毒物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能腎素(renin)、促紅素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等1.調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán) 通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。2.影響腎臟對NaCl的排泄 直接促進(jìn)集合小管及亨式襻升支的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)。3.影響水的調(diào)節(jié) 干擾NaCl的重吸收，影響腎髓質(zhì)間質(zhì)的滲透梯度腎素使血管緊張素原降解為血管緊張素I，繼而經(jīng)轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化為

4、血管緊張素II及血管緊張素III。 促紅素是腎臟在缺氧時近端腎小管附近的間質(zhì)細(xì)胞、腎小球毛細(xì)血管產(chǎn)生的可以促使骨髓紅細(xì)胞系列干細(xì)胞增殖和成熟的物質(zhì)。近端腎小管含有羥化酶，可將25(OH)D3轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3及24,25(OH)2D3。前者促進(jìn)胃腸道鈣、磷吸收及腎臟鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)。 腎臟疾病的臨床特點1.排尿異常： 血尿突然發(fā)生 蛋白尿 微量蛋白尿50mg（試紙）（腎功能損傷的最早表現(xiàn)，可逆） 蛋白尿150mg（24小時） 大量蛋白尿3g（24小時） 尿量少尿，24小時400ml 無尿， 24小時3.5g（正常50mg微量蛋白尿， 150mg蛋白尿， 3.0g大量蛋白尿） 尿蛋白的成分主要

5、是白蛋白（正常的為鹽類和有機(jī)酸）2）低蛋白血癥 血清白蛋白水平30g/L，白蛋白，白球比倒置二、腎病綜合征3)水腫充盈不良學(xué)說溢出學(xué)說4)高脂血癥（可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高低密度脂蛋白血癥或混合性高脂血癥） 特點：血漿蛋白越低，血脂越高4、營養(yǎng)治療（1）營養(yǎng)目的 減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善腎功能，促進(jìn)腎臟組織修復(fù)，糾正水電介質(zhì)紊亂。（2）營養(yǎng)原則 根據(jù)病人營養(yǎng)評價，結(jié)合腎功能制訂營養(yǎng)治療方案； 保證充足能量攝入； 重點調(diào)整水、鈉、鉀和蛋白質(zhì)攝入量； 堅持低蛋白飲食原則，糾正營養(yǎng)不良4、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療方法和程序營養(yǎng)治療方法和程序1.了解病史：病歷、病人、家屬、經(jīng)治醫(yī)生；2.膳食調(diào)查：飲

6、食習(xí)慣、嗜好、民族習(xí)慣；食物攝入量、種類（24小時回顧法、日記法）；3.記錄出入水量： 入水量食物水、飲水 出水量尿量，其他二、腎病綜合征（營養(yǎng)治療）4）一般表現(xiàn)5）排尿規(guī)律6）營養(yǎng)評價7）了解腎功能和用藥情況8）和經(jīng)治醫(yī)生、病人溝通營養(yǎng)治療方案9）營養(yǎng)治療方案：能量、蛋白質(zhì)、鹽攝入量。營養(yǎng)治療重點問題1.能量 腎臟病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，在不增加腎臟負(fù)擔(dān)的前提下，糾正營養(yǎng)不良。 能量供給標(biāo)準(zhǔn)一般為 30-35kcal/kg.d（125-146KJ/kg.d） 營養(yǎng)治療重點問題2.蛋白質(zhì) 傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，由于蛋白質(zhì)在尿中大量丟失，導(dǎo)致血漿蛋白，特別是白蛋白水平下降；因此，應(yīng)給予高蛋白1.5g(

7、kgd)飲食，以補(bǔ)充尿蛋白丟失和提高血漿蛋白水平。 的確，高蛋白飲食可刺激肝臟合成白蛋白。但亦同時導(dǎo)致腎小球內(nèi)血流動力學(xué)的變化和腎小球濾過膜通透性進(jìn)一步增高，從而使尿中白蛋白的丟失及腎小管對白蛋白降解更為增加，致使血漿白蛋白水平不僅未升，反而更為下降，并促使腎功能減退。故對腎病綜合征而言，高蛋白飲食已被臨床棄用。營養(yǎng)治療重點問題 適宜的標(biāo)準(zhǔn)是0.8g/kg.d，不超過1.0g/kg.d； 嚴(yán)格限制腎病綜合征患者飲食中蛋白質(zhì)含量，同時補(bǔ)充必需氨基酸和（或）酮酸，不僅可降低尿白蛋白排泄量，升高血漿白蛋白水平；且可改善或穩(wěn)定腎功能。 不同食物對腎功能的影響不同； 畜肉的影響大于禽類、魚蝦類、大豆；營

8、養(yǎng)治療重點問題 飲食中蛋白質(zhì)種類的選擇植物蛋白含有較多的支鏈氨基酸，后者對腎小球血流動力學(xué)彰響較小，可在一定程度上減少尿蛋白的排泄；另外，植物蛋白對腎病綜合征患者的高脂血癥有益，且成為“致敏原”的可能性較小，均為其優(yōu)勢所在。但植物蛋白中必需氨基酸含量較少，是其劣勢所在。動物蛋白與植物蛋白相比，雖含有較多的必需氨基酸，但易作為過敏原，加重腎小球損害和增加腎小球濾過膜通透性；或由于影響腎小球血流動力學(xué)，導(dǎo)致尿蛋白量增多。3.脂肪 1.脂肪占總能量25%適宜；2.合理選擇烹調(diào)油 以橄欖油、茶油首選。3.增加海魚蝦的食用頻率。4.水和電解質(zhì)的供給水：根據(jù)腎功能和血漿電解質(zhì)變化謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)：腎臟病患者排尿能

9、力下降，不恰當(dāng)使用利尿劑，強(qiáng)制性排尿，可造成低鈉血癥和酸堿平衡失調(diào)。腎臟病人的進(jìn)水量應(yīng)控制在前一日尿量+500800ml，即為全天應(yīng)攝入的水量。如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化。 鈉：供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制在35g/d（含醬油、咸菜），如伴嘔吐、腹瀉用利尿劑和透析者，鹽的攝入量應(yīng)放寬。鉀： 高鉀血癥和少尿：每日鉀攝入量應(yīng)低于1.52.3g， 限食水果和果汁、蔬菜和菜汁類。鈣、磷：腎小球疾病時由于濾過率的下降（50ml/min），磷的濾過和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。采用高鈣低磷膳食。 麥淀粉飲食 在蛋

10、白質(zhì)限量范圍內(nèi)，用含植物蛋白質(zhì)極低的麥淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉(每100克約含蛋白質(zhì)0.30.6克)代替部分大米、面粉等主食，以滿足能量的需要,將節(jié)約下來的蛋白質(zhì)用高生物價的蛋白質(zhì)食品(如雞蛋、牛乳、瘦肉等)補(bǔ)充，以提高膳食中必需氨基酸的供給量,降低非必需氨基酸攝入量，這種配膳方法促使體內(nèi)氨合成非必需氨基酸，使尿素生成減少，血尿素氮下降，改善負(fù)氮平衡,緩解臨床癥狀。如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉、荸薺粉等。三、慢性腎功能衰竭（一）分期慢性腎功能衰竭是多種慢性腎臟疾病的晚期表現(xiàn)，有氮代謝產(chǎn)物的滯留、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，常危及生命。按腎功能不全的程度可分為腎

11、功能不全代償期、氮血癥期及尿毒癥期。（1）腎功能不全代償期 腎小球濾過率降至5070mlmin-1，血中尿素氮和肌酐尚屬正常，一般僅有原有腎臟病的表現(xiàn)，但在進(jìn)食高蛋白飲食時，由于蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)，血尿素氮可有一過性升高。（2）氮血癥期 腎小球濾過率低于50mlmin-1，血中非蛋白氮29mmolL-1（40mg%），血尿素氮9.0mmolL-1（25mg%），血肌酐177molL-1（2mg%），伴有食欲減退、輕度乏力、夜尿、尿比重降低（固定在1.010左右）和不同程度的貧血。（3）尿毒癥期 腎小球濾過率25mlmin-1，非蛋白氮57mmolL-1（80mg%)，血尿素氮21mmolL-1

12、（60mg%），血肌酐442molL-1(5mg%)，伴有酸中毒、電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥的各種臨床癥狀。慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）常伴有高血壓、貧血，有1/31/2病人有出血傾向，如皮膚、胃腸道的出血，后者又可加重貧血。皮膚瘙癢是尿毒癥病人常伴有的一種癥狀， 由于貧血、黑色素沉著而形成尿毒癥特殊的褐黃面容。隨著病情的加重可以發(fā)生煩躁不安，呼吸深而快，肌肉顫動或抽搐，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉，常有神翅淡膜或最后發(fā)展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。（二）代謝特點（1）鈉和水平衡的紊亂 在慢性腎功能衰竭病人，由于腎臟功能嚴(yán)重障礙而又?jǐn)z入過多的鈉和水可造成鈉和水的滯留，引起水腫，高血壓甚至充血性心

13、力衰竭，若攝入過少，又易出現(xiàn)低鈉及脫水，故亦不宜過度限制，一般鈉的攝入量以不出現(xiàn)水腫為宜。（2）鉀代謝的紊亂 腎小球濾過率極度降低時，腎小管不能充分排鉀以及攝入過多含鉀藥物或食物（攝入量7090mmol時），代謝性酸中毒，溶血，感染，脫水等都可引起高鉀血癥，如因腎功能衰竭伴有多尿，嘔吐，腹瀉及鉀攝入量不足時又可導(dǎo)致低鉀血癥。（3）鈣、磷和鎂代謝紊亂 腎小球濾過率降低到4050mlmin-1時，使磷的濾過和排出減少，導(dǎo)致血磷升高，刺激甲狀旁腺素的分泌，使尿磷排泄增加，血磷仍能控制在正常范圍內(nèi)。若腎功能進(jìn)一步惡化，血磷的升高不能控制，高血磷以及腎實質(zhì)的損害使腎臟合成活性維生素D1，25（OH）2D

14、3能力減退，使血鈣濃度下降。慢性腎功能衰竭病人，由于飲食的限制或繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，抑制了鎂的吸收，所以鎂平衡可在正常范圍。但尿少的病人，在大量鎂負(fù)荷時很難排出，體液內(nèi)過剩的鎂可產(chǎn)生血鎂過高。（4）代謝性酸中毒 是慢性腎功能衰竭進(jìn)展過程中常見的一種癥狀，由于腎小球濾過率的下降，使代謝產(chǎn)物包括硫酸鹽、磷酸鹽等酸性物質(zhì)在體內(nèi)滯留。而腎小管合成氨與排泌氫離子的功能顯著減退，因此常有酸中毒，若有腹瀉使堿性腸液丟失，則可使酸中毒癥狀更為嚴(yán)重（5）蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化物代謝的變化 蛋白質(zhì)代謝: 尿素是蛋白質(zhì)分解代謝的主要產(chǎn)物，食物中蛋白質(zhì)與血中尿素氮含量有密切關(guān)系，如攝食高蛋白質(zhì)飲食，血漿尿素氮濃度和腎

15、小球濾過率明顯上升。當(dāng)病人良欲低下，蛋白質(zhì)及熱量攝入不足就會出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。在一般飲食條件下，當(dāng)腎小球濾過率下降到正常值的25%以下時，血中尿素氮即開始升高，經(jīng)腎小球排出尿素減少而小部分須經(jīng)腎外途徑排出。尿毒癥患者血中必需氨基酸如纈氨酸、色氨酸、異亮氨酸、組氨酸等降低，而苯丙氨酸升高，且非必需氨基酸中的酪氨酸降低，反應(yīng)了慢性腎功能衰竭時特有的蛋白質(zhì)代謝改變。脂肪代謝:尿素癥患者可能由于高胰島素血癥而促進(jìn)肝臟對甘油三酯的合成增加，同時組織清除脂蛋白脂酶的活力降低而易發(fā)生高脂蛋白血癥。糖（碳水化物）代謝:約有7075%的尿毒癥病人有葡萄糖耐量降低，其血糖曲線與輕型糖尿病人相似，但空腹血糖

16、正常。近年來發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭病人血漿中胰高血糖素濃度都有不同程度升高，并和氮血癥有密切相關(guān)，對胰島不經(jīng)不敏感病人，經(jīng)透析后可得到糾正，糖耐量曲線亦可恢復(fù)正常，但不能降低血漿胰高血糖素的濃度。（三）臨床表現(xiàn)尿毒癥患者的毒性癥狀是由于體內(nèi)氮及其它代謝產(chǎn)物的潴留以及平衡機(jī)制出現(xiàn)失調(diào)而出現(xiàn)的一系列癥狀。（1）胃腸系統(tǒng) 出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、潰瘍出血和頑固性呃逆等。（2）心血管系統(tǒng) 常有腎性高血壓，可導(dǎo)致全身小動脈硬化，心機(jī)能不全；晚期患者在有水、鈉潴留時易出現(xiàn)心力衰竭，并可有纖維素性心包炎或心包積液。（3）造血系統(tǒng) 尿毒癥患者絕大部分會出現(xiàn)貧血，貧血是由以下一種或幾種因素綜合作用的結(jié)果：腎實質(zhì)

17、損害后紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）形成減少。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留，尤其是甲基胍抑制紅細(xì)胞的生成。血液中代謝產(chǎn)物的潴留可抑制紅細(xì)胞生成素的活性。鐵、葉酸及蛋白質(zhì)的不足，特別是運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的丟失，尿毒癥病人如血清鐵濃度及鐵結(jié)合力降低，提示鐵從網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中釋放發(fā)生障礙。容易出血，常有皮下瘀斑，粘膜出血，黑糞等。（4）呼吸系統(tǒng) 酸中毒病人常出現(xiàn)深而快的呼吸，若累及中樞系統(tǒng)可有潮氏呼吸?；颊咭子蟹窝祝l(fā)病率約為4062%（5）神經(jīng)系統(tǒng) 尿毒癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉失調(diào)、頭痛乏力、記憶力減退，隨著病情加重可出現(xiàn)煩躁不安，肌肉顫動或抽搐，最后發(fā)展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。（6）皮膚系統(tǒng) 皮膚干燥、脫

18、屑，全身皮膚瘙癢，皮炎等。由于尿素析出可在皮膚上形成尿素霜。（1）高生物價低蛋白飲食熱量和蛋白質(zhì):根據(jù)患者性別、年齡、體重與結(jié)合腎功能改變情況，供給足夠熱量以提高蛋白質(zhì)的利用率。熱量來源主要是淀粉和脂肪。Carmena等人建議一周中連續(xù)6天供給24g高生物價低蛋白飲食，第7天可自由選擇飲食，這樣每日進(jìn)食蛋白質(zhì)的量可維持在30g左右，既能獲得氮平衡，又能調(diào)節(jié)口味，增加病人食欲。四、飲食治療在低蛋白飲食治療過程中，如患者出現(xiàn)葡萄糖耐量降低、血糖輕度上升時，可將一天的進(jìn)食量分為多次進(jìn)食，經(jīng)透析后可以得到糾正。如出現(xiàn)高尿酸血癥應(yīng)采用低嘌呤飲食。脂肪:由于脂肪代謝紊亂，可導(dǎo)致高脂血癥，誘發(fā)動脈粥樣硬化。因此，在脂肪供給上要注意不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值（P/S）。有的學(xué)者認(rèn)為在一定熱量供應(yīng)下，P/S值以1:1.5為佳。在應(yīng)用上則以采用素油為宜。記錄出入液量:若患者尿量不減少，一般水分不必嚴(yán)加限制，以利于代謝廢物的排出。但對晚期尿量少于1000mld-1、有浮腫或心臟負(fù)荷增加的病人，則應(yīng)限制進(jìn)液量。在尿量過少或無尿時，又應(yīng)注意避免食用含鉀量高的食物以防飲食性高鉀血癥；患者亦可由于攝入量不足和利尿劑的應(yīng)用出現(xiàn)低鉀血癥，此時又應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽?；颊呷?/p>