-PCT急診應(yīng)用課件

1、PCT(降鈣素原）在急診的應(yīng)用目錄急診一線面臨的挑戰(zhàn)PCT簡介PCT在急診室中診治嚴(yán)重細(xì)菌性感染/膿毒癥的應(yīng)用一個(gè)真實(shí)的案例健康女性小手術(shù) - 選擇性痔切除術(shù)后3天發(fā)生疼痛以及無尿第一次到急診診斷為“正常情況”第二次急診收治入院診斷為感染治療延遲 24 小時(shí)悲傷的結(jié)局 - 死于感染性休克 (術(shù)后6 天) 全球膿毒癥聯(lián)盟資料膿毒血癥流行病學(xué)-膿毒癥是一種危急重癥早期發(fā)現(xiàn)，早期治療至關(guān)重要膿毒癥發(fā)生后的第一個(gè)小時(shí)被 稱為Golden Hour 我國估計(jì)每年患者超過300萬,死亡超過100萬7% SIRS16% Sepsis20% Severe Sepsis*46% Septic Shock*Ran

2、gel-Frausto et al. (JAMA 1995)不同階段的死亡率:*= Dx. includes Organ DysfunctionThe Golden Hours死亡率隨病情嚴(yán)重程度加重而上升膿毒癥（Sepsis）定義Sepsis1.0感染+SIRS2SIRS:T/HR/R/WBCSepsis2.0感染+SIRS2+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)Severe Sepsis : 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓Sepsis3.0感染+SOFA2qSOFA：呼吸、收縮壓、意識(shí)改變早期正確診斷可以提高救治效果！及時(shí)診斷和治療是提高膿毒癥患者存活率的關(guān)鍵發(fā)生感染性休克到開始有效抗生素治療的時(shí)

3、間(小時(shí))與死亡風(fēng)險(xiǎn)值的關(guān)系死亡風(fēng)險(xiǎn)值在感染性休克發(fā)生2小時(shí)后顯著上升發(fā)生感染性休克6小時(shí)后，有效的抗生素治療每延遲1小時(shí)，搶救成功率下降7.6%33. Kumar, Anand et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34(6):1589-1596.急診醫(yī)學(xué):快速明確診斷和評(píng)估危重程度急診科醫(yī)生對(duì)于感染時(shí)

4、面臨的主要挑戰(zhàn)：是否存在感染? 細(xì)菌性? 病毒性?是否嚴(yán)重感染?緊急處理措施?PCT濃度(ng/ml)時(shí)間(小時(shí))時(shí)間(天)血漿PCT濃度在膿毒癥中的代謝情況4(一例鮑曼不動(dòng)桿菌感染為例) PCT:血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)適合膿毒癥的診斷和監(jiān)測快速反應(yīng)：感染開始后3小時(shí)即可測得，12小時(shí)左右達(dá)到峰值, 具有對(duì)感染反應(yīng)迅速的特點(diǎn)，有利于早期快速診斷。半衰期短：接近24小時(shí)，幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響,這就便于 及時(shí)反映治療效果4. Brunkhorst FM et al, Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis. Intensive Care Medic

5、ine 1998;24(8):888-889PCT:診斷可靠性優(yōu)于CRP、WBC與其它指標(biāo)相比,PCT具有最高的敏感性、特異性PCT 、CRP和WBC在急診診斷細(xì)菌性CAP(社區(qū)獲得性肺炎)的敏感性和特異性曲線11. F. Mller et al, Procalcitonin Levels Predict Bacteremia in Patients With Community-Acquired Pneumonia. CHEST 2010; 138(1):121129P=0.0026. Harbarth S et al. Diagnostic Value of Procalcitonin,

6、Interleukin-6,and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 396-402PCT:唯一能顯著提高膿毒癥診斷準(zhǔn)確性的指標(biāo)特異性%敏感性%使用PCT的臨床模型AUC:0.94不使用PCT的臨床模型AUC:0.77P=0.002把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷準(zhǔn)確率從0.77提高到0.94根據(jù)臨床資料結(jié)合或不結(jié)合PCT對(duì)膿毒癥診斷的敏感性和特異性PCT:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(g/L)無 病毒

7、 細(xì)菌 寄生蟲0 .212. Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高PCT在不同病原體引起的急診發(fā)熱患者中的數(shù)值SOFA評(píng)分分級(jí)SOFA評(píng)分分級(jí) 7. Meisner M et al. Comparison of procalcitonin (

8、PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Crit Care 1999, 3:4550PCT:有利于鑒別急診危重患者PCT濃度隨著SOFA評(píng)分升高而明顯呈上升趨勢CRP濃度與SOFA評(píng)分之間則無明顯相關(guān)性PCT、CRP在疾病不同程度(器官功能不全)時(shí)的水平7PCT:判斷急診患者是否需要入住ICU15. MD de Kruif et al，Additional value of procalcitoni

9、n for diagnosis of infection in patients with fever at the emergency department. Crit Care Med 2010 ;38(2):457-63.OR值P=0.434P=0.0001根據(jù)臨床情況判斷根據(jù)CRP根據(jù)PCTOR=比值比， OR1，表示該暴露因素為正相關(guān)血漿PCT能準(zhǔn)確預(yù)測急診發(fā)熱患者是否需要轉(zhuǎn)入ICU 比較血漿PCT、CRP水平在預(yù)測急診發(fā)熱患者轉(zhuǎn)入ICU的性能PCT:動(dòng)態(tài)監(jiān)測是判斷預(yù)后、危重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)16. Boussekey N et al. Procalcitonin kinetics

10、in the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2006;32(3):469-72PCT 是判斷CAP患者預(yù)后的重要指標(biāo)，能幫助分辨高風(fēng)險(xiǎn)患者嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)需要機(jī)械通氣治療患者 治療天數(shù)PCT濃度(ng/ml)存活死亡PCT在膿毒癥各階段的Cut-off值 sepsis with increasing severity sepsis risk low sepsis risk healthy0.05 ng/ml0.5 ng/ml10 ng/ml2 ng/ml0PCT (ng/ml)診斷說明PCT0.05正常值，健康可能存在局部感染膿毒癥低風(fēng)險(xiǎn), 可能是早期跡象 可能是局部感染，不太可能SIRS有可能SIRS, 由大創(chuàng)傷，燒傷，手術(shù)等引起證明或懷疑有感染時(shí)，有膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)證明有感染時(shí)，膿毒癥診斷在早期階段，很有可能發(fā)展成感染性休克嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克MODS，MOF與死亡風(fēng)險(xiǎn)高什么是理想的感染標(biāo)記物？早期在感染的早期就能顯著變化不受非感染因素影響鑒別可以鑒別病原體類型評(píng)估評(píng)估感染嚴(yán)重程度和預(yù)后指導(dǎo)指導(dǎo)用藥治療 降鈣素原（ PCT ） 目前診斷細(xì)菌感染最理想的生物標(biāo)志物指南推薦美國成人