呼吸機(jī)常見模式及參數(shù)設(shè)置40841課件

1、呼吸機(jī)常見模式及參數(shù)設(shè)置常見通氣模式IPPVA/CSIMVCPAPPSVBiPAPSPONT MMVAPRVPRVC間歇正壓通氣（IPPV）間歇正壓通氣（IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。 輔助/控制通氣 (A/C)輔助/控制通氣(A/C)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)器隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。 A/C Mode同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。 即

2、（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分。 同步間歇指令通氣PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Spontaneous BreathSIMVSIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycledTime (sec)壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標(biāo)的通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予一定的壓力支持對(duì)于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的

3、、由病人啟動(dòng)并由病人來結(jié)束的通氣支持PSVTime流速L/m壓力cmH2O容量 mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。 CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。持續(xù)氣道正壓雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)：病人在不同高低的正壓水平下自主呼吸。自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，即氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平均可獨(dú)立調(diào)節(jié)。以兩

4、個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來達(dá)到機(jī)械通氣輔助作用。優(yōu)點(diǎn)是病人自主呼吸輕松作功小，危險(xiǎn)性小，幾乎適合各種病人。自主通氣(SPONT)自主通氣(SPONT)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。 指令性分鐘通氣(MMV)指令性分鐘通氣(MMV)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動(dòng)停止供氣。 氣道壓力釋放通氣(APRV)APRV在CPAP基礎(chǔ)上，通過間歇釋放（降低）氣道內(nèi)壓力來實(shí)現(xiàn)肺泡通氣的一種新的通氣模式。也就是說，在給予一個(gè)較高水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓（高水平CPAP）的基礎(chǔ)上，按照一定的時(shí)間節(jié)律降低CPAP的水

5、平（低水平CPAP）。在高水平CPAP和低水平CPAP的轉(zhuǎn)換過程中產(chǎn)生的通氣效果。APRV保留了患者的自主呼吸功能，并保持大部分時(shí)間的氣道內(nèi)高水平的正壓和輔助通氣的功能。APRV具有改善氧合效果好、氣道內(nèi)壓力低、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小和氣壓傷發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）：此模式以壓力切換方式通氣，計(jì)算機(jī)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力。自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平(常調(diào)至計(jì)算值的75)。通過每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。 呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)間參數(shù)容量參數(shù)壓力參數(shù)時(shí)間參數(shù)呼吸頻率

6、( f )吸呼比 (I/E）吸氣時(shí)間 Ti ( s) 、呼氣時(shí)間 Te( s)屏氣時(shí)間 TP( s) 是吸氣時(shí)間的一部份，一般不超過呼吸周期的20%。 容量參數(shù)分鐘通氣量 (Minute Volume，MV )潮氣量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE吸氣流量 (F，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，峰值流速Fpeak :影響吸呼比嘆氣/深吸氣 (Sign，1.5或2倍的VT /100次) 流量觸發(fā)靈敏度 (Trigger ，L/min)，壓力參數(shù)吸氣壓力水平 (Pi)吸氣末正壓（Pplateau )呼氣末正壓 (PEEP) 平均氣道壓( Pmean ) 、氣道峰壓( Ppeak

7、)壓力觸發(fā)靈敏度 (PT)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：12ml/kg， ARDS時(shí) 68ml/ideal kg呼吸頻率（RR）：1218次/分每分通氣量呼吸頻率潮氣量 正常成人約為69L 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2常壓下，吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。FiO2在0.5-0.6時(shí)，可能引起氧中毒。FiO2大于0.6時(shí)，肯定有氧毒性，治療時(shí)間不宜超過48小時(shí)。純氧的吸入時(shí)間一般不應(yīng)超過24小時(shí)。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣峰流速：Vmax45100L/min，臨床應(yīng)用范圍多在 40-80L/min左右阻塞性通氣障礙宜采用適當(dāng)?shù)?/p>

8、的流速，限制性通氣障礙則應(yīng)采用相對(duì)高的流速。吸呼比（I:E=Ti:Te）：通常設(shè)定在1：1.52.5阻塞性疾?。貉娱L呼氣時(shí)間，有利于CO2排出，如COPD和哮喘患者I:E 常小于1：2限制性疾?。貉娱L吸氣時(shí)間，有利于改善氧合，如ARDS可適當(dāng)增大I:E ，甚至采用反比通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度 ：-1 to -3 L/min，流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間 50、痰量增加和膿性痰、無附加危險(xiǎn)因素 ) 的主要病原體為流感和副流感桿菌、卡他莫拉茵、肺炎鏈球菌。推薦治療是 II 代頭胞菌素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林。3. 合并癥的慢性支氣管炎急性加重期 ( 痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EVl

9、 50，每年發(fā)作 4 次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素 )，但 GNB 可能增加，易對(duì)- 內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II 或III代頭胞菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。4. 化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴(kuò)): 是指持續(xù)膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。 慢性支氣管炎急性加重期：與急性氣管支氣管炎不同，慢性支氣管炎急性加重應(yīng)用抗生素有比較明確的指征。但急性加重不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、暴露高過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。研究表明，凡氣急加重、痰量增加和膿

10、性痰 3 項(xiàng)均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63。三、CAP 經(jīng)驗(yàn)性治療新建議 為了規(guī)范 CAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，減少用藥混亂和耐藥性發(fā)生，合理利用衛(wèi)生資源，不少國家都制訂了 CAP 抗菌治療的指南。美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）在1993年制定的社區(qū)獲得性肺炎的指南中，推薦一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一種其有抗綠膿桿菌活性的三代頭孢菌素，或廣譜抗生素如泰能和環(huán)丙沙星，來治療上述各種致病原所引起的重癥社區(qū)獲得性肺炎 ( CAP ) 。流感桿菌肺炎治療時(shí)，由于紅霉素對(duì)流感桿菌作用較弱，在應(yīng)用紅霉素時(shí)可加用二代或三代頭孢菌素。具體方案摘要如下，以供參考：1. 60 歲以下門診 CAP 患者: 致病原為

11、：肺炎球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感桿菌、軍團(tuán)病菌或金葡菌等: 如無合并癥: 可單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療，如選用阿奇霉素或克拉霉素口服。2. 60 歲以上的門診 CAP患者; 致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬或金葡菌等， 如伴有合并癥，可應(yīng)用加上一種第二代先鋒霉素或 內(nèi)酰胺/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3. 住院 CAP 患者， 致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬、金葡菌或多種致病原感染時(shí)， 可選用一種第二或第三代頭孢菌素，或內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4. 住院重癥 CAP 患

12、者， 致病原為：肺炎球菌、嗜血流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、肺炎支原體、金葡菌等， 可選用一種具有抗綠膿桿菌活性的第三代頭孢菌素，或其他抗綠膿桿菌藥物，如泰能或環(huán)丙沙星，加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。據(jù)近來新變化，細(xì)菌耐藥特別是：青霉素耐藥肺炎鏈球菌 (PRSP) 的增加肺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估和住院指征掌握更趨完善和合理；及新抗菌藥物( 如靜脈用阿奇霉素、新喹諾酮類 )的發(fā)展。 1999 年提出了新的建議，其要點(diǎn)是將原來 4 組分類依據(jù)作了更改， 相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療亦予以修改： I 組： 門診患者無心肺基礎(chǔ)疾病和不吸煙。預(yù)計(jì)不存在 PRSP 危險(xiǎn)因素?？咕幬锿扑]大環(huán)內(nèi)酯類和多西環(huán)素( 同

13、原來 I 組)。 II 組： 門診患者有心肺基礎(chǔ)疾病或吸煙。無PRSP危險(xiǎn)因素者：抗菌治療與 I 組相同；有PRSP 危險(xiǎn)因素者：推薦 新喹諾酮類、阿莫西林聯(lián)合多西環(huán)素。 某些病人(居住在護(hù)理之家) 可應(yīng)用靜滴 III 代頭胞菌素 ( 頭孢噻肟或頭孢曲松) 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。PRSP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：近3個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、 65歲、護(hù)理之家病人、免疫抑制劑治療和嗜酒史。 III 組 住院輕中度病例。 分為 PRSP 非危險(xiǎn)和危險(xiǎn)兩類。非 PRSP 危險(xiǎn)組選擇內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(或多西環(huán)素)，或新喹諾酮類單用。PRSP 危險(xiǎn)組應(yīng)用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或新喹諾酮類單用。 高水

14、平 PRSP ( MIC 4ugm1)選擇萬古霉素或亞胺培南等，但少見。 IV 組： 入住 ICU 者。分兩種: 無綠膿桿菌危險(xiǎn)者用頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林他唑巴坦)，聯(lián)合紅霉素；或新喹諾酮類單用。 有綠膿桿菌感染危險(xiǎn)者(結(jié)構(gòu)性肺病、HIV感染或其他原因免疫抑制者)則應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合兩種抗假單胞菌藥物，或環(huán)丙沙星聯(lián)合一種抗假單胞茵藥物。 總之，經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、軍團(tuán)桿菌和綠膿桿菌，如懷疑高水平 PRSP 則當(dāng)使用萬古霉素。四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)診斷困難。晚期ARDS的改變、肺不張、肺栓塞、藥物性肺病、充血性心衰

15、和肺出血都有類似肺炎的表現(xiàn)。侵入性診斷技術(shù)的價(jià)值存在爭(zhēng)議。如應(yīng)用防污染標(biāo)本毛刷 (PSB) 采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不足50。但微創(chuàng)診斷技術(shù)，如支氣管鏡或非支氣管或非支氣管鏡的遠(yuǎn)端標(biāo)本( mBAL，PBAL 和 PSB )采樣仍為有價(jià)值的技術(shù)。 從臨床觀點(diǎn)來看，合理的早期應(yīng)用抗生素將顯著改善預(yù)后， 重癥或晚發(fā)性 VAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中存在兩個(gè)重要問題：* 一是最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋面不足；* 二是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足。治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌和MRSA 等多重耐藥菌。 在重癥院內(nèi)肺炎或晚發(fā)性VAP 經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋G 和 G+ 主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案。如抗假單胞菌內(nèi)酰胺類，聯(lián)合

16、氨基糖甙或喹諾酮類，實(shí)現(xiàn)所謂 “猛擊” (hitting hard)治療原則。 一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對(duì)性的窄譜或相對(duì)窄譜的抗生素。六、 經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷 病原學(xué)檢查需一定時(shí)間，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏至少 23 日；也可能得不到病原體的結(jié)果。 臨床上，3060的 CAP 常不能作出病原學(xué)的診斷。但患者需立即治療。 故等待病原學(xué)時(shí)，收集臨床資料：起病原因、癥狀、體征、胸片、周圍血象、痰液性狀以及感染來源、有無基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史、抗生素使用史等，結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院肺部感染常見病原體及其耐藥狀況，分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，即所謂經(jīng)驗(yàn)性治

17、療。 經(jīng)驗(yàn)性治療前作痰涂片檢查，革蘭染色可大致確定感染的病原菌是G + 還是 G -，及細(xì)菌數(shù)量。 對(duì)留取標(biāo)本前已應(yīng)用抗生素、培養(yǎng)陰性可能性較大的病例，痰涂片在很多情況仍可檢出病原菌，對(duì)選擇抗菌藥物有指導(dǎo)價(jià)值。如涂片見到典型形態(tài)的短鏈狀 G + 球菌和短小而形態(tài)多變的 G 桿菌對(duì)肺炎鏈球菌和流感桿菌有診斷參考價(jià)值，即使培養(yǎng)為陰性。但痰涂片革蘭染色價(jià)值有爭(zhēng)論。缺乏經(jīng)驗(yàn)者易出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤，痰涂片革蘭染色并不能增加的診斷信息。以下將從四個(gè)方面分析肺部感染的病原體，即： 臨床資料、 影像學(xué)資料、 肺部感染性質(zhì) 和可能誘因。(一) 臨床資料 基礎(chǔ)疾病及治療：慢性疾病、糖尿病、呼衰、腎衰、胸腹手術(shù)，氣管插管

18、、機(jī)械通氣、免疫抑制劑或抗生素等。 明確免疫功能、長期臥床、營養(yǎng)不良、有無慢性消耗性疾病等。 注意痰液形狀：細(xì)菌性肺炎的痰液常呈黃色粘稠，量增加?？死装讞U菌肺炎的痰液為磚紅色，血樣或呈果凍狀，類似草莓果醬，甚粘稠。鏈球菌肺炎的痰液可為鐵銹狀，綠膿桿菌肺炎的痰液為綠色。厭氧桿菌感染的痰液有惡臭味。肺阿米巴感染的痰液呈棕褐色并帶腥臭味。白色念珠菌感染的痰呈白色，很粘，不亦咯出，可拉成長絲。(二) 影像學(xué)資料1. 肺炎鏈球菌肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎胸相，為大葉性、肺段或亞肺段分布的均勻性密度增高陰影。近來以肺段性病變分布多于大葉性分布，一般為單葉性，同時(shí)累及兩個(gè)肺葉或多側(cè)多發(fā)性肺段較為少見。2. 金

19、葡菌肺炎：胸相為多發(fā)性肺段性浸潤或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞，在炎癥陰影周圍可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肺氣囊，病灶迅速改變，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。 總之，金葡菌肺炎的四大 X 線征象:為肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊和膿胸。3. 克雷白桿菌肺炎：克雷白桿菌肺炎的 X 線征象多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部位，早期為小葉浸潤，后期迅速擴(kuò)展為大葉實(shí)變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。易形成多發(fā)性蜂窩狀空洞或大空腔。少數(shù)呈支氣管肺炎或雙肺外周浸潤。4. 流感桿菌肺炎：這類肺炎 3/4 呈支氣管肺炎的改變，1/4 呈大葉或肺段實(shí)

20、變，很少形成膿腫，但少數(shù)可伴有膿胸。5. 綠膿桿菌肺炎： X 線為彌漫性雙側(cè)氣管肺炎，可累及多個(gè)肺葉，以下肺后基底段為常見。 病變呈 0.3 -2 cm 直徑的結(jié)節(jié)狀浸潤影，其間可見多發(fā)性小膿腔，可融合成片狀實(shí)變陰影。 胸部高電壓 X 線片上有時(shí)可見支氣管氣道征。6. 支原體肺炎：支原體肺炎的 X 線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，一般近肺門區(qū)陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，也可呈游走性。*少部分病變呈多發(fā)的斑片狀陰影，X 線陰影約 2 周左右開始消退。*典型胸相對(duì)肺部感染的病原體診斷有提示作用，但臨床上大多數(shù)院內(nèi)獲得性肺炎缺乏典型胸部 X 線改變。(三)肺部感染的性質(zhì)常見肺部感

21、染的經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇，可根據(jù)：1. 社區(qū)獲得性肺炎： 如患者較年輕、病程短、既往健康狀況良好、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，或未曾應(yīng)用大量、多種抗生素治療者，多為革蘭陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金葡菌等或流感桿菌、軍團(tuán)病菌、支原體、衣原體等感染。 如年齡大、病程較長、一般情況差、有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史、或曾反復(fù)使用多種抗生素者以及醫(yī)院內(nèi)感染者，以革蘭陰性桿菌感染可能較大，最常見的有綠膿桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌以及不動(dòng)桿菌等。2. 院內(nèi)獲得性肺炎： 革蘭氏陰性菌占 6175，綠膿桿菌最為常見，尤其用通氣機(jī)治療的患者；金葡菌占 2233，其中有 MRSA （耐甲氧西林金葡），此外還有厭氧菌，真菌感

22、染的可能。 3. 吸入性肺炎：吸入性肺炎，昏迷， 厭氧菌和需氧菌的混合感染，金葡菌， 綠膿桿菌，軍團(tuán)病菌等細(xì)菌感染的合并存在，細(xì)菌種類 2 9種不等，應(yīng)按不同的致病細(xì)菌而選用相應(yīng)的抗菌素。4. 免疫低下性肺炎：致病菌除革蘭氏陰性菌，厭氧菌，真菌等外，還可有卡氏肺囊蟲病等。右上肺大葉性肺炎右上肺大葉肺炎34右上葉克雷伯桿菌肺炎 (水平葉間裂向下膨出) 男 58 歲，發(fā)熱 1 周，39，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳白粘痰及右胸部隱痛。嗜好煙酒 20 年血WBC：16000/mm3，胸片示右上肺陰影，右上肺病灶下緣呈弧形下墜，水平葉間裂向下膨出。查體：右鎖骨中線上第 肋間語顫增強(qiáng)，右上肺叩濁，有少量濕羅音。痰培

23、養(yǎng)：克雷伯肺炎桿菌。葉間裂膨出見于有多量分泌物蓄積之急性肺部炎癥，右肺上葉克雷伯桿菌性肺炎時(shí)，水平葉間裂即可向下膨出。大葉肺炎時(shí)，通常肺葉容積既不膨脹，也不縮小，葉間裂是不移位的。在特殊情況下，如炎癥分泌物或含氣量異常增多時(shí)，葉間裂可以膨出，反之若引流氣道阻塞，肺野萎縮，葉間裂可以內(nèi)陷。 5678金黃色葡萄球菌性膿毒血癥肺炎男，20歲，因下頦腫脹，疼痛，發(fā)熱11天(T39)咳嗽，咳黃膿痰3天入院。體檢：急性重病容，下頦膿腫如核桃大，已破潰，流出黃色分泌物，左肺第三肋，右第四肋以下叩濁，聽診滿布水泡音?；?yàn)：血白細(xì)胞38.5109/L，分葉0.91。多次下頦膿性分泌物及痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，

24、痰內(nèi)尚有克雷白桿菌和卡他布拉罕菌。后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，血及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性診斷：金葡萄膿毒癥，金葡萄肺炎，下頦膿腫，血源性化膿性關(guān)節(jié)炎。治療：頭孢唑啉，苯唑青霉素，丁胺卡那霉素等，后痊愈出院。 91011金黃色葡萄球菌膿毒血癥合并MODS男，25歲，因皮疹，腹痛伴噴射性嘔吐2天入院。兩周前右手有外傷史，已愈。查體：意識(shí)朦朧，T40，雙肺可聞中、粗濕羅音；心臟擴(kuò)大，心率146/min；腹肌緊張，全腹壓痛、脹氣，腸鳴音消失；頸強(qiáng)，四肢肌張力高，右巴彬斯基征陽性。血白細(xì)胞4X109/L，中性0.85；腦脊液壓力和蛋白升高；血培養(yǎng)為金葡萄；胸片示兩肺大片模糊影，后融合形成多個(gè)透亮區(qū)。PaO2 5

25、4 mmHg，CPK 6721445IU/L；總膽紅質(zhì)升至186.4mol/L ，ALT102IU/L。血小板50X109/L。本例合并肺、腦、心、肝、胃腸、血液，多系統(tǒng)損傷。治療后第6天神志清，第18天體溫下降，痊愈出院。1213 軍團(tuán)菌性肺炎男，46歲，高熱、咳嗽四天。COPD十余年。發(fā)病前飲酒，后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，伴嘔吐，T 39.8。體檢：急性病容，雙肺語顫減低，呼吸音減弱，散在干、濕羅音?；?yàn)：WBC 15.4 x 109/L，分葉 91.9%。電解質(zhì)Na 129.4mmol/L。胸片：軍團(tuán)菌抗體檢查：IFA法，LP10 1：256，LP11：256，診斷軍團(tuán)菌肺炎，予紅霉素治療，兩天后體溫降至正常。軍團(tuán)菌肺炎在臨床上除肺部表現(xiàn)外，還可