圍手術(shù)期深靜脈血栓護(hù)理金畢課件

1、圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防、治療及護(hù)理華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科金畢什么是下肢深靜脈血栓形成？Deep Vein Thrombosis(DVT) 指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種疾病。 DVT發(fā)病率逐年攀升，近年來(lái)逐漸成為一種常見(jiàn)病,多發(fā)病 第3位最常見(jiàn)的急性血管疾病心血管腦血管DVT+肺栓塞（PE） 隨著DVT和PE發(fā)病率的增加，其危害性已被人們逐漸認(rèn)識(shí)，對(duì)DVT和PE的治療已被各科醫(yī)師重視 靜脈血栓形成的臨床后果血栓脫落血栓沿著靜脈朝近端生長(zhǎng).肺栓塞在美國(guó)，每年死于肺栓塞(PE)的患者占死亡人數(shù)的1015%，在臨

2、床死亡原因中，PE居第三位 。 DVT住院患者大約 0.5% 死于PE90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生PE的特點(diǎn)沉默的“殺手”！DVT發(fā)生的原因Virchows 三要素 血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài) 1850年1、血流淤滯(血液的流動(dòng)緩慢) 長(zhǎng)途飛行（又叫經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙座位狹小，旅客長(zhǎng)時(shí)間不能自由活動(dòng)） 久坐（電腦，電視，麻將，用功） 長(zhǎng)期臥床 懷孕時(shí)子宮的壓迫2、靜脈壁的損傷 手術(shù) 骨折 感染 創(chuàng)傷3、血液的高凝狀態(tài)創(chuàng)傷、大手術(shù)、分娩后凝血功能增強(qiáng)腫瘤服用避孕藥吸煙遺傳的凝血功能異常糖尿病使用止血藥圍手術(shù)期為什么容易

3、發(fā)生DVT？ 1、手術(shù)前 術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食禁水洗腸胃腸減壓。 如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮，繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。 2. 手術(shù)中 (1) 病人臥床、下肢制動(dòng)(捆扎,壓迫靜脈)均會(huì)使下肢靜脈血流緩慢、郁滯，致局部靜脈血栓形成。 (2) 麻醉導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，肌肉麻痹、張力減退，泵血功能減退，靜脈回流減慢、郁滯。(3) 術(shù)中壓迫，直接損傷，甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈，靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷，均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。(4) 任何原因所致休克，手術(shù)時(shí)血壓的波動(dòng)、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克等，均可因低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使血流

4、滯緩。 3. 術(shù)后凝血機(jī)制改變 (1)術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水，或病人不思飲食，從而進(jìn)一步致血容量不足。(2) 術(shù)后臥床，制動(dòng)及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。 (3) 圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用或手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強(qiáng)。 DVT的治療 DVT 治療方法抗凝治療手術(shù)取栓腔內(nèi)治療 1.抗凝治療 小劑量肝素靜脈注射 低分子肝素皮下注射 (克賽、速碧林、法安明、安卓等) 口服抗凝藥(華法林、拜瑞妥) 臨床癥狀可以明顯緩解、改善體會(huì)：抗凝治療簡(jiǎn)便、安全、有效 可達(dá)控制、緩解和治療DVT的作用如何選用上述藥物？ 2.手術(shù)取栓 對(duì)于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險(xiǎn)者（股青腫），建議靜脈取

5、栓術(shù) 即Forgaty導(dǎo)管取栓術(shù)Forgaty導(dǎo)管取栓股青腫3.腔內(nèi)血管治療介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓消融術(shù)血管成型術(shù) 導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT): 將多孔的溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入血栓內(nèi)，緩慢地直接在血栓內(nèi)釋放溶栓藥物，以盡量小的溶栓藥物劑量來(lái)達(dá)到溶栓的目的。缺點(diǎn)：腘靜脈以下及腓腸肌靜脈叢的血栓無(wú)法應(yīng)用陳舊性的血栓無(wú)法溶掉有出血傾向的病人無(wú)法使用 血栓消融術(shù)Amplatz Thrombectomy Device（ATD）Straub-RotarexThrombectomy Catheter血管成型術(shù) 肺栓塞的預(yù)防 1.絕對(duì)臥床休息，避免擠壓患肢2.是否使用濾器 栓塞物DVT和PE之間聯(lián)系緊密約30%

6、DVT有無(wú)癥狀的PE90%的PE能查到DVT (但不一定有癥狀) 轉(zhuǎn)移血栓約0.51%發(fā)生致命性PE濾器的并發(fā)癥腔靜脈血栓腔靜脈穿孔移位傾斜變形氣栓感染腎靜脈血栓穿刺部位血腫濾器置入的目的防止PE的發(fā)生急性DVT濾器的置放目前仍有爭(zhēng)議 DVT的預(yù)防是否要預(yù)防觀念問(wèn)題，糾紛如何預(yù)防 血管內(nèi)預(yù)防 血管外預(yù)防一、血管內(nèi)預(yù)防 現(xiàn)有DVT預(yù)防手段注射給藥 普通肝素，低分子肝素口服給藥 維生素K拮抗劑（華法林），需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能：以確保INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在要求的范圍內(nèi)(2.0-3.0)傳統(tǒng)抗凝藥物并不是DVT預(yù)防的最佳選擇維生素K拮抗劑,例如華法林(口服)療效無(wú)法預(yù)知起效慢， 必須進(jìn)行過(guò)渡治療需

7、要經(jīng)常進(jìn)行昂貴而不方便的監(jiān)測(cè)增加大出血和各種出血事件的風(fēng)險(xiǎn)肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長(zhǎng)期和/或家庭治療。具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)的危險(xiǎn)低分子量肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險(xiǎn)劑量復(fù)雜(mg/kg bid)Ansellet al.,Chest 2019; Hirshet al.,Chest 2019二、 血管外預(yù)防物理方法預(yù)防DVT抬高腿部、盡早活動(dòng)增加腿部的血流速度恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈血液淤積是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法梯度壓力彈力襪（GES法）間歇充氣壓力泵（IPC法）梯度加壓(循序減壓)彈力襪間斷充氣加壓(IPC) DVT的護(hù)理 1.心理

8、護(hù)理 由于突然發(fā)病，對(duì)本病缺乏了解，認(rèn)為VTE治不好就要截肢，精神過(guò)度緊張，常存在恐懼心理害怕出現(xiàn)肺栓塞治療一段時(shí)間，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的療效，對(duì)治療產(chǎn)生懷疑對(duì)經(jīng)濟(jì)及預(yù)后等方面考慮過(guò)多有些繼發(fā)于術(shù)后，往往認(rèn)為是手術(shù)失敗引起因療效差，存在不滿情緒，煩躁易怒及時(shí)做好宣教工作，讓患者了解本病的發(fā)生、治療及預(yù)后情況關(guān)心和體貼患者，反復(fù)開(kāi)導(dǎo)安慰分析情緒不良的危害，讓患者懂得過(guò)度緊張、憂郁及躁怒會(huì)導(dǎo)致血脈攣急，使機(jī)體氣血運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通，加重病情等積極幫助患者消除不良情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，全身心配合治療 2.一般護(hù)理臥床休息DVT發(fā)病12周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，應(yīng)絕對(duì)臥床休息保持大便通暢，避免肢體過(guò)多

9、活動(dòng)及腹壓過(guò)高，引起血栓脫落臥床期間，注意 換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生 3.患肢護(hù)理稍微抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛注意保護(hù)患肢，避免碰撞，以免皮膚損傷感染，加重病情避免擠壓和按摩患肢，以免栓子脫落要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化:患肢周徑不斷增加，顏色加深，說(shuō)明靜脈回流受阻，病情加重;患肢皮溫升高說(shuō)明出現(xiàn)感染 4.飲食護(hù)理 高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，且飲食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢復(fù)。 5.靜脈輸液的護(hù)理 要求技術(shù)操作要熟練、靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用靜脈留置穿刺針。 6.溶栓護(hù)理 應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理， 急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時(shí)，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生 7.恢復(fù)期護(hù)理慢性期(發(fā)病后一個(gè)月)應(yīng)下床適當(dāng)活動(dòng)增強(qiáng)肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過(guò)度避免久站活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力