妊娠期肝病教材課件

1、 妊娠期肝病 肝膽胰內(nèi)科 魏玉統(tǒng)凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病，可分為二種：（1）妊娠期合并肝?。杭韧嬖冢蛉焉锲谕瑫r出現(xiàn)的肝臟疾病，病原與妊娠無關(guān)。如各型病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson）等。（2）妊娠期特有的肝病，分為兩種，一種為特發(fā)性，主要有妊娠急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）；另一種為妊娠并發(fā)癥引起肝損害，如妊娠高血壓綜合征（PIH）、溶血肝酶升高血小板下降（HELLP）綜合征；正常妊娠時的肝臟生理變化血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，凝血酶原時間無變化，纖維蛋白元于妊娠晚期輕度升高，使產(chǎn)前血沉增快。此外，少數(shù)乳酸脫氫酶增

2、高，膽堿脂酶活力下降，血清尿素及尿酸也下降。膽固醇于妊娠4個月起增高，妊娠8個月時達高峰（7.810.4mol/L）。如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進一步檢查 正常妊娠時的肝臟生理變化如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進一步檢查 體格檢查正常孕婦約2/3可見面頸部毛細血管擴張，蜘蛛痣和肝掌，隨妊娠進展而明顯，分娩后消退，與循環(huán)中雌激素濃度及其生理活性增高有關(guān)。妊娠后期，由于子宮增大，肝臟被推向右、上、后方，因此不能觸及，妊娠7個月以上，如肋下觸及或B超測到肝臟，均為肝腫大 本文主要論述以下三種妊娠期肝病

3、包括：妊娠急性脂肪肝（AFLP） 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）妊娠期合并重型肝炎一、妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy)定義：妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，這是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，對母親和胎兒有致命的影響。發(fā)生率大約在1/70001/15000之間發(fā)生于妊娠末三月, 特別是妊娠35 周后, 多見于經(jīng)產(chǎn)婦, 雙胎和孕婦易受累, 是妊娠肝病中最嚴(yán)重的疾病。 延誤診斷或處理不及時, 可發(fā)展到暴發(fā)性肝功衰竭、肝性腦病、彌漫性血管內(nèi)凝血( lD c)、不能控

4、制的胃腸道出血和子宮出血, 直至死亡AFLP特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高,多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）（B超）肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠場回聲衰減，光點稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍B超CT 肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1實驗室檢查特點為血尿酸增高，早期即出現(xiàn)，與組織破壞和乳酸性酸中毒，以及腎小管功能失常，尿酸鹽清除減少有關(guān)，晚期血尿素氮及肌酐明顯升高，提示腎功能衰竭明顯高膽紅素血癥，但尿膽素陰性，為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)

5、之一，提示腎排泌功能障礙血清氨和氨基酸水平升高，出現(xiàn)乳酸中毒，表明線粒體功能衰竭血清轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT1，提示細胞器損害低血糖常見堿性磷酸酶輕度中度升高血液學(xué)檢查白細胞明顯升高10109/L，凝血酶元時間和部份凝血酶時間延長，血小板減少，抗凝血酶下降，3P試驗陽性，纖維蛋白元和凝血因子、下降臨床表現(xiàn)約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。外周血粒細胞明顯增高、血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)嗜睡、意識障礙、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴(yán)重出血常見，少尿、無尿、氮質(zhì)血癥重者腎功能

6、衰竭 治療明確診斷后，治療原則是立即中止妊娠，挽救孕婦生命，主張剖腹產(chǎn).至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前好轉(zhuǎn)的病例，如分娩延遲，可能出現(xiàn)出血和死胎等并發(fā)癥，故AFLP應(yīng)盡可能早期分娩， 出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭的患者，分娩前后都應(yīng)置于重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療，已有產(chǎn)婦產(chǎn)后進行肝臟移植術(shù)成功的報道，但肝臟移植在治療AFLP中的作用有限，早期診斷，及時處理?？杀苊飧闻K移植 二.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 定義:ICP是最常見的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢和黃疸等為臨床特點。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。病因尚未完全明確，推測與雌

7、激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒，環(huán)境因素 可能也是ICP致病因素之一，臨床表現(xiàn)ICP通常發(fā)生于妊娠第三個3個月期間，約80%為妊娠30周時，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般無發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。皮膚瘙癢：為主要癥狀，黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約20%60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無全身癥狀。黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無皮膚瘙癢。其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營養(yǎng)和腸道脂溶性維生素的吸收 實驗室檢查血清總膽汁酸升高

8、，達正常值的10倍100倍，可早于瘙癢和其他實驗室改變前，是診斷ICP的一個敏感指標(biāo)血清膽紅素輕中度升高，以直接膽紅素為主ALT和AST輕中度升高血清堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5核苷酸酶升高達正常值的4倍10倍 臨床表現(xiàn)及診斷皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀A(yù)LT輕中度升高，血清膽汁酸顯著升高總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過正常10倍，可除外ICP無劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周6周恢復(fù)義治療藥物：緩解瘙癢，恢復(fù)肝功能，降低血清膽酸濃度，減少因高膽酸血癥引起的胎兒

9、宮內(nèi)窘迫綜合征，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率，改善產(chǎn)科結(jié)局。熊去氧膽酸（UDCA） UDCA為親水性膽汁酸，可刺激膽汁類固醇硫酸鹽的分泌，改善膽汁成分，稀釋膽管內(nèi)膽汁，促進膽汁流動，減輕皮膚瘙癢和改善肝功能。用法為15mg/kg/d，連用2030d。S腺苷蛋氨酸（SAMe）本品對膽汁郁積性肝炎有效，能增加肝細胞膜的磷脂甲基化，促進膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)換，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒作用。改善膜的流動性和Na+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起的膽汁郁積。用法為1g，每日分兩次口服或靜滴，可明顯減輕瘙癢和降低血膽紅素及膽汁酸水平。連用2030d 消膽胺（考來烯胺）為陰離子交換樹脂，在腸腔內(nèi)與膽汁酸結(jié)合，減少

10、膽鹽回腸吸收，并促進膽鹽從糞便排出，對減輕瘙癢有效。常用量816g/d，分次服用，缺點為影響脂肪、維生素及脂溶性維生素的吸收。羥嗪（hydroxyzine，安泰樂）2550mg/d，分兩次口服，可減輕皮膚瘙癢，并有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。苯巴比妥 意見不一，主張使用者認為本品能增加肝細胞的通透性，增加葡萄酸醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)酶活性，促進膽紅素的攝取、分泌和運轉(zhuǎn)，增加毛細膽管通透性和肝內(nèi)膽管收縮，改變膽汁成分，促進膽汁流動、排出，此外尚具有鎮(zhèn)靜，抑制宮縮及宮縮引起的早產(chǎn)。反對者認為本品對改善瘙癢和肝功能效果不明顯，還可能有致畸作用，如于妊娠最后數(shù)日使用有導(dǎo)致新生兒呼吸抑制的危險。此外,應(yīng)給予復(fù)合維生素

11、B、維生素C和維生素K1，改善凝血酶原時間，對預(yù)防產(chǎn)后出血和新生兒顱內(nèi)出血有效 產(chǎn)科處理 ICP易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)，應(yīng)列入高危妊娠。對孕周32周前發(fā)病，有黃疸，雙胎妊娠，合并高血壓，或以往有ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中、重度ICP患者應(yīng)住院治療至分娩對妊娠3638周，如膽汁郁積嚴(yán)重，黃疸和血清總膽汁酸進行性升高，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，宜剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠確保母嬰安全。三、妊娠合并重型肝炎發(fā)達國家發(fā)病率與非妊娠期婦女肝炎相比，無明顯上升，表明妊娠不會提高對肝炎的易感性，然而發(fā)展中國家，VHP的發(fā)病率比非孕婦高數(shù)倍，推測營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣可能與發(fā)病相關(guān)。臨床分型 VHP中，

12、急性肝炎占30%，慢性肝炎占50%60%，重型肝炎10%，肝硬化5%，肝癌1% 臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀：極度食欲減退，頻繁嘔吐，腹脹鼓腸嚴(yán)重乏力黃疽迅速加深肝臟進行性縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臭，腹水臨床特點原有的妊娠反應(yīng)如惡心、嘔吐等癥狀明顯加重，乏力明顯，并伴肝區(qū)疼痛肝功能異常，且較重，如AKP、白蛋白、膽固醇、凝血因子減少，纖維蛋白元降低較突出心動過緩，多汗等植物神經(jīng)功能紊亂和皮膚瘙癢少見產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，重型肝炎易發(fā)生嚴(yán)重出血重型肝炎發(fā)病率可增高10.565.6倍，且多為急性重型（暴發(fā)型）肝炎，實驗室檢查肝功能嚴(yán)重受損（肝功能衰竭），膽酶分離，白球蛋白倒置，凝血酶原時間超過正常的15倍，

13、部分患者發(fā)生DIC血清膽紅素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl)血清肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性病理學(xué)檢查見肝細胞廣泛壞死，肝小葉結(jié) 構(gòu)破壞臨床診斷診斷比非孕期困難，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能損害，需進行鑒別診斷，不能單憑ALT或SB升高作出肝炎診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征、實驗室（生化、血清學(xué)及病毒學(xué)）檢查，全面分析，進行診斷。并發(fā)癥不同程度的肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒死亡約80發(fā)生感染，且不易控制廣泛出血水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療治療處理原則與非孕期相同，注意妊娠晚期發(fā)生的病毒性肝炎，警惕病情惡化，慎用有肝臟損害的鎮(zhèn)靜劑

14、及降壓藥四、妊娠合并重癥肝炎與 急性脂肪肝的鑒別妊娠合并重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別共同表現(xiàn):病情危重，進展快嚴(yán)重的消化道癥狀肝功能嚴(yán)重受損 膽酶分離 白球蛋白倒置 DIC指標(biāo)異常不同程度的肝性腦病和肝腎綜合征妊娠合并重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別鑒別點AFLP都發(fā)生于妊娠晚期，病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期重型肝炎的黃疸更嚴(yán)重，血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著 AFLP常有持續(xù)重度低血糖，白細胞升高更明顯AFLP常常尿膽紅素陰性AFLP肝腎功能衰竭、消化道出血更早AFLP大都并發(fā)重度子癇前期肝炎病毒學(xué)指標(biāo)不一樣CT、超聲檢查、肝穿有助于鑒別診斷妊娠合并重型肝炎預(yù)后妊娠合并重癥肝炎預(yù)后差出血和手術(shù)創(chuàng)傷常加重病情，故中、晚期妊娠不主張人工終止五、轉(zhuǎn)診指征 妊娠合并病毒