護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)最新修改

1、解讀(ji d)護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn) 2014年4月21日共三十六頁主要(zhyo)內(nèi)容：護(hù)理分級靜脈治療護(hù)理技術(shù)(jsh)操作規(guī)范共三十六頁 分級護(hù)理頒布(bnb)時間 衛(wèi)生部于2009年頒布了綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行),自2009年7月1日起實施。2009版由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施。2013版共三十六頁護(hù)理分級(fn j)定義 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別(jbi)的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別(jbi)：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。2009版 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評

2、定，而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。2013版自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。共三十六頁1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化(binhu)動態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級2013版 確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)(yj)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。2009版明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨

3、立行為的測量，總分范圍在0100。護(hù)理分級分級方法 共三十六頁表1自理能力分級(fn j)自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴總分40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)返 回共三十六頁護(hù)理分級(fn j)分級依據(jù)（特級護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： 1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護(hù)患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

4、，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7.其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2009版 符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2013版四條刪除(shnch)共三十六頁護(hù)理分級(fn j)分級依據(jù)（一級護(hù)理）符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴(yán)格臥床的病人；4.自理能力重度依賴的患者2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理： 1.病情

5、趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2009版明確指出自理能力(nngl)重度依賴共三十六頁護(hù)理分級(fn j)分級依據(jù)（二級護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。2009版 符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2013版明確指出自理能力中度、輕

6、度(qn d)依賴共三十六頁護(hù)理(hl)分級分級依據(jù)（三級護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2009版 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理2013版明確指出自理能力輕度、無需(wx)依賴共三十六頁自理能力分級(fn j) 分級依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。 分級 對進(jìn)食、洗澡(x zo)、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分

7、相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。共三十六頁附錄(fl)A Barthel指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食105 02洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上“”返 回共三十六頁護(hù)理分級實施(shsh)要求護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。2009版1.

8、臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力護(hù)士。2013版共三十六頁靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作(cozu)規(guī)范范圍規(guī)范性引用(ynyng)文件術(shù)語和定義縮略語基本要求操作程序靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則職業(yè)防護(hù)共三十六頁范圍(fnwi)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用(shyng)于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。返 回共三十六頁下列文件對于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是注日期的引用(ynyng)文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）適用于文件。

9、GBZ/T213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范性引用(ynyng)文件返 回共三十六頁1靜脈治療 infusion therapy2中心靜脈導(dǎo)管 central venous catheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 implantable venous access port5無菌技術(shù)aseptic technique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(gnrn) catheter related blood stream infection7藥物滲出infiltration

10、of drug8藥物外滲 extravasation of drug9藥物外溢術(shù)語(shy)和定義返 回共三十六頁 縮略語下列縮略語適用于本文件CVC: 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）PN:腸外營養(yǎng)(yngyng)（parenteal nutrition）PORT：輸液港（implantable venous access port ）PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venons catheter）返 回共三十六頁基本(jbn)要求 1

11、.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。2.實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作完成。4.應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)(xinggun)知識的教育。 返 回共三十六頁操作程序1基本原則：查對制度、無菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評估(pn )3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導(dǎo)管的拔除返 回共三十六頁操作程序操作前評估(pn )評估患

12、者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量(jnling)選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。PICC 宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注

13、射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。上一頁操作程序共三十六頁操作程序穿刺(chunc) PVC穿刺 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；選擇穿刺脈，皮膚消毒;穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再進(jìn)入少許；如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類型(lixng)無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。共三十六頁操作程序穿刺(chunc) PVC穿刺 PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處

14、的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑(zhjng)應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。共三十六頁操作程序穿刺(chunc) PICC穿刺PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行；核對確定認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；確認(rèn)已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成4590，對患者需要配合的

15、動作進(jìn)行指導(dǎo)；以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障；用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；在穿刺點上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套(wito)管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度；抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名：通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；應(yīng)記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等、測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。共三十六頁操作程序穿刺(chunc) PICC穿刺PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：接受乳房根治術(shù)或腋下淋

16、巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染(gnrn)及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。上一頁操作程序共三十六頁操作程序應(yīng)用(yngyng) 靜脈注射應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。 靜脈輸液應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應(yīng)固定時巡視(xnsh)，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺

17、部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。共三十六頁操作程序應(yīng)用(yngyng) PN宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制。配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名(xngmng)、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完畢。如需存放，應(yīng)置于4 C冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后在輸注。注射前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時間。應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。單獨輸注脂肪乳劑時，輸注日期應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。共三十

18、六頁操作程序應(yīng)用(yngyng) 密封式輸血輸液前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息、無誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。全血、成分血或其它血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。輸血過程中應(yīng)對(yngdu)患者進(jìn)行監(jiān)測。輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。上一頁操作程序共三十六頁操作程序靜脈導(dǎo)管(dogun)的維護(hù) 沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水(shnglynshu)確定導(dǎo)管在靜脈

19、內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ mL,PICC及CVC可用010U/mL。連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次。PORT在治療間歇期應(yīng)至少每 4周維護(hù)一次。PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。 敷料的更換應(yīng)每日觀

20、察穿刺點及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。上一頁操作程序共三十六頁操作程序 輸液(shy)（血）器及輸液(shy)附加裝置的使用 輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。 使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后

21、，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種( zhn)接頭（或接口）的橫切面及外圍。上一頁操作程序共三十六頁操作程序 輸液(shy)（血）器及輸液(shy)附加裝置的更換 輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應(yīng)立即更換。用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一起更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損

22、時都應(yīng)及時更換。外周靜脈(jngmi)留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈(jngmi)留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)立即更換。上一頁操作程序共三十六頁操作程序?qū)Ч?dogun)的拔除外周靜脈留置針應(yīng)72h96h更換(gnhun)一次應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評估，盡早拔除。PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉。上一頁操作程序共三十六頁靜脈治療(zhlio)相關(guān)并發(fā)癥處理原則1靜脈炎2藥物(yow)滲出和藥物(yow)外滲3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成4導(dǎo)管堵塞5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染6 輸液反應(yīng)7 輸血反應(yīng)8空氣栓塞9循環(huán)負(fù)荷過重10發(fā)熱反應(yīng)返 回共三十六頁職業(yè)(zhy)防護(hù)1針刺傷防護(hù)2抗腫瘤藥物防護(hù)配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為