超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯

1、超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯1 傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯技術(shù) No paresthesia, no anesthesia !無異感即無麻醉 !2 解剖變異 The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate, but also misleading.Chris P. Tountas, MD & Ronald A. Bergman, Ph. D.教科書往往僅提供 理想化解剖圖像！3 盲目性嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射)神經(jīng)鞘存在纖維隔

2、，妨礙了局麻藥的擴(kuò)散個(gè)體解剖學(xué)上的變異存在的問題：解決問題的最好方法?超聲引導(dǎo)技術(shù)4 5 1978年，超聲技術(shù)首次應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉，當(dāng)時(shí)利用超聲血流探測技術(shù)定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示非常模糊。1994年，第一次真正在超聲引導(dǎo)下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 1978,

3、 50: 965957.發(fā)展歷史6 神經(jīng)阻滯正進(jìn)入超聲時(shí)代技術(shù)在不斷改良，儀器在不斷優(yōu)化。回聲增強(qiáng)型阻滯針，針導(dǎo)引設(shè)備，神經(jīng)識別功能，三維成像技術(shù)。學(xué)習(xí)資源豐富，文獻(xiàn)不停的介紹新方法。住院醫(yī)師開始接受規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)。挑戰(zhàn)神經(jīng)阻滯的禁忌癥抗凝。7 “The third eye ” for anaesthetist 8 I have ultrasound, I dont worry any more!9 臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ)10 由C5-8前支和T1前支大部分構(gòu)成，于前中斜角肌間隙向外側(cè)穿出，分成三干：C5、C6前支組成上干C7前支單獨(dú)成為中干C8前支和T1前支大部分合成下干腋窩水平分成三束：上干和中

4、干的前股合成外側(cè)束-肌皮和正中神經(jīng)下干的前股成為內(nèi)側(cè)束-尺神經(jīng)三干的后股組成后束-橈神經(jīng)臂叢解剖基礎(chǔ)11 12 13 上肢阻滯超聲探查位置肌間溝徑路鎖骨上徑路鎖骨下徑路腋窩徑路肘部及前臂徑路14 肌間溝入路15 1.患者平臥或者半臥位，頭偏向?qū)?cè)2.平環(huán)狀軟骨水平橫向放置探頭3.見頸內(nèi)動靜脈后外滑探頭至看見前中斜角肌間臂叢MSMASMVA4.注藥時(shí)先阻滯下方，多點(diǎn)注射16 Carlo D Franco. Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the “Stoplight” Sign and Clinical Implicati

5、ons.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2016,4(41):452-459.17 肌間溝入路 局部麻醉藥的擴(kuò)散18 超聲設(shè)置深度：3cm頻率：8-14MHz線陣探頭患者平臥或半臥位頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭橫放至頸部，頸動脈搏動處，鎖骨上約34cm（目標(biāo)：見到頸動脈）緩慢向外側(cè)滑動探頭，辨認(rèn)前中斜角肌及肌間溝內(nèi)低回聲臂叢是否看見臂叢平面內(nèi)由外向內(nèi)朝向神經(jīng)叢進(jìn)針，回抽無血后注射，確保局麻藥包繞神經(jīng)。避免高阻力注射以避免神經(jīng)內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)。 探頭放置鎖骨上， 在鎖骨下動脈外側(cè) 辨認(rèn)鎖骨上臂叢， 向頭側(cè)掃描追蹤肌 間溝臂叢。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯流程是否19 鎖骨上入

6、路臂叢神經(jīng)阻滯20 臂叢神經(jīng)頸闊肌神經(jīng)間筋膜胸膜鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)鞘肺患者平臥或半臥位，探頭橫放于鎖骨中點(diǎn)上方，調(diào)整探頭角度辨認(rèn)鎖骨下動脈、其外側(cè)臂叢及深面高回聲的胸膜。21 鎖骨上阻滯的部位：干、股之間鎖骨上臂叢神經(jīng)位于神經(jīng)鞘內(nèi)，鎖骨下動脈在其內(nèi)側(cè)。第一點(diǎn)選擇鞘內(nèi)淺表的神經(jīng)間注藥，注藥后神經(jīng)之間的間隙增大，再選擇深部未被麻醉藥擴(kuò)散的部位注藥，一般需要24個(gè)位點(diǎn)注藥22 PleuralSABP外側(cè)臂叢追蹤視頻23 鎖骨上入路局麻藥的擴(kuò)散24 超聲設(shè)置深度：3cm頻率：8-14MHz線陣探頭患者平臥或半臥位頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭橫放至鎖骨中點(diǎn)上方，目標(biāo)看見鎖骨下動脈是否見SA超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯流程

7、是否在鎖骨上滑動探頭向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭可以使用多普勒識別動脈觀察SA外上方臂叢神經(jīng)叢看上去是一簇高回聲結(jié)構(gòu)是否見臂叢是否沿肌間溝向尾側(cè)滑動，連續(xù)顯示臂叢采用平面內(nèi)技術(shù)從外探頭外側(cè)進(jìn)針，回抽無血無氣，兩點(diǎn)或三點(diǎn)注射局麻藥25 鎖骨下動脈臂叢阻滯26 患者平臥，手臂外展，探頭放置于鎖骨下近矢狀位，喙突內(nèi)測27 阻滯部位不是股而是神經(jīng)束肌皮神經(jīng)已經(jīng)離開血管神經(jīng)鞘腋神經(jīng)也不在血管神經(jīng)鞘內(nèi)貼著鎖骨表面，垂直超聲波方向進(jìn)針，多點(diǎn)注藥AA28 超聲設(shè)置深度：36cm頻率：8-12MHz線陣探頭患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)手臂外展，可屈肘探頭緊靠喙突內(nèi)側(cè)，在胸小肌深面顯示腋動脈（AA）是否見AA超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢

8、阻滯流程是否在鎖骨上滑動探頭向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭可以使用多普勒識別動脈在腋動脈外側(cè)、后方及內(nèi)測尋找神經(jīng)束。腋靜脈在腋動脈內(nèi)側(cè)，易壓扁。是否見神經(jīng)束是否向頭側(cè)或尾側(cè)滑動探頭增加圖像深度，尤其肥胖者按壓或者傾斜探頭使用彩色多普勒采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無血，先在腋動脈下方注射，最好避免其內(nèi)側(cè)注射，因動脈內(nèi)側(cè)有多條靜脈，進(jìn)針可損傷靜脈。29 腋窩臂叢阻滯30 患者平臥，手臂外展或舉起來，探頭平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端。體 位31 MNUNRNMCN腋動脈周圍有正中神經(jīng)（AA上外側(cè)方）、尺神經(jīng)（AA上內(nèi)側(cè)）、橈神經(jīng)（AA后外側(cè)或內(nèi)側(cè)），肌皮神經(jīng)位于肱二頭肌及喙肱肌之間筋膜層，是一扁平橢圓形，邊緣為高

9、回聲。阻滯順序：RNMNUNMCN32 腋窩內(nèi)神經(jīng)變異很多！33 超聲設(shè)置深度：3cm頻率：8-12MHz線陣探頭患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)手臂外展或舉起超聲探頭放置在腋窩顯露出腋動脈（AA）第一步是否見AA超聲引導(dǎo)下腋窩臂叢阻滯流程否探頭沿肱骨緩慢滑動調(diào)整深度使用彩色多普勒辨認(rèn)AA提示：在腋動脈外側(cè)、后方及內(nèi)測尋找神經(jīng)束。腋靜脈在腋動脈內(nèi)側(cè)，易壓扁。是采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無血，將局麻藥注射于AA周圍，動脈周圍局麻藥U形擴(kuò)散可阻滯RN、UN、MN。34 超聲引導(dǎo)下腋窩臂叢阻滯流程第二步：識別肌皮神經(jīng)（MCN）是采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)，給予57ml局麻藥包繞MSN否從腋窩掃描最易辨認(rèn)MCNMCN像

10、個(gè)拉長的、卵圓形結(jié)構(gòu)游向或背離AA注意：避免針直接刺向神經(jīng)，針尖顯影不清可以推注1-2ml局麻藥或生理鹽水35 肌間溝入路鎖骨上入路鎖骨下入路腋窩入路適應(yīng)癥肩部、鎖骨和上臂近端手術(shù)臂叢神經(jīng)置管肱骨中段以下上肢完全阻滯肘部以下臂叢神經(jīng)置管同鎖骨下入路缺點(diǎn)尺神經(jīng)支配區(qū)域阻滯缺失缺乏超聲引導(dǎo)阻滯較難穿刺針進(jìn)針較深需要多點(diǎn)阻滯肌皮神經(jīng)可能遺漏受體位限制需要單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔注藥椎動脈注藥膈神經(jīng)阻滯氣胸膈神經(jīng)阻滯刺傷鎖骨下血管刺傷腋血管四種阻滯方法的比較36 37 38 肋鎖間隙臂叢阻滯（Costoclavicular space，CCS）39 CCS位于鎖骨中點(diǎn)下方，鎖骨與第二肋骨之間臂

11、叢內(nèi)外后三束均位于腋動脈外側(cè)40 CCS41 42 43 44 45 肘部及前臂神經(jīng)阻滯46 肘部橈神經(jīng)阻滯患者仰臥，手放胸前，探頭置于肘橫紋上3-4cm，RN位于上臂前外側(cè)，呈一高回聲、三角形或橢圓形。47 RN48 肘部正中神經(jīng)阻滯手臂伸直，探頭置于肘橫紋上3-4cm，MN位于肱動脈內(nèi)側(cè)，關(guān)鍵是找肱動脈。49 肱動脈MN外 側(cè)50 肘部尺神經(jīng)阻滯手臂外展，可向上屈肘。探頭置于肱骨內(nèi)髁上緣可以見UN，此處阻滯較尺神經(jīng)溝更少發(fā)生神經(jīng)卡壓。51 UN52 前臂尺神經(jīng)阻滯UNUA在前臂稍內(nèi)側(cè)，先找到尺動脈，UN在尺動脈內(nèi)側(cè)，呈一高回聲、三角形或橢圓形。53 前臂正中神經(jīng)阻滯MN在前臂中段呈圓形或橢圓形的，在橈動脈內(nèi)側(cè)2cm左右的深面。向腕部滑動探頭時(shí)，其與鄰近肌腱、組織區(qū)分較困難。54 上肢手術(shù)阻滯部位選擇手術(shù)的部位患者的情況患者的意愿操