慢性腎衰護(hù)理

1、慢性腎衰的護(hù)理主要內(nèi)容概述123實(shí)驗(yàn)室及其他檢查5 5臨床表現(xiàn)護(hù)理措施4治療要點(diǎn)6病因及發(fā)病機(jī)制2 一、概述 慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。3 二、病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病 梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等慢性腎衰的病因4 二、病因及發(fā)病機(jī)制特別提示我國常見病因順序

2、：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。5 二、病因及發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制：健存腎單位學(xué)說； 矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說6 根據(jù)腎功能損壞程度分期： 腎功能代償期 腎功能失代償期 腎衰竭期 尿毒癥期 三、臨床表現(xiàn)慢性腎衰患者早期多無 臨床癥狀，大多數(shù)患者常因應(yīng)激狀態(tài)引起腎功能急劇惡化或直到晚期即尿毒癥期才有臨床癥狀。7 三、臨床表現(xiàn)分期 腎功能代償期 腎功能失代償期 腎衰竭期 尿毒癥期 GFR(占正常的%) 約5080 約2550 約1025 10以下 內(nèi)生

3、肌酐清除率(ml/min） 7050 5025 2510 10 血肌酐(mol/L) 正常 高于正常，707 血尿素氮(mmol/L) 正常 7.1 17.928.6 28.6 臨床癥狀 無癥狀 腎衰早期。通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血較明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎衰晚期。腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著。 8 消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)皮膚、腎性骨營養(yǎng)不良癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染及其他9 三、臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，

4、后期口中有尿臭味（氨臭味），常有口腔粘膜 潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀10 三、臨床表現(xiàn) 血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀 促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。主要表現(xiàn)為鼻出血、胃腸道出血、牙齦出血及皮膚瘀斑。11 腎病面容12 三、臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。心力衰竭：CRF常見死亡原因之一。鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌

5、損害。 13 三、臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)： 尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。分為：干性心包炎、心包積液、心包填塞。 動(dòng)脈粥樣硬化： 高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為CRF主要死亡 原因之一。14 三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：早期：乏力、頭暈、易疲勞、記憶力減退、 失眠、 逐漸出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、煩躁、黒蒙。 后期：定向力障礙、譫妄、抽搐甚至昏迷。尿毒癥腦病又稱腎性腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適。15 三、臨床表現(xiàn) 呼

6、吸系統(tǒng)：酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒癥肺： 臨床上表現(xiàn)為彌散功能障礙和肺活量減少。 胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、 低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。16 三、臨床表現(xiàn) 皮膚：頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿毒癥患者由于皮膚干燥，尿素霜刺激皮膚，覺奇癢，皮膚抓破后易繼發(fā)感染，加重病情。17 三、臨床表現(xiàn) 腎性骨營養(yǎng)不良癥：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。 少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。18 三、臨床表現(xiàn) 水電解質(zhì)

7、和酸堿平衡紊亂： (1)水代謝紊亂: 脫水或水腫。 (2)鈉代謝紊亂: 低鈉或高鈉血癥。 (3)鉀代謝紊亂:低鉀或高鉀血癥。 (4)鈣磷代謝障礙:低鈣血癥和高磷血癥 (5)代謝性酸中毒: 19 三、臨床表現(xiàn) 感染：肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。 CRF的主要死亡原因之一。 20 三、臨床表現(xiàn) 其他表現(xiàn)：體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。21 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：RBC、Hb下降，白細(xì)胞升高。 尿：尿中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，尿比重低而固定。

8、血液生化檢查：血鉀、血鈉隨時(shí)變化。血鈣低、血磷高、血，血漿白蛋白 60。腎功檢查： Ccr 降低 ，血BUN、Cr增高。B超：雙腎縮小22 五、治療要點(diǎn)1.病因和加重因素的治療：有效治療原發(fā)病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是治療的基礎(chǔ)和前提。2.一體化的治療：營養(yǎng)治療：核心是低蛋白飲食，低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化。降壓治療：控制目標(biāo):尿蛋白1.0g/d，血壓125/75mmhg；尿蛋白1.0g/d，血壓130/80mmhg，對于尿毒癥期的患者血壓控制140/90mmhg?？刂频鞍啄颍?.3g/d以下乃至正常范圍。腎性貧血的治療：腎性骨病的治療： 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：控制感染

9、：腎臟替代治療：透析、腎移植23 六、護(hù)理評估 病史：患病經(jīng)過，用藥情況，本次發(fā)病的情況，有無厭食、惡心嘔吐、消化道出血、皮膚瘙癢、貧血、呼吸尿臭味。是否有焦慮、恐懼心理，家人的態(tài)度。身體評估：生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)、貧血面容、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、尿素霜的沉積、皮膚水腫的部位、程度等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。24 七、護(hù)理護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)體液過多活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：出血、心衰、腎性骨病等恐懼護(hù)理目標(biāo)：病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入；病人水腫程度減輕；病人自訴活動(dòng)耐力增加；病人于住院期間未發(fā)生感染25 七、護(hù)理 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與限制蛋白質(zhì)攝入、厭食、嘔

10、吐、代謝障礙有關(guān)。 護(hù)理措施： 飲食指導(dǎo)：高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）、 高熱量（高糖）、高維生素（維生素C、B）、 高鈣、低磷（雞蛋、牛奶、魚，禁食動(dòng)物腦 及內(nèi)臟）水、鈉、鉀的限制及補(bǔ)充需根據(jù)患者具體病情而定。合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。 觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。26 七、護(hù)理 2、體液過多 與腎小球?yàn)V過功能下降導(dǎo)致水、鈉潴留等有關(guān)。護(hù)理措施： 觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。準(zhǔn)確記錄24h出入液量，尤其是尿量，液體平衡（進(jìn)液量=尿量+500ml）27 七、護(hù)理3、活動(dòng)無耐力 與貧血、營養(yǎng)不良、腎性骨病、全身衰弱有關(guān)。護(hù)理措施： 評估活動(dòng)耐受情況；充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素；觀察護(hù)理效果。28 七、護(hù)理4、有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞功能降低、免疫功能低下有關(guān)。護(hù)理措施： 密切觀察病情；定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；29 七、護(hù)理5、潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨??；尿毒癥性肺炎。6、恐懼與疾病預(yù)后不良有關(guān)。30 七、護(hù)理1.積極鼓勵(lì)病人堅(jiān)持治療，延緩腎功衰竭。2.指導(dǎo)飲食治療原則：優(yōu)質(zhì)