頭孢地尼顆粒劑治療兒童急性細菌性社區(qū)獲得性呼吸道感染臨床研究課件

1、抗菌藥物臨床應用指導原則兒科合理應用探析首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院胡儀吉抗菌藥物信息鏈接1、自40年代青霉素開始應用到臨床，已上市的抗生素原料藥已達500余種，臨床常用的品種亦高達200余種。2、隨抗菌藥物的廣泛使用，主要病菌對抗生素產生耐藥的勢頭越來越嚴重?？咕幬镄畔㈡溄訐y計 20世紀末金黃色葡萄球菌：對青霉素耐藥40年代1% 90%MRSA 總耐藥率由1974年2% 39.7PRSP 總耐藥率由80年代10% 40-60% 我國 22.5%淋球菌 總耐藥率在50年代約幾乎為零 60%喹諾酮類 70年代高度敏感 30-80%其中我國（如大腸桿菌達20%，幽門螺桿菌80%）結核菌在80年

2、代由于采用四聯療法和短程治療，人們期望能消滅結核，但隨AIDS流行，疫情迅速回升，且出現多重耐藥，WHO不得不在93年宣布全球緊急狀態(tài)抗菌藥物信息鏈接3、隨抗菌藥物廣泛應用，藥物不良反應的矛盾也日趨嚴重20世紀90年代國外統計，住院患者發(fā)生藥物不良反應占10-20%，因ADR而住院占總住院數0.3%-0.5%抗菌藥物所致肝臟損害ADR 24-26%，腎臟損害占20-30%。我國每年新增聾啞兒3萬名，50%與藥物有關，尤其是氨基糖苷類，其它主要是免疫系統、消化系統、二重感染，甚至發(fā)生嚴重的過敏反應。 我院2003年藥品消耗中，抗生素制劑占47.62%，發(fā)生顯著藥物 不良反應107例，全部由抗生素

3、引起?？咕幬镄畔㈡溄?、我國臨床上呼吸道感染患者處方應用抗菌藥物超過90%，2000年美國510萬上感患者，也有50-60%會用抗生素。5、美國統計每年花費在抗菌藥物費用超過150億美元。2000年WHO關于細菌耐藥問題發(fā)出警告全球各國耐抗生素感染發(fā)病率的上升使一度可以治療的疾病難以治愈，如果各國政府不努力控制耐藥問題，我們將要返回到抗生素發(fā)現前后時代。藥物不良反應和醫(yī)療支出逐年增加國內ADR監(jiān)測中心統計，ADR臨床發(fā)生率約10.2%，占門診患者的2-3%，因ADR而住院的患者占住院人數的1.7- 4.5 %。我國每年有20萬人死于藥物不良反應。其中，40%死于抗生素的濫用，表明我國濫用抗生

4、素的嚴重性。1999年人均住院費2891 .1元，2003年人均住院費3910 .7元，年平均增長7. 8%2005年1-6月，國家ADR監(jiān)測中心收到36377份報告，達28/百萬人口。超過2003年全年和2004年上半年數量中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭議7月底，國務院發(fā)展研究中心發(fā)布對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進行總體性評價和反思：認為醫(yī)衛(wèi)體制商業(yè)化、市場化是完全錯誤的表現：政府投入不足，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療費用增長超過GDP增長，醫(yī)療衛(wèi)生公平性嚴重下降，農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，群眾看病維、看病貴仍未解決結果：政府、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員、群眾三不滿意抗菌藥物臨床應用指導原則指導由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會

5、、藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會制定分4部分 “抗菌藥物臨床應用的基本原則” “抗菌藥物臨床應用的管理” “各類抗菌藥物的適應癥和注意事項” “各類細菌性感染的原則及病原治療”2004年8月9日，中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國人民解放軍總后勤衛(wèi)生部正式發(fā)布施行。抗菌藥物臨床應用指導原則目的為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為。要求各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應認真學習，貫徹執(zhí)行。達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。2、盡早查明感

6、染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，包括選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等?？咕幬锏木植繎?、應盡量避免：因為皮膚粘膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。2、抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥。充塞的厚壁膿腫膿腔內注入抗

7、菌藥物。眼科等其他科室感染的局部用藥等?？咕幬锏木植繎?、某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。4、局部用藥宜采用刺激小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌劑，青霉素類頭孢菌素等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。5、氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。抗菌藥物預防性應用的基本原則一、內科及兒科預防用藥1、用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2、預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。 3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用

8、藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本供培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。 4、通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。聯合用藥特征1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染，如心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長期治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病

9、。聯合用藥特征5a、由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。5b、聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。5c、聯合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。新生兒患者抗菌藥物應用注意事項1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基

10、糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。有應用特征時，必須進行濃度監(jiān)測，調整給藥方案，個性化給藥，以確保治療安全有效，不能進行濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。新生兒患者抗菌藥物應用注意事項2、新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表1、3），可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等-內胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積，導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學隨

11、日齡增長而變動，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整治療方案。小兒患者抗菌藥物的應用警示1、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據其結果個體化給藥。2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3、四環(huán)素抗生藥：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產生的不良影響，該類藥物避

12、免用于18歲以下未成年人?？咕幬锱R床應用的管理（分級管理辦法）1、臨床選用抗菌藥物應遵循本指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種以及細菌耐藥情況，患者病理生理特點，藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照各類細菌性感染的治療原則及病原治療，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制?？咕幬锱R床應用的管理（分級管理辦法）2、臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應該具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務

13、任職資格的醫(yī)師同意并簽名，患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥特征或確鑿依據。經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)職務任職資格醫(yī)師簽名。3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限1天用量。指導原則的幾點說明1、本原則為臨床應用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應的制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。2、本原則主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌藥物，不是指各種病毒性疾病的寄生蟲病的治療藥物。3、本原則中抗菌藥物臨床應用的基本原則在臨床治療中必須遵循，分類抗菌藥物的適應癥和注意

14、事項以及各種感染性疾病的病原治療原則供臨床醫(yī)師參考。指導原則的幾點說明4、為加強對抗菌藥物臨床應用的管理，本原則對抗菌藥物應用中的管理也提出了要求，應當遵循。5、本原則僅涉及國內臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點介紹各類藥物的抗菌作用，適應癥和注意事項，有關抗菌藥物的臨床應用的詳細內容仍應參考有關專業(yè)書籍。6、本原則中涉及臨床?？撇糠值某Ｒ姾椭饕母腥拘约膊。渌瓷婕暗母腥救詰獏⒖加嘘P專業(yè)書籍。7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應結合患者具體情況，制定個體化給藥方案。8、“病原治療”中除本指導所列通常選用的藥品品種外，臨床醫(yī)師可根據患者臨床情況、細菌耐藥性及當地藥物供應情況選用最合適的抗菌藥物。200

15、1年WHO關于抗微生物耐藥性干預措施1、病人和家屬 （患者） （1）關于正確使用藥物的教育（2）健康教育（3）勸阻或限制自我用藥2、處方者和調劑者（醫(yī)、藥師） （1）培訓（2）指南和處方規(guī)范（3）監(jiān)督和檢測（4）專業(yè)人員的職業(yè)規(guī)范（5）對處方者進行有關促銷活動的教育2001年WHO關于抗微生物耐藥性干預措施3、衛(wèi)生系統（醫(yī)療機構）（1）建立治療委員會（2）建立感染控制委員會（3）編纂抗微生物藥物使用指南（4）抗微生物藥物使用監(jiān)督（5）實驗室網絡和流行病學的耐藥性監(jiān)測2001年WHO關于抗微生物耐藥性干預措施4、政府政策、策略和規(guī)定 （1）國家藥物政策，如基本目錄，標準治療指南（2）所有藥店注冊

16、，GCP（3）憑處方提供抗微生物藥物（4）抗微生物藥物由執(zhí)業(yè)人員調配（5）質量信息系統（6）定期公布藥物信息（7）消除藥物不合理使用的經濟動機（8）對推銷藥物進行監(jiān)督2001年WHO關于抗微生物耐藥性干預措施5、制藥企業(yè) （1）制藥企業(yè)研發(fā)藥物的目的 （2）對推銷活動進行監(jiān)管 （3）根據“藥品質量經營管理規(guī)范（GMP）”進行生產6、非人用抗微生物藥物使用（1）對具體使用范圍和耐藥性進行監(jiān)察（2）禁止使用生長促進劑（3）對生產者（農民和獸醫(yī)）進行教育從難治性支原體肺炎中對大環(huán)內酯類藥物的思考大環(huán)內酯類藥物對支原體菌有否耐藥不同大環(huán)內酯類藥物對支原體菌的耐藥情況大環(huán)內酯類藥物能否同類聯合治療不同大

17、環(huán)內酯類能否序貫治療阿齊霉素的治療方案能否修改靜點阿齊霉素與靜點紅霉素哪個更好靜點阿齊霉素的不良反應 氨基糖苷類全身給藥后毒性反應的相對頻數抗生素耳蝸前庭腎臟鏈霉素+雙氫鏈霉素+新霉素+卡那霉素+慶大霉素+妥布霉素+丁胺卡那霉素+奈替霉素+紫羅霉素+其它引起耳毒性藥物抗生素類: 大環(huán)內酯類（紅霉素）、酰氨醇類（氯霉素） 四環(huán)素、萬古霉素、多粘菌素；抗腫瘤藥：順鉑（順氨銨鉑）、卡波鉑（卡鉑碳鉑）、環(huán)硫鉑（環(huán)己二胺硫酸鉑）、長春新堿、氮芥、博萊霉素、鹽酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；袢利尿藥：利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺、 哌噻乙酸等；抗瘧藥：奎寧、磷酸氫喹、乙胺嘧啶；水楊酸類藥：阿斯匹林

18、、消炎痛（吲哚美辛）局部使用藥物：丙二醇、酒精、甲酚鹽、潔爾滅、氯碘喹林、 洗必泰等；其它：灰黃霉素、聚烯吡酮碘、荊芥油，以及重金屬鹽鉛、汞、砷、鉈、鎘等；序貫治療（Sequential therapy）又稱轉換治療（Switch therapy）、降級治療（Stepdown therapy）即在經過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療?？诜目股貫榕c靜脈完全相同的口服劑型 或為同一族或抗菌譜相似的另一種藥物。 優(yōu)點：縮短靜脈給藥時間，減輕病人痛苦；減少靜脈炎發(fā)生，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)藥資源。策略性換藥（Antibictic Policy Interventi

19、on)方案：停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率核心：控制和預防耐藥抗生素干預策略（Antibiotic Policy Intervention)三代頭孢菌素策略性換用抗生素克雷伯菌屬大腸桿菌產ESBL亞胺培南耐藥不動桿菌真菌陰溝腸桿菌產氣腸桿菌（產Ampc)耐藥頭孢吡肟亞胺培南腸球菌屬萬古霉素不覆蓋選擇VRE抗G+球菌抗生素的選擇（根據藥效學選擇） 治病微生物 首選抗生素 可選抗生素 類別 代表品種 類別 代表品種 不產酶金葡菌 青霉素類 青霉素 大環(huán)內脂類 紅霉素 產酶金葡菌 耐酶青霉素類 氯唑西林 第一代頭孢 頭孢唑啉 MRSA 糖肽類 萬古霉素 氨基糖

20、苷類阿米卡星 肺炎鏈球菌 青霉素類 青霉素 大環(huán)內脂類 紅霉素氨芐西林 第一代頭孢 頭孢唑啉 草綠色鏈球菌青霉素類 氨芐西林 氨基糖苷類 慶大霉素 腸球菌 青霉素類 氨芐西林 糖肽類 萬古霉素 氨基糖苷類 慶大霉素 大環(huán)內脂類 紅霉素脲基青霉素 哌拉西林摘自顧覺奮抗生素的合理應用2004.7抗假單胞菌屬抗生素的選擇（根據藥效學選擇） 治病微生物首選抗生素可選抗生素類別代表藥物類別代表藥物銅綠假單胞菌氨基糖苷類妥布霉素抗銅綠假單胞菌青霉素類哌拉西林阿米卡星頭孢菌素類頭孢他啶碳青霉烯類亞胺培南單環(huán)菌素類氨曲南其它假單胞菌青霉素類哌拉西林氨基糖苷類阿米卡星頭孢菌素類頭孢他啶摘自顧覺奮抗生素的合理應用

21、2004.7廣譜抗厭氧菌抗生素的選擇（根據藥效學選擇）治病微生物 類別代表品種 廣譜抗厭氧菌 碳青霉烯類亞胺培南頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾內酰胺類與酶抑制劑力百汀林可霉素類克林霉素氯霉素類氯霉素摘自顧覺奮抗生素的合理應用2004.7抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生素的選擇（根據藥效學選擇）治病微生物 類別小類別代表品種 MRSA肽類抗生素糖肽類 萬古霉素 去甲基萬古霉素脂糖肽類替考拉寧雷莫拉寧脂肽類達托霉素內酰胺類頭孢烯類頭孢唑喃頭霉素類頭孢美唑，氟氧頭孢碳青霉烯類亞胺培南內酰胺類與酶抑制劑安滅菌，優(yōu)立新氨基糖苷類奈替米星，阿米卡星 四環(huán)素類米諾環(huán)素，多西環(huán)素磷霉素類磷霉素利福霉素類利福平摘自顧覺奮抗生素的合