妞康特牛奶蛋白過敏診治課件

1、牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷與治療陳同辛上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院在嬰兒和低齡兒童CMPA/I是最常見的食物不良反應(yīng)牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實(shí)際為2%-3%（激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果）兒童牛奶蛋白過敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig. 1. Prospective study of 1-year birth c

2、ohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the d

3、iagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of

4、 0.20.9%)Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15): 2328過敏性鼻結(jié)膜炎特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）早期阻斷過敏歷程非常重要！過敏歷程食物過敏的胃腸道癥狀特應(yīng)性皮炎支氣管哮喘食物過敏的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎是過敏歷程的早期癥狀CMPA/I的預(yù)后（1）Host A, et al. Clin

5、ical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15): 2328CMPA/I的預(yù)后（2）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15

6、): 2328CMPA/I的預(yù)后（3）Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2019, 13(Suppl. 15): 2328Fig1 疑似食物過敏患兒的臨床評(píng)估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時(shí)間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗(yàn)血清總IgE、嗜酸細(xì)胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗(yàn)、膳食

7、回避試驗(yàn)診斷確定對(duì)照的口服激發(fā)試驗(yàn)*必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn)（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標(biāo)記、胃腸動(dòng)力）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589牛乳蛋白過敏的表現(xiàn) (CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐, 胃腸道癥狀: 食用后最快1-2小時(shí)腹瀉: 食用后2-6 小時(shí)Host et al., Allergy 1990食物過敏:癥狀急性過敏綜合征 !喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育

8、遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/ 唇 /舌水腫 / 搔癢特應(yīng)性皮炎（AD）與CMPA/I單純AD（平均年齡17.6m） : CMPA/I發(fā)生率37%（20/54例） 1 歲內(nèi)CMPA/I兒童 : AD發(fā)生率40%-50 %Novembre E. Allergy 2019;56(Suppl 67):105-8大多具有特應(yīng)性疾病家族史牛奶蛋白使其癥狀發(fā)生改變多種食物不耐受 / 過敏性疾病持續(xù)存在的牛奶過敏/不耐受:特應(yīng)性皮炎病愈的患兒大多出現(xiàn)鼻炎/哮喘吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動(dòng)過緩 呃逆，SANDIFERS 綜合征 吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶 腹瀉， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血

9、， 過敏癥 便秘，濕疹/皮炎 血管性水腫， 嘴唇水腫 蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長(zhǎng)發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合 征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2019;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、9例胃/十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn)：12/19 不耐受普通嬰兒奶粉牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管

10、返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進(jìn)一步明確嬰兒腸道食物過敏的機(jī)制和臨床指標(biāo)最常為IgE識(shí)別: 酪蛋白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75% 牛乳蛋白過敏的患者對(duì)幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin -lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 20

11、19牛乳蛋白過敏原體內(nèi)、外過敏原檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測(cè)：RAST斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)3mm，伴有皮膚潮紅 風(fēng)團(tuán)陰性對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm，且陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)8mm（牛奶蛋白過敏100 %特異性）Karila C. Arch Pediatr 2019;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 2019;59:415-24.對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏

12、反應(yīng)的檢測(cè)何為陽(yáng)性 ?* SPT陽(yáng)性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過敏* 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏* 特異性低：陽(yáng)性反映對(duì)于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定RAST 特異性IgE檢測(cè)特異性強(qiáng)，敏感性差高陰性預(yù)測(cè)值低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：Sicherer SH. Am Fam Physician 2019;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽(yáng)性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589特

13、異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（95%）診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.51.03.0103050100ml/30 min結(jié)束后觀察2 hr無(wú)反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽(yáng)性對(duì)于牛奶過敏的嬰兒和兒童必需有一種替代配方食物回避：替代食物蛋白質(zhì)的免疫反應(yīng)機(jī)理水解蛋白的分類IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)Fc receptorIGE BINDINGMAST CELL,BASOP

14、HILALLERGENDENDRITICCELLProcessedallergenTH2 CELLATOPICBACKGROUNDIL-4, IL-13IGE SECRETING CELLIGE致敏觸發(fā)CROSS-LINKINGBY THEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines (IL-4, IL-5, TNF-)過敏反應(yīng),急性過敏反應(yīng),哮喘一級(jí)預(yù)防(誘導(dǎo)口服免疫耐受) 二級(jí)預(yù)防 (清除過敏表面決定基)作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng) (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2019)

15、此外, 由于存在交叉過敏的危險(xiǎn)- 不建議用于已被證實(shí)或懷疑為牛奶過敏的嬰兒食物過敏的治療大豆蛋白配方:沒被改良的哺乳動(dòng)物和豆與米類奶制品可能的致敏原牛奶過敏的嬰兒對(duì)大豆蛋白有過敏反應(yīng) (Klemola et al, J Pediatr, 2019)通常不建議使用于嬰兒和兒童單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein aller

16、gy in infants. Arch Dis Child, 2019, 92(10): 902-908 疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w其他：少見疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP 2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達(dá)4w），同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，不食用

17、雞蛋癥狀有改善癥狀無(wú)改善母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無(wú)改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補(bǔ)充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用AAF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到912m大小，但持續(xù)時(shí)間至少需6m 疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良由兒科?？漆t(yī)

18、師進(jìn)行診治，同時(shí)母親應(yīng)膳食回避（無(wú)CMP）并補(bǔ)充鈣劑牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2019, 92(10): 902-908 疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀）：胃腸道：頻繁反流

19、、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w其他：少見重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或幾個(gè)癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難全身：過敏性

20、休克需立即搶救的CMPA檢測(cè)：皮膚：CMP點(diǎn)刺試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn)血液：總IgE、CMP特異性IgE檢測(cè)（RAST）疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF24w#癥狀有改善癥狀無(wú)改善膳食中恢復(fù)CMP疑似CMPA臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF24w#癥狀有改善癥狀無(wú)改善開放式激發(fā)試驗(yàn)*（在臨床觀察下進(jìn)行） 癥狀未再現(xiàn)：在膳食中恢復(fù)CMP并隨訪觀察 癥狀再現(xiàn)：膳食中回避CMP持續(xù)年齡到912個(gè)月大小，但持續(xù)時(shí)間至少需6m重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)*根據(jù)IgE水平進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)食物回避簡(jiǎn)

21、易有效的診斷治療二合一的方法 懷疑牛奶過敏 回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周） 癥狀緩解 癥狀未緩解 初步診斷牛奶蛋白過敏 兒科過敏?？漆t(yī)生豆奶配方或水解蛋白配方都不能用于診斷CMA約50%的牛奶過敏患兒對(duì)豆奶配方也有過敏反應(yīng)1深度水解蛋白配方也容易發(fā)生過敏反應(yīng)2，3將近29%的牛奶過敏患兒對(duì)深度水解蛋白配方不耐受41. ESPGHAN Committee on Nutrition. Soy Protein Infant Formulae and Follow-On Formulae: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatrics 2019;131:741-744.2. De Boissieu D et al. Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: identifica