肱骨髁上骨折臨床診療規(guī)范樣本

1、肱骨髁上骨折臨床診療規(guī)范樣本定義 肱骨髁上骨折主要是指肱骨內(nèi)外髁上下 2cm 范圍內(nèi)的骨折，多發(fā)生于312 歲的兒童。骨折線常通過鷹嘴窩，大部分屬于囊外骨折，但也有前或后側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂者，內(nèi)側(cè)柱易粉碎、塌陷，肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)率較高。診斷依據(jù) 一、病史多發(fā)生于 312 歲兒童，有明顯的外傷史。二、癥狀和體征1 、傷后肘部腫脹、疼痛、功能障礙，髁上處有畸形、骨擦音（感）或異常活動，肘三角關(guān)系正常。2、注意檢查腕手部的感覺、運(yùn)動，有無“垂腕” 、 “爪形”及 “猿形” 手畸形， 以判斷是否合并橈、 尺或正中神經(jīng)損傷。3、注意有無血管損傷的“5P”征。4、皮下有瘀血斑或觸及近折端骨茬者，謂“潛在開放性骨折

2、” ，說明損傷和移位嚴(yán)重。5、青枝嵌插型骨折以髁上處環(huán)周擠壓疼為主要體征。三、特殊檢查對合并血管、神經(jīng)損傷者，可作彩色多普勒、肌電圖等檢查，以明確診斷。四、輔助檢查X 線正側(cè)位片即可確定骨折類型。必要時(shí) CT 、 MRI 檢查確診。五、鑒別診斷1 、肱骨髁上骨折與肱骨髁間骨折的鑒別肱骨髁間骨折多見于成人，兒童甚少。其X 線特點(diǎn)可見內(nèi)、外髁間距增寬，并且內(nèi)外髁之間有異?；顒蛹肮遣烈簦ǜ校?，嚴(yán)重者猶如“一袋子碎骨頭” ，對肘關(guān)節(jié)功能影響較大。低齡兒童的滑車骨骺尚未骨化，通過髁間的折線不能從X 線片上直接看到，診斷比較困難。對于疑難病例可行CT 、MRI 檢查確診。2、肱骨髁上骨折與肱骨遠(yuǎn)端骨骺分

3、離的鑒別依據(jù) X 線片二者不難鑒別。 僅當(dāng)干骺端骨片范圍太小不清時(shí)，二者才會混淆，此時(shí)，應(yīng)結(jié)合復(fù)位后的 X 線片所見，然后做出診斷。這類誤診對治療雖無影響，但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床亦應(yīng)注意。3、肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)后脫位的鑒別主要與伸直型肱骨髁上骨折相鑒別，雖都呈“靴樣”畸形，但脫位多見于 10 歲以上的較大兒童和成人，肘部腫脹較輕并有彈性固定，肘三角關(guān)系失常，有時(shí)可觸及向前移位的光滑的肱骨下端，或向后上脫位的橈骨小頭及尺骨鷹嘴尖， X 線片可確定診斷，并明確是否合并有骨折。證候分類 根據(jù)受傷機(jī)制的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種，根據(jù)側(cè)方移位的區(qū)別，又都可以再分為尺偏型和橈偏型。但臨床仍以伸直尺

4、偏型最為多見，青枝嵌插型不容忽視。治療 一、非手術(shù)治療（一）手法整復(fù)固定法1、適應(yīng)證：大部分肱骨髁上骨折均適于手法整復(fù)和外固定。2、整復(fù)方法：復(fù)位時(shí)應(yīng)特別注意矯正遠(yuǎn)折端的尺偏移位、尺側(cè)傾斜嵌插、以及內(nèi)旋移位，以預(yù)防肘內(nèi)翻。一般勿需麻醉，必要時(shí)可采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻?；颊哐雠P于配有“C”型臂X線透視機(jī)的硬板整復(fù)床上（不透視，整復(fù)固 定后拍片復(fù)查亦可），復(fù)位順序可按矯正旋轉(zhuǎn)移位側(cè)方移 位-前后移位-側(cè)方移位進(jìn)行，采用拔伸牽引、推擠提按、 屈伸收展、旋轉(zhuǎn)外翻等手法即可復(fù)位。但因損傷機(jī)制、骨折類型、移位程度、以及病人年齡、體質(zhì)等的差異，要辯證施法。3、固定方法：可通過觸摸肘后三角與上臂軸線的關(guān)系和擠

5、壓內(nèi)外上髁嵴的形態(tài)，來確定骨折的對位情況，判斷遠(yuǎn)折端有無尺偏、尺傾和旋轉(zhuǎn)；再通過肘關(guān)節(jié)屈曲角度及有無抵阻，來判斷前后移位矯正情況。通過X 線透視核對骨折對位情況更佳，務(wù)必使骨折復(fù)位滿意后，方可進(jìn)行外固定。新鮮肱骨髁上骨折一般容易閉合復(fù)位，唯不易保持，尤其是遠(yuǎn)折端的尺偏尺傾最易反彈復(fù)發(fā)， 因此， 外固定方法種類較多，常用的有小夾板超肘固定，撬式架固定，石膏固定，經(jīng)皮穿針固定等。醫(yī)者應(yīng)根據(jù)病情和自已的熟練程度靈活掌握。（二）牽引整復(fù)固定治療1、適應(yīng)證：骨折時(shí)間較久，軟組織腫脹嚴(yán)重，或有水泡形成，不能進(jìn)行手法復(fù)位外固定，或不穩(wěn)固性骨折患者。待腫脹消減或情況改善后據(jù)情及時(shí)改用其它有效的復(fù)位和固定方法。

6、2、操作方法：常用的牽引療法有以下幾種。 （ 1）尺骨鷹嘴牽引：于尺骨鷹嘴背側(cè)嵴前方 1cm 處由內(nèi)向外穿針，屈肘90和肩前屈上舉90牽引，重量13kg,時(shí)間12周，骨折復(fù)位后及時(shí)用小夾板或石膏固定。目前鷹嘴牽引已較少應(yīng)用。 （ 2 ）皮膚牽引：這是一種安全有效的方法，適用于遠(yuǎn)側(cè)骨折段較小，整復(fù)后不易固定的不穩(wěn)定骨折，以及骨骺滑脫骨折。膠布自髁上處沿前臂前后或內(nèi)外側(cè)粘妥，外用紗布繃帶纏繞，于手指末梢用擴(kuò)張板撐開，置患肢于外展、外旋位床旁牽引，重量12kg ， 710 天折端粘連后，手法進(jìn)一步矯正殘余成角，夾板或石膏管型固定。三、手術(shù)方法1、適應(yīng)癥：骨折合并血管神經(jīng)損傷，骨折經(jīng)手法復(fù)位后仍有“

7、5P”征者。手法復(fù)位失敗者。病人家屬要求 手術(shù)解剖復(fù)位者。開放性骨折，清創(chuàng)的同時(shí)行內(nèi)固定。陳舊骨折出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形者。2、操作方法：患者取仰臥位，單純切開復(fù)位者患肢置于體側(cè)或胸前均可，需要探查肱動脈及正中神經(jīng)者，患肢需外展7080 置于側(cè)臺上。按臨床應(yīng)用率，依次有外側(cè)、后側(cè)和前側(cè)途徑。無論取何種途徑，均應(yīng)清理干凈骨折端及增生骨痂，復(fù)位前充分牽引 12 分鐘，直視下利用閉合整復(fù)時(shí)的屈、伸、收、展等動作，使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的前傾角，遠(yuǎn)折端無內(nèi)旋。為預(yù)防肘內(nèi)翻，外側(cè)近端骨質(zhì)可咬去0.30.5 cm ，不要將遠(yuǎn)折端外移來預(yù)防肘內(nèi)翻。骨折復(fù)位滿意后，用直徑2mm 的克氏針，從遠(yuǎn)、近折段外側(cè)進(jìn)針交叉穿

8、針、皮外張力固定。利用克氏針自身的彈力，對骨折端外側(cè)持續(xù)縱向加壓和使內(nèi)側(cè)張開，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)外側(cè)骨折線嵌合更加緊密，既有利于骨折愈合，又可預(yù)防肘內(nèi)翻。術(shù)后屈肘90前臂旋后30位前后石膏托外固定。四、藥物治療（一）中藥治療按骨折三期辨證用藥，只是骨骺滑脫多見于嬰幼兒，應(yīng)以方便口服和外用為主。早期腫脹嚴(yán)重，以活血行氣為則，用小兒活血止痛沖劑；若腫脹起水泡，或合并發(fā)熱者，為瘀血化熱，以活血清熱為則，用小兒清熱解毒沖劑。中后期腫痛已消，者宜接骨續(xù)損，用小兒接骨沖劑。（二）西藥治療開放復(fù)位內(nèi)固定者，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一般不超過3 天。五、康復(fù)治療早中期以腕、手和肩關(guān)節(jié)主動活動為主，去除固定后加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的自主鍛煉。因患兒年幼，家長可輕微協(xié)助肘關(guān)節(jié)的伸屈，但應(yīng)在環(huán)耍中達(dá)到鍛煉目的，以不因疼痛而哭泣流涕和肘部再度腫脹為原則。必要時(shí)可配合外洗藥、展筋酊等舒筋活絡(luò)，以助功能恢復(fù)。療效評定標(biāo)準(zhǔn)