護(hù)理查房腸內(nèi)營養(yǎng)課件

1、護(hù)理查房 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸道用口服、鼻飼或胃腸造瘺來提供可滿足、超過或補(bǔ)充機(jī)體代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其它營養(yǎng)素的支持方式。臨床營養(yǎng)治療的意義 滿足病人營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性； 促進(jìn)傷口愈合； 增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式一次性輸給間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）營養(yǎng)制劑的選擇 從組成特點(diǎn)角度可分為普通型(基本型)、疾病代謝型和免疫強(qiáng)化型3種。臨床用于食管癌術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)液主要有能全力、百普力、瑞能等，也有因經(jīng)濟(jì)原因用自制勻漿膳的。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施1 根據(jù)病人

2、情況選擇合適營養(yǎng)制劑術(shù)后1-3開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng) 第一日500ml/日滴速25-30ml/h 第二日1000ml/日滴速50-60ml/h 第三日1500-2000ml/日滴速100-120ml/h3 維持到術(shù)后第八日，拔管后改為口服 腸內(nèi)全營養(yǎng)治療是疾病治療的基礎(chǔ)全面、均衡，符合生理；維護(hù)胃腸道功能；保護(hù)肝臟功能；提高機(jī)體免疫力；降低高分解代謝；經(jīng)濟(jì)又安全。643215腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 提供足夠的能量； 提供安全、平衡、完全的營養(yǎng)素和 微營養(yǎng)素； 提供正常生理所需的多種膳食纖維 和谷氨酰胺； 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于 蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),避免從體循 環(huán)釋放含氮廢棄產(chǎn)物;全面、

3、均衡，符合生理643215 維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性； 保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位； 維持消化液和消化道激素的分泌， 保護(hù)肝臟功能； 刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù) 功能。維護(hù)胃腸道功能643215保護(hù)肝臟功能 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，維持營養(yǎng) 物質(zhì)正常的代謝過程； 維持膽汁的正常排泄，維持正常的 肝腸循環(huán)； 改善肝臟的血供和營養(yǎng)； 保護(hù)腸粘膜屏障，防止腸源性毒素 通過血液進(jìn)入對肝臟的損害；643215提高機(jī)體免疫力 改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力； 保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位 造成的腸源性感染； 刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。654312降低高分解代謝 減輕應(yīng)激病人腸缺血，降低 分解代謝

4、激素和細(xì)胞因子水平， 緩解高分解代謝； 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成； 改善氮平衡。654312經(jīng)濟(jì)又安全 減少臨床并發(fā)癥； 降低死亡率； 縮短病人住院時(shí)間； 腸內(nèi)營養(yǎng)避免了腸外營養(yǎng)容易引起 的淤膽、肝臟損害、各種代謝紊亂、 導(dǎo)管敗血癥等； 降低醫(yī)療費(fèi)用。654312臨床護(hù)理心理護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，管飼時(shí)間長，而且持續(xù)進(jìn)行，患者可能出現(xiàn)厭煩的心理，護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，了解其思想狀況，告知管飼對患者康復(fù)帶來的益處，密切觀察并及時(shí)處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高患者的安全感，取得其積極配合，保證管飼的正常進(jìn)行。臨床護(hù)理警示 操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈輸液同時(shí)進(jìn)行時(shí) ,不僅要懸

5、掛明顯標(biāo)識 ,還要使用兩個輸液架將兩者分開放置。臨床護(hù)理管道護(hù)理 妥善固定營養(yǎng)管,翻身活動時(shí)防止?fàn)坷c脫出。 方法是用膠布交叉固定營養(yǎng)管于鼻部及兩側(cè)面頰部,并用棉繩系住營養(yǎng)管固定于病人枕部，每天檢查固定狀況,對煩躁不安的病人,應(yīng)適當(dāng)約束(可用約束帶約束雙手),以防自行拔管。 一旦脫管,不可盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘺。 保證導(dǎo)管位置安全有效臨床護(hù)理管道護(hù)理 輸注營養(yǎng)液前后，用溫開水30ml脈沖式?jīng)_洗管道 輸注過程中，評估腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類與管道的通暢情況，制定沖洗管道的間隔時(shí)間 注入藥物或果汁前后，要充分沖洗，防止因發(fā)生化學(xué)反應(yīng)造成堵管。保持管道通暢，防止堵塞臨床護(hù)理管道護(hù)理 停止?fàn)I

6、養(yǎng)治療拔除導(dǎo)管前，先用溫開水徹底沖洗管道，然后夾閉鼻胃腸管的近端，輕巧平穩(wěn)地撤出管道。避免在拔除過程中有殘余液體進(jìn)入氣道，造成誤吸肺感染。胃腸造口置管的患者，至少10天竇道形成方可拔管。拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管道的護(hù)理臨床護(hù)理輸注過程中護(hù)理營養(yǎng)液輸注的濃度：濃度需由低到高，速度由慢到快。營養(yǎng)液溫度：用恒溫器加溫將溫度控制在3740 營養(yǎng)液的量：量的增加應(yīng)循序漸進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時(shí)注意速度、濃度和溫度臨床護(hù)理輸注過程中護(hù)理 營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)開現(xiàn)用，一次用量的懸掛時(shí)間不宜超過8小時(shí)，避免引起營養(yǎng)液污染。開啟后暫不用，可放于4條件下儲存24小時(shí)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，輸注管道每24小時(shí)更換一次，管道的接頭處保持清潔，預(yù)防因

7、營養(yǎng)液污染引起的相關(guān)并發(fā)癥。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作臨床護(hù)理輸注過程中護(hù)理 患者取半坐臥位，床頭抬高30，鼓勵病人床上活動，預(yù)防吸人性肺炎。經(jīng)胃內(nèi)營養(yǎng)者，尤其注意防止反流誤吸。胃腸動力不佳時(shí)，輔用甲氧氯普胺10mg Q6h肌肉注射或紅霉素3mgkg可促進(jìn)腸蠕動，減少誤吸的發(fā)生率。有報(bào)道：納絡(luò)酮在促進(jìn)胃腸動力方面有作用。注意臥位，預(yù)防誤吸臨床護(hù)理輸注過程中護(hù)理 根據(jù)病情每12小時(shí)監(jiān)測末梢血糖1次，血糖值控制在83mmolL為理想。輸入胰島素時(shí)，使用微量泵進(jìn)行推注以準(zhǔn)確調(diào)節(jié)血糖水平。每日監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)臨床護(hù)理輸注過程中護(hù)理 經(jīng)鼻十二指腸

8、營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液不經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致口腔和舌發(fā)干；且管飼時(shí)由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，容易引起細(xì)菌滋生，并發(fā)感染。因此，對術(shù)后短期內(nèi)不能坐起刷牙患者給予口腔護(hù)理2次/天，每12h給予溫開水漱口，對能坐起的患者協(xié)助刷牙，增加了患者的舒適度。加強(qiáng)口腔護(hù)理常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胃腸道并發(fā)癥 惡心 嘔吐 腹瀉 便秘 便脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原

9、因胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟伺入管如100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反

10、流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入的處理原因1. 沖洗不夠2. 喂養(yǎng)管口徑過小， 不適合該營養(yǎng)液濃度3. 經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。高血糖發(fā)生的原因接受高熱卡膳(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者糖耐量不足彭承宏等. 腸內(nèi)營養(yǎng)的

11、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。中國實(shí)用外科雜志。1995；15（6）：362-364高血糖高血糖的護(hù)理及治療管飼期間每46小時(shí)檢查尿糖和酮體一次營養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度或最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為每12小時(shí)一次或停檢。出現(xiàn)高糖血癥則給予胰島素治療嚴(yán)格控制血糖在4.47.8mmol/L注意防治低血糖（ 2.3mmol/L）彭承宏等. 腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理。中國實(shí)用外科雜志。1995；15（6）：362-364高血糖臨床病例7床 王國運(yùn) 男 58歲 胃癌 住院號：患者以“胃癌”收入我科，有乙肝病史，于2015年7月10日在全麻下行胃癌根治術(shù)。7月13日（術(shù)后第三天）開始給予自

12、制腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻腸營養(yǎng)營養(yǎng)管緩慢滴注護(hù)理問題1、舒適的改變 腹脹：與接受過快的和易引起腹脹的營養(yǎng)液輸注有關(guān)2、知識缺乏：缺乏與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)的知識3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與營養(yǎng)計(jì)劃未完成或攝入不足有關(guān)4、排便異常 腹瀉：與輸注營養(yǎng)液溫度低、速度快及輸注易引起腹瀉的營養(yǎng)液有關(guān)護(hù)理目標(biāo)、措施及評價(jià)計(jì)劃：減輕腹脹，使患者舒適度有所提高措施：減慢或停止腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，避免使用產(chǎn)期較多的營養(yǎng)液，指導(dǎo)患者床上或床邊活動，以促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。待腹脹緩解，再次輸注營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)注意控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、濃度，由小到大，速度由慢到快。評價(jià)：患者腹脹緩解，再起滴注營養(yǎng)液無腹脹不適。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價(jià)計(jì)劃：病人及家屬可以了解腸內(nèi)營養(yǎng)的基本知識。措施：向患者及家屬詳細(xì)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法，說明置鼻腸管是實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證，告知患者配合要點(diǎn)。提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持能增加熱能和蛋白質(zhì)的攝入，減少體重丟失，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。經(jīng)常與患者溝通，了解腸內(nèi)營養(yǎng)、心理生理反應(yīng)，給予心理支持。評價(jià)：患者及家屬可以很好的配合完成腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注。護(hù)理目標(biāo)、措施及評價(jià)目標(biāo)：使患者體重增加措施：按計(jì)劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度。加強(qiáng)巡視及時(shí)識別并排除輸液故障，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃按時(shí)完成。評價(jià)：患者體重有所增加護(hù)理目標(biāo)、措施及評價(jià)目標(biāo)：減輕患者腹瀉措施：滴注速度應(yīng)由慢至快,遞增速度也