急性呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展課件

1、急性呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展 急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS）原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome）是指在多種原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率。定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史透視 1967年，Ashbaugh等首先報(bào)道了12例因各種原因引起的急性呼吸衰竭病人，這些病人胸片均顯示有彌漫性肺浸潤影，臨床上有嚴(yán)重的低氧血癥和順應(yīng)性減低。

2、病理學(xué)特征為嚴(yán)重的肺水腫、肺血管充血伴出血、微小萎陷和透明膜形成。對此癥的定義和名稱一直頗有爭議，曾使用過的名稱有“濕肺綜合征”、“休克肺”、“肺透明膜病”、“創(chuàng)傷性濕肺”等20多種。 Petty和Ashbaugh等將其命名為“成人呼吸窘迫綜合征”（adult respiratory distress syndrome, ARDS），并為絕大多數(shù)學(xué)者所接收，但為ARDS制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各國學(xué)者之間仍有較大差異。 雖不相同，但幾乎所有ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)總包括這些內(nèi)容： 兩肺彌漫性浸潤影 嚴(yán)重低氧血癥和肺順應(yīng)性減低 沒有心源性肺水腫的臨床和血流動力學(xué)依據(jù)1988年，Murray等主張對肺損傷的范圍和

3、嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，提出了肺損傷評分（lung injury score, LIS）系統(tǒng)。LIS系統(tǒng)從胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性4方面來評分，總各項(xiàng)得分相加之后和除以項(xiàng)目即得LIS評分。作者建議：LIS得分2.5, 可診斷為ARDS LIS得分0.12.5 可診為輕至中度肺損傷。 數(shù)值 評分 1、X線胸片評分 無肺泡實(shí)變 0 肺泡實(shí)變在1/4肺野內(nèi) 1 肺泡實(shí)變在2/4肺野內(nèi) 2 肺泡實(shí)變在3/4肺野內(nèi) 3 肺泡實(shí)變在全部肺野內(nèi) 42、低氧血癥評分（PaO2以mmHg計(jì)） PaO2/FiO2 300 0 PaO2/FiO2 225299 1 PaO2/FiO2 175224 2 P

4、aO2/FiO2 100174 3 PaO2/FiO2 2.5 急性肺損傷評分（LIS）系統(tǒng) 應(yīng)用LIS系統(tǒng)診斷ARDS的主要好處:可對肺損傷的程度進(jìn)行比較和半定量，也可對疾病的發(fā)展過程：從正常功能功能不全明顯衰竭進(jìn)行連續(xù)評估或?qū)χ委煹姆磻?yīng)進(jìn)行仔細(xì)研究。Owens和Sinclair等隨后的研究顯示LIS系統(tǒng)和胸部CT掃描所顯示的病變異常范圍是高度相符的（0.75, P0.01），也與肺泡滲出的嚴(yán)重程度高度相符（0.73, P28次/分）、窘迫； (3) 吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩及鎖骨上窩下陷； (4) 咯血痰或者血水樣痰； (5) 雙肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低， 或聞及吸氣相細(xì)濕羅音; (6) Pa

5、O2漸進(jìn)性下降，增加FiO2不能改善， 可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸。 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤陰影（“白肺”）； Figure 1. Radiographic and CT Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and

6、 D) of ALI and the ARDS. Panel A 42-year old man with G- sepsis. There are diffuse bilateral alveolar opacities consistent with the presence of pulmonary edema. Panel B 60-year old man with ALI/ARDS receiving mechanical ventilation for 7 d. Reticular opacities are present throughout both lung fields

7、, a finding suggestive of the development of fibrosing alveolitis. Panel C The bilateral alveolar opacities are denser in the dependent, posterior lung zones, with sparing of the anterior lung fields. The arrows indicate thickened interlobular septa, consistent with the presence of pulmonary edema.

8、The bilateral pleural effusions are a common finding. Panel D There are reticular opacities and diffuse ground-glass opacities throughout both lung fields, and a large bulla is present in the left anterior hemithorax. ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn): 有發(fā)病的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2300mmHg， ARDS時PaO2/Fi

9、O2200mmHg； 胸部X線檢查雙肺浸潤陰影； 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg或 臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。 鑒別診斷： ARDS 心原性肺水腫 呼吸困難 與體位關(guān)系 不大 有關(guān) 血痰 非泡沫樣稀血水樣 泡沫樣血痰 啰音 廣泛，常有高音調(diào)“爆裂音” 多在肺底部 治療反應(yīng) 常規(guī)吸氧情況下 強(qiáng)心、利尿劑等效果較好 PaO2仍進(jìn)行性下降 PCWP 降低或正常 1.58kPa(16cmH2O) *有時ARDS還須與支氣管肺炎相鑒別 ARDS的治療:(1)目前尚無特效治療方法，以對癥和支持治療為主;(2)積極治療原發(fā)病；(3)改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4

10、)生命支持、保護(hù)器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;近年來由于輔助支持治療手段的進(jìn)步，ARDS患者的生存率有了顯著的改善。 1.機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段?；颊咭坏┰\斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持。 * The cornerstone of treatment is to keep the PaO2 60mmHg.A.無創(chuàng)性通氣: 輕度或者早期ARDS患者如神志清楚， 能主動配合，氣道分泌物不多，血流 動力學(xué)穩(wěn)定者可試用無創(chuàng)性通氣;B.氣管插管或者切開: 嚴(yán)重缺氧或者氣體交換情況無改善， 神志狀況顯示惡化趨勢即應(yīng)及早選擇* 當(dāng)FiO20.50，PaO28.0

11、 kPa，SaO290%時， 應(yīng)予機(jī)械通氣。PEEP是常用的模式。 呼氣末氣道正壓（PEEP）(1) 可以使呼氣末肺容量增加，并維持小氣道和肺泡 的開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善氧合；(2) 增加肺間質(zhì)靜水壓，有利于血管外肺水回到血管 腔，從而改善肺間質(zhì)和肺泡水腫；(3) 同時增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動靜脈分流。 * 應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠， 以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排血量，而減 少實(shí)際的組織氧運(yùn)輸;* PEEP先從低水平35cmH2O開始,逐漸增加， 直到PaO260mmHg，SaO2 90%時的PEEP 水平，一般不宜超過15

12、 cmH2O。 ARDS病人機(jī)械通氣的新策略 傳統(tǒng)方法 新策略 目標(biāo) 正常血?dú)?適當(dāng)?shù)难獨(dú)庵?，預(yù)防ALI，有利于 損傷組織愈合通氣模式 容積切換通氣 壓力限制擴(kuò)增技術(shù)，壓力標(biāo)限通氣通氣參數(shù) 潮氣量（VT） 預(yù)設(shè)1015 ml/kg 48 ml/kg PEEP 為達(dá)到適當(dāng)?shù)腜aO2或 足以防止肺泡潮氣性閉開周期， PaO2/FiO2所需的水平 達(dá)到適當(dāng)?shù)腜aO2/FiO2比率 肺泡峰壓 為達(dá)到PEEP和潮氣量的 不應(yīng)2.943.33kPa(3035cmH2O) （平臺壓） 目標(biāo)值所需要的水平 呼吸時比 1：1.52.5 延長吸氣時間，直至反比通氣 傳統(tǒng)通氣方法: 超生理大潮氣量（1015ml/k

13、g） 慢通氣頻率（1015次/min） 生理性的吸呼比（1：24）以維持正常血?dú)饨鼇碚J(rèn)為可能誘發(fā)或者加重機(jī)械通氣所致的肺損傷。小潮氣量 - 肺保護(hù)性通氣策略: 小潮氣量（58ml/kg） 平臺壓35 cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張。1、The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute r

14、espiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 美國ARDS臨床試驗(yàn)網(wǎng)對861例ARDS患者比較了 傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg) 的臨床效果1。 死亡率: * 傳統(tǒng)潮氣量組為39.8， *小潮氣量組為31（P0.007） 與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。Probability of Survival and of Being Discharged Home and Breathing without Assistance during the First 180 Day

15、s after Randomization in Patients with ALI and the ARDS.小潮氣量 由于潮氣量的減少，發(fā)生CO2蓄積，形成高碳酸血癥,即“允許性高碳酸血癥”。PaCO2一般不宜高于80100mmHg,pH不 宜低于7.20(2)排除禁忌癥（顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重心功能不全等）(3)可以通過描繪壓力-容積曲線來選擇適當(dāng)?shù)腜EEP潮氣量和吸氣壓力 其他ARDS機(jī)械通氣的輔助方法: 體外或肺外氣體交換 氣管內(nèi)吹氣 俯臥位通氣高頻通氣 液體通氣等在動物模型或者小樣本人群中顯示具有一定的療效，但尚有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。 2. 維持適當(dāng)液體平衡，改善血流動力學(xué) (1) 每天

16、液量14001600ml, 出入液體量輕度負(fù)平衡 （每天-500ml左右); (2) 應(yīng)仔細(xì)觀察病人循環(huán)和血壓、尿量 、動脈血pH 及精神狀態(tài)來評估補(bǔ)液量； (3) 漂浮導(dǎo)管監(jiān)測PCWP，維持PCWP在1416cmH2O; (4) 膠體液的補(bǔ)充一般僅限于有低白蛋白血癥者糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物 (1) 糖皮質(zhì)激素不能改善ARDS預(yù)后, 反增加感染, ARDS應(yīng)用激素仍無一致意見; (2) 脂肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、 大劑量和短療程使用，如氫考300400mg/d， 或地米2040mg/d，用23天; (3) 對膿毒血癥或嚴(yán)重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用。 (4) ARDS晚期出現(xiàn)

17、肺組織增生，機(jī)化和纖維化, 使用激素 有助于減輕肺纖維化，但仍待進(jìn)一步證實(shí)。 表面活性物質(zhì): 新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）可顯著改善氣體交換和降低死亡率, 但于ARDS效果并不如意。原因: (1) ARDS不是原發(fā)性的表面活性物質(zhì)缺乏; (2) 人工合成表面活性物質(zhì)缺乏某些表面活性 物質(zhì)蛋白，減弱了其生理活性; (3) 霧化吸入給藥也到達(dá)終末支氣管和肺泡的 表面活性物質(zhì)數(shù)量有限。一氧化氮（NO）吸入 -尚不作為常規(guī)治療手段 激活鳥苷酸環(huán)化酶，舒張肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的區(qū)域，改善通氣血流比，降低肺內(nèi)分流；并可迅速失活而不影響體循環(huán)和心輸出量。 II期臨床試驗(yàn):吸入NO并不能

18、減少死亡率或縮短機(jī)械通 氣時間22. Dellinger RP, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Crit Care Med,1998;26:15-23 改善氧合的作用不顯著，也不持久，降低肺動脈壓力幅 度也有限33. Cranshaw J, et al. The pulmonary physician in critical care: Nonventilatory strategies in ARDS. Thorax, 2002;57:823-829其他血管擴(kuò)張劑 -山莨菪堿早期小劑量應(yīng)用（10mg，靜滴，t.i.d.）文富強(qiáng)，等。實(shí)驗(yàn)性呼吸窘迫綜合征及山莨菪堿治療研究。 中華結(jié)核和呼吸雜志，1989;12:99-102山莨菪堿療效機(jī)制： 解除小血管痙攣，改