肺結(jié)核梅介紹

1、肺結(jié)核梅介紹定義 Tuberculosis is caused by bacteria belonging to mycobacterium tuberculosis.The disease usually affects the lung.結(jié)核?。菏锹?、全身性疾病, 肺結(jié)核最常見約占80%。結(jié)核菌主要是通過飛沫傳染，傳染源是排菌開放性的結(jié)核病人。肺結(jié)核：由結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病, 病理特點為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死, 易形成空洞。臨床上有結(jié)核毒血癥、咳嗽、咯血等表現(xiàn)。病因和發(fā)病機制 結(jié)核菌 形態(tài) 結(jié)核菌成分 種類 代謝活潑性 耐藥菌 感染途徑 人體的反響性 免疫與變態(tài)反響 初感染與再感染結(jié)

2、核病理 結(jié)核病的根本病理變化 滲出 增生 變質(zhì)干酪壞死結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 結(jié)核病灶的播散與惡化 結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、開展 分類 原發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核分型 原發(fā)型肺結(jié)核primary TB 血播型肺結(jié)核hematogenous spread TB 繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤型post-primary 慢性纖維空洞型chronic fibrosis cavi TB 結(jié)核性胸膜炎pleural tuberculosis繼發(fā)性結(jié)核原發(fā)性結(jié)核原發(fā)綜合征結(jié)核性胸膜炎干酪性肺炎急性粟粒性肺結(jié)核愈合淋巴道血道復(fù)發(fā)內(nèi)源性再感染外源性纖維硬結(jié)浸潤性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎亞急性血行播散形成空洞干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺

3、結(jié)核肺結(jié)核病自然過程示意圖 臨床實例患者，男，29歲，因低熱、咳嗽2月，咯血1天入院，既往無特殊。入院后查體無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：血象正常，胸片如下圖：臨床表現(xiàn) 、病癥sympotoms 1.全身病癥：發(fā)熱午后低熱、盜汗、乏力、食欲、消瘦。型、干酪肺炎可高熱。 2.呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽：干咳 咯血：1/3以上痰血中等量以上咯血 胸痛：不劇烈，隨呼吸、咳嗽加重 呼吸困難：慢性重癥結(jié)核、伴發(fā)氣胸、大量胸水二、體征 physical examination 早期：病變范圍小、深，可無體征； 病變范圍大、淺，在鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)聽診有濕羅音，具有診斷 意義。 晚期：慢纖空肺結(jié)核有肺氣腫征。三、特殊

4、表現(xiàn) 1.皮膚結(jié)節(jié)性紅斑：突發(fā)起病，頭痛高熱。3-4天后呈現(xiàn)兩小腿內(nèi)側(cè)紅色斑塊，疼痛逐減輕。 2.類白塞病：復(fù)發(fā)性口腔、陰部潰瘍，眼部色素 膜變。 3.濾泡性結(jié)膜角膜炎：系TB病最早的過敏反響。表現(xiàn)為角膜充血，周邊部單個或多個小濾跑，疼痛畏光。實驗室檢查 結(jié)核菌檢查X線檢查結(jié)核菌素試驗 其它檢查 診斷 診斷要點病癥、體征不完全可靠； X線檢查比較可靠； 痰中找到TB菌最可靠。診斷方法 肺結(jié)核分型： 病變范圍及空洞的部位 分：上中下肺野 右上 無病變用-，空洞用O表示 左下 痰菌檢查：+、- 活動性及轉(zhuǎn)歸 記錄程序舉例 進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病灶 病變較前增多 出現(xiàn)空洞 菌陽好轉(zhuǎn)期：病灶較前吸收

5、空洞縮小、關(guān)閉 痰菌量減少或轉(zhuǎn)陰穩(wěn)定期：病灶無變化 空洞關(guān)閉 菌苗陰轉(zhuǎn)半年以上治療 化療的原那么 早期 聯(lián)合 適量 規(guī)律 全程藥物與結(jié)核菌 化療方法 對癥治療手術(shù)治療 分枝桿菌，長2-7um、寬。生長緩慢，涂片染色具有抗酸性抗酸菌,在陰濕處能生存5個月以上。 標本中發(fā)現(xiàn)TB是診斷TB病的可靠證據(jù)。結(jié)核菌成分類脂質(zhì) 結(jié)核結(jié)節(jié)蛋白質(zhì) 過敏反響多糖類 免疫反響結(jié)核菌種類 分 型豚鼠致死性菸酸試驗過氧化氫酶 人型(H37Rv菌株)+牛型+ 非結(jié)核分支桿菌（占痰菌陽性5%）光產(chǎn)色（堪薩斯）光不產(chǎn)色（鳥-胞） 暗產(chǎn)色（瘰癘）+結(jié)核菌分五型：人、牛、鼠、鳥、冷血動物型。人類的致病菌屬：牛、人型，主要為人型。

6、牛型結(jié)核菌主要通過牛乳腸道TB。非結(jié)核分支桿菌生物學特性與TB菌完全不同，但臨床與TB病相似，且對抗結(jié)核藥多具有原發(fā)耐藥性，故療效差。耐藥菌原始耐藥結(jié)核菌染色體基因突變對TB藥不敏感。繼發(fā)耐藥藥物誘導在固體培養(yǎng)基H1ug/ml S10ug/ml R50ug/ml能生長的結(jié)核菌。繼發(fā)耐藥是TB菌在抗TB藥環(huán)境中通過誘導變異而逐漸適應(yīng)后有的耐藥性。感染途徑傳染源：排菌的結(jié)核病人途徑：呼吸道 消化道 皮膚 泌尿生殖道免疫與變態(tài)反響免疫反響：非特異性免疫- 溶菌酶，干擾素 先天性，弱 特異性免疫-感染后BCG4-8W后產(chǎn)生 由TB菌類脂質(zhì)、多糖引起 后天性，強變態(tài)反響：型遲發(fā)型變態(tài)反響免疫與變態(tài)反響的

7、關(guān)系： 免疫、變態(tài)反響同時存在； 免疫與變態(tài)反響引起物質(zhì)根底不同，作用方式也不同，結(jié)果一樣； 免疫與變態(tài)反響有時不盡平行。初感染與再感染結(jié)核感染局部反應(yīng)淋巴結(jié)腫大血行播散結(jié)果OT試驗免疫反應(yīng)初次輕、慢（10-14）天 有 有死亡 無再次重、快（2-3）天 無 無存活 有Koch現(xiàn)象 滲出吸收 增生 變質(zhì)（干酪化） 脫水、鈣鹽沉著液化吸收、鈣化吸收、纖維化空洞閉合凈化開放愈合播散結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸結(jié)核病灶的播散與惡化血行播散1隱性菌血癥少量菌， 機體抵抗里，種子病灶 2全身粟粒性大量菌， 100萬110億條/每克干酪病灶消化道傳播肺內(nèi)、支氣管播散直接蔓延到胸膜：結(jié)核性胸膜炎原發(fā)型肺結(jié)核急性血行播散型

8、肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌檢查 是診斷TB的重要依據(jù)。直接厚涂片法：操作簡單，含菌量10萬 /ml痰，才能發(fā)現(xiàn)。濃縮集菌：陽性率高，1萬/ml痰能發(fā)現(xiàn)。 培 養(yǎng) 法：操作復(fù)雜，1000條/ml痰能發(fā)現(xiàn)。PCR(聚合酶聯(lián)反響)技術(shù)：10條/ml痰能發(fā)現(xiàn)。X線檢查活動性肺結(jié)核 滲出：云霧狀、密度較淡，邊緣不清 干酪：密度較高、濃密不均、空洞非活動性肺結(jié)核 增生、斑點、條索、結(jié)節(jié)狀病灶，密度高、邊緣清。病灶特點： 上多下少； 長期存在； 新老不一； 空洞、支氣管播散。結(jié)核菌素試驗種類方法 判斷標準 結(jié)素試驗意義 舊結(jié)素old tuberculin, OT ):是TB菌代謝產(chǎn)物，由液

9、體培養(yǎng)長出的TB提煉而成，主要含TB蛋白。OT抗原不純，可引起非特異反響。結(jié)素的純蛋白衍生物Purified protein derivative, PPD)：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成。 優(yōu)點：PPD的敏感性、特異性明顯優(yōu)OT， 且紅暈與硬結(jié)大小一致。 左前臂下1/3與中1/3交界處內(nèi)側(cè)，皮內(nèi)注射。判斷標準 48-72h皮膚硬結(jié)直徑：OTPPD陰性（-） 5mm5 mm陽性（+）59mm 5mm陽性 (+)1019 mm10 mm陽性（+）20 mm，水泡結(jié)素試驗意義陽性：有結(jié)核感染，但不等于患活動性TB病。 以下情況應(yīng)視為活動性結(jié)核?。?3y兒童，未種BCG，而OT+； 成人1:2

10、000(+)1：10000結(jié)素試驗仍+。陰性：未感染結(jié)核菌；已感染結(jié)核菌，但 ：感染4-8周內(nèi)； 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用； 營養(yǎng)不良、麻疹、白日咳等患者； 嚴重結(jié)核病變及各種危重患者； 其他如淋巴系統(tǒng)免疫缺陷或老年體弱。 其它檢查血常規(guī)：血沉 ：活動性TB時結(jié)核抗體：供參考纖支鏡：對支氣管內(nèi)膜結(jié)核或刷洗分泌物 做TB菌檢有一定價值。淺表淋巴結(jié)活檢 浸潤型肺結(jié)核上0中0 涂（陽）進展期藥物與結(jié)核菌 殺菌劑 全殺菌劑：在細胞內(nèi)外均有殺菌作用H、R 半殺菌劑： 在細胞外堿性環(huán)境中有殺菌作用S 在細胞內(nèi)酸性環(huán)境中有殺菌作用Z抑菌劑：E、P、Tb1氨硫脲常用抗結(jié)核藥物1.異煙肼2.利福平3.吡嗪酰胺

11、4.乙胺丁醇5.鏈霉素化療方法“標準化療與短程化療DOTSDirectly Observed Treatment+Short course chemotherapy 3.短程方案必須加用利福平治療。 方案： 短程方案：2SEHRZ/4HR 標準方案：2SHE/10HE-18HE 間歇用藥、二階段用藥 方案：2SEHRZ/4H3R3 WHO在我國TB病控制工程采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3 優(yōu)點：易監(jiān)視，投藥時間減少，藥物不良反響發(fā)生率低復(fù)治耐多藥TB病multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)治療 耐多

12、藥TB病multiple drug resistance tuberculosis ,MDR-TB)治療： 1.選擇2-3種敏感或未普遍用過 的藥物； 2.強化期5種藥物組成，穩(wěn)固期3種藥物； 3.痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18-24個月； 4.可供選擇的藥物：左氧氟沙星LvFx，1321T h, 對氨基水楊酸PAS, 丙硫棄煙胺AK, 卷曲霉素CPM化療方法“標準化療與短程化療DOTSDirectly Observed Treatment+Short course chemotherapy 3.短程方案必須加用利福平治療。 方案： 短程方案：2SEHRZ/4HR 標準方案：2SHE/10HE-18H

13、E 間歇用藥、二階段用藥 方案：2SEHRZ/4H3R3 WHO在我國TB病控制工程采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3 優(yōu)點：易監(jiān)視，換藥時間減少，藥物不良反響發(fā)生率低復(fù)治耐多耐多藥結(jié)核病治療藥TB病multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)治療 復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥1個月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例，初治失敗病例。 1. 細菌藥敏測試時間較長 2. 推測敏感藥物2-3種組成復(fù)治方案 3. 治療初3個月的DOTS完全督導 WHO1995年提出督導短程化療的策略 4. 療程6-18個月手術(shù)治療 結(jié)核球 3cm與

14、肺癌鑒別困難時； 單側(cè)厚壁空洞長期內(nèi)科治療痰菌不陰轉(zhuǎn)； 單側(cè)的肺毀損性支擴伴咯血、感染； 結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺。肺結(jié)核不典型臨床表現(xiàn)類似遷延型感冒表現(xiàn)類似急性下呼吸道感染表現(xiàn)類似慢性下呼吸道感染表現(xiàn)類似腫瘤表現(xiàn)無反響肺結(jié)核肺結(jié)核肺外表現(xiàn)伴發(fā)病表現(xiàn)掩蓋表現(xiàn)不典型的兒童肺結(jié)核表現(xiàn)不典型的老年肺結(jié)核多臟器衰竭表現(xiàn)的重癥肺結(jié)核肺結(jié)核胸部X線不典型表現(xiàn)下葉肺結(jié)核不典型淋巴結(jié)結(jié)核不典型粟粒型肺結(jié)核不典型干酪浸潤不典型肺結(jié)核空洞不典型結(jié)核性胸膜炎胸片正常肺結(jié)核 病例 女，21歲，大學生，咳嗽、咯白色稠痰，量少，伴頭痛、頭昏、乏力1月，于1974年11月入院。1月前無明誘因發(fā)生咳嗽，痰色白稠，量少，無痰血

15、，伴頭痛、頭昏及乏力，未測體溫。院外胸透示左下肺紋理稍增多，未見確切病變；周圍學象正常；血沉32 mm/H。院外診斷急性支氣管炎。在抗炎及對癥治療下能堅持上學，但病癥持續(xù)不緩解而轉(zhuǎn)院就治。查體：一般情況好，0c，鎖骨上下、肩胛間區(qū)未聞及干濕啰音，心陰性，肝脾未捫及。胸片：左下肺第5前肋外帶有小片狀滲出病灶，左肺門淋巴結(jié)腫大。PPD(+)。類似遷延型感冒表現(xiàn)總結(jié)總結(jié) 文獻報道肺結(jié)核中以“感冒為首發(fā)病癥的占17.2%，多數(shù)起病較急，有發(fā)熱、咳嗽及咯痰等病癥，類似急性氣管或支氣管炎。說明凡有上呼吸道感染病癥持續(xù)半月以上，應(yīng)常規(guī)進展胸部X線檢查或痰菌檢查，可減少不典型表現(xiàn)肺結(jié)核的誤診。病例 男，47歲

16、，干部，受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰，伴右上胸脹痛，無咯血。胸片示右上肺炎；血象109/L，。院外抗炎、對癥處理半月，病癥無好轉(zhuǎn)來我院就治。查體：一般情況可，0C，右上肺叩濁，呼吸音低，右鎖骨下可聞及細濕啰音，心、腹陰性。血象WBC 12.8 109/L，；血沉38mm/H；胸片：右上肺片狀陰影，邊緣模糊不清。繼續(xù)抗炎及對癥治療，病癥不緩解。復(fù)查胸片示右上肺病灶增多，密度不均。PPD(+)。臨床診斷：右上肺炎，肺結(jié)核不能除外。痰涂片找到抗酸桿菌。停用抗菌素，采用SHP治療半月后，體溫下降，1月后降至正常，胸片示病灶有吸收好轉(zhuǎn)。類似急性下呼吸道感染表現(xiàn)總結(jié) 總結(jié) 急性下呼吸道感染型肺結(jié)核

17、多數(shù)起病較急，毒血病癥較重，周圍血象偏高及胸片X線形態(tài)不典型，酷似大葉性肺炎、支氣管肺炎、化膿性肺炎、肺膿腫及間質(zhì)性肺炎等疾病?？梢?，對急性下呼吸道感染者，經(jīng)抗炎及對癥處理后病癥不緩解，胸片復(fù)查病灶不減少，應(yīng)常規(guī)進展痰結(jié)核菌及脫落細胞檢查，對少數(shù)干咳或不咳無痰者，可采用誘導排痰及纖支鏡檢查，以提高肺結(jié)核不典型表現(xiàn)者確實診率。病例1 男，40歲，兒童醫(yī)院醫(yī)師，咳嗽、咯痰伴咯血2月入院。胸片示左下肺紋理增粗，有2cm大小結(jié)節(jié)影，邊緣不清，密度不均?？寡准皩ΠY治療2月，咳嗽、咯痰減輕，咯血不止，PPD(+)，痰抗酸桿菌10次陰性，復(fù)查胸片示左下肺結(jié)節(jié)病灶無變化，痰找癌細胞6次陰性，為明確診斷剖胸探查

18、。類似慢性下呼吸道感染表現(xiàn)病例2 女，28歲，體育教師，咳嗽、咯黃膿痰伴反復(fù)咯血1年余，復(fù)發(fā)2天到某市醫(yī)院就診，胸片：左下肺紋理粗、亂、多，夾有小片狀滲出陰影，診斷為支氣管擴張合并肺炎，轉(zhuǎn)我院診治，于1978年11月入院。查體：一般情況好，0C，左下肺可聞及中細濕啰音。血象正常，痰細菌培養(yǎng)陰性，真菌培養(yǎng)陰性?？寡准爸寡委?月，咯血不停，PPD(+)，痰找抗酸桿菌2次+?？偨Y(jié) 總結(jié) 支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者有慢性咳嗽、咯痰伴反復(fù)咯血，胸部X線顯示肺部正常，單側(cè)或雙側(cè)中下肺紋理增多、變粗等，頗似支氣管擴張癥或慢性支氣管炎。復(fù)習文獻，支氣管內(nèi)膜結(jié)核可以是繼發(fā)肺結(jié)核或原發(fā)在支氣管的結(jié)核病灶，臨床病癥主要為

19、咳嗽、喘息、咯血及胸痛等，假設(shè)有氣管、支氣管狹窄或阻塞可引起吸氣性呼吸困難、紫紺，繼發(fā)肺內(nèi)感染，可咯黃膿痰或膿血痰。胸片顯示肺部正?；蚍渭y理增多，阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎等X線征象；痰涂片易找到抗酸桿菌；支氣管鏡可窺見病變有炎性充血、水腫、潰瘍、肉芽腫及瘢痕性狹窄與堵塞，酷似支氣管癌，刷檢、吸出物查抗酸桿菌及活檢，可提高結(jié)核確診率?？梢?，對青年刺激性咳嗽、低熱或痰血，而胸片病變不明確者，不能輕易排除肺結(jié)核，應(yīng)積極進展痰結(jié)核菌檢查，切不可與一般細菌性、病毒性下呼吸道感染混淆。病例1 女，34歲，咳嗽、氣喘8月，加重10余天入院。胸片：左上肺大片高密度陰影，邊界不清，密度不均，有短毛刺、分葉。胸

20、部CT：左上肺875cm腫塊，伴阻塞性肺炎。痰找抗酸桿菌6次陰性，痰找癌細胞6次陰性，血象正常，血沉84mm/H，PPD(+)。臨床診斷：左上肺癌。術(shù)中見：左上肺986cm腫塊，周圍浸潤粘連明顯，累及肺門淋巴結(jié)。手術(shù)診斷：左上肺癌，行左全肺切除。病理診斷：左上肺結(jié)核，伴左肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。類似腫瘤表現(xiàn)病例2 男，43歲，吸煙20年，干咳1月，痰中帶血10余天入院。胸片：左心尖后有約3cm大小的球形陰影，邊緣清楚，分葉狀，有短毛刺，側(cè)位靠后基底段，下緣緊靠左側(cè)膈面。2000年10月胸部CT：左肺下葉后段近胸膜處有33cm大小塊影，其內(nèi)見小空泡影，輪廓欠規(guī)那么，有分葉，邊界模糊，有短細毛刺，左

21、肺門隆突下及氣管前有腫大融合淋巴結(jié)。查體發(fā)現(xiàn)右鎖骨上捫及花生米大小淋巴結(jié)。淋巴結(jié)穿刺未見癌細胞。PPD(+)，TB-IgG(+)。纖支鏡檢查：左下葉各肺段開口正常，支氣管粘膜無異常，刷檢、活檢未見癌細胞，刷檢涂片2張均找到抗酸桿菌?？偨Y(jié) 總結(jié) 該類患者主要表現(xiàn)干咳、痰血，胸片有肺門單側(cè)或雙側(cè)增大或腫塊，肺內(nèi)孤立球形病灶或腫塊陰影，臨床及X線征象類似肺部腫瘤。由于肺結(jié)核的發(fā)病向老年推移，青少年肺癌也不少見，說明年齡已不是區(qū)分兩種疾病的重要條件。同樣杵狀指趾、聲音嘶啞等多見于肺癌，但同樣可見于肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，肺內(nèi)影像學征象也不能作為鑒別診斷依據(jù)。甚至纖支鏡窺見病灶有時也不能作診斷依據(jù)，曾有痰

22、或纖支鏡刷檢結(jié)核菌或癌細胞陽性而發(fā)生誤診的報道，值得警覺。病例 女，39歲，護士，發(fā)熱、咳嗽10月，院外診斷為支氣管炎，用地塞米松降溫，停藥后0C，出現(xiàn)頸、腹股溝淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下3cm，Hb進展性下降至58g/L，WBC2.7 109/L，單核，中幼粒，晚幼紅，血小板70109/L，網(wǎng)織紅細胞，血沉39mm/H，痰找抗酸桿菌3次陰性，PPD()。胸片：右肺門增大，肺紋理粗多。骨髓顯示原早幼粒，中幼粒，單核，內(nèi)有中毒顆粒、空泡，局部中幼紅呈巨幼樣變，診斷為骨髓增生異常綜合征。給予三尖杉酯堿二個療程，B超示腹后淋巴結(jié)腫大，Hb35g/L，109/L，Pt5109/L，骨髓抑制。腫大

23、淋巴結(jié)活檢：中心干酪壞死，找到大量抗酸桿菌，不見朗漢氏巨細胞。診斷：無反響性結(jié)核伴全血細胞減少，骨髓增生異常綜合征。無反響結(jié)核總結(jié) 總結(jié) 無反響性肺結(jié)核是結(jié)核病的一種特殊類型，病理見病灶中心干酪樣變性壞死，有大量結(jié)核桿菌，周圍缺乏淋巴細胞、上皮細胞及郎罕氏巨細胞，沒有增殖性改變，滲出反響也較少。無反響性肺結(jié)核有以下臨床特點：全身中毒病癥較重；呼吸道病癥出現(xiàn)時間較晚而少；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)體征出現(xiàn)早而多；消化道病癥較為常見；血液系統(tǒng)表現(xiàn)較為復(fù)雜；胸部X線出現(xiàn)粟粒型肺結(jié)核征象時間較晚，有的胸片正常；PPD陰性反響較多，但痰、二便、胸腹水、腦脊液及腫大淋巴結(jié)穿刺涂片易找到結(jié)核菌。病例1 男，68歲，退休工

24、人，中上腹脹痛2月，伴胃納差，疑為胃炎，經(jīng)對癥治療病癥不緩解，入院行纖維胃鏡檢查。常規(guī)胸片：左下肺空洞型肺結(jié)核，伴支氣管播散，側(cè)位病灶位于下葉后基底段。痰中找到抗酸桿菌。肺結(jié)核肺外表現(xiàn)病例2 男，40歲，低熱、多汗，右小腿關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，轉(zhuǎn)至右膝關(guān)節(jié)腫痛2月，院外屢次就診診斷為風濕熱，風濕性關(guān)節(jié)炎。用吲哚美辛、柳酸鈉、青霉素治療2月不見好轉(zhuǎn)，5天來高熱39400C。查體：T390C，右膝關(guān)節(jié)紅腫，活動受限，有觸痛，其余檢查無異常。血沉28mm/H，ASO400u。胸片：彌漫分布均勻的粟粒狀陰影。診斷：急性粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性變態(tài)反響性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)抗結(jié)核治療半月后體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛消失，抗

25、癆2月后胸片示肺部鈣化影，病灶減少。病情穩(wěn)定?？偨Y(jié) 總結(jié) 肺結(jié)核發(fā)病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以非呼吸道病癥表現(xiàn)的肺結(jié)核也多種多樣，對此認識缺乏常導致誤診。肺結(jié)核肺外表現(xiàn)歸納如下：結(jié)核病灶壓迫、牽拉病癥；消化道病癥；變態(tài)反響綜合征；傷寒敗血癥樣病癥；神經(jīng)精神病癥；血液系統(tǒng)有貧血、血小板減少、類白血病反響等臨床表現(xiàn)；異位激素分泌綜合征；肺性肥大性骨關(guān)節(jié)??；自發(fā)性氣胸；肛瘺。病例1 男，42歲，工人，發(fā)熱、乏力伴雙下肢疼痛，診斷為皮肌炎住皮膚科治療，用激素后體溫下降，乏力、腿痛好轉(zhuǎn)。1月后咳嗽、咯痰，胸片示兩下肺紋理增多，呈網(wǎng)狀，散在34cm結(jié)節(jié)陰影，繼續(xù)激素加抗癆治療，病癥不緩解，臨床診斷：皮肌炎，肺泡

26、細胞癌？粟粒型肺結(jié)核？肺活檢病理診斷：肺結(jié)核。伴發(fā)病表現(xiàn)掩蓋病例2 男，59歲，干部，咳嗽、痰血半月，原有左上肺結(jié)核，正規(guī)抗癆治療1年3SHP/9HP。查體：一般情況好，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及，心肺陰性，未見杵狀指。109/L，血沉80mm/H。胸片：左上肺陳舊性肺結(jié)核，左肺34cm大小結(jié)節(jié)，中央型肺癌。OT(+)，痰找抗酸桿菌6次陰性，痰找癌細胞5次陰性，1次找到鱗癌細胞，術(shù)前診斷：左肺鱗癌。剖胸手術(shù)?？偨Y(jié) 總結(jié) 肺結(jié)核病人原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等慢性肺部疾病，可掩蓋肺結(jié)核表現(xiàn)，不易控制的糖尿病、矽肺、煤矽肺、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病、愛狄森氏病等，它們的特殊臨床表現(xiàn)可致肺結(jié)核表現(xiàn)

27、不典型，發(fā)生誤診率較高。病例1 男，4歲，咳嗽、發(fā)熱、體重減輕6月。胸片：右上肺45cm大小囊腫。血和咽拭子培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。用萬古霉素治療3天后死亡。尸檢：右上肺有一大空洞，右肺門淋巴結(jié)干酪壞死，發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。表現(xiàn)不典型的兒童肺結(jié)核病例2 男，2歲，咳喘進展性加劇4周，診斷為支氣管異物。胸片：右上肺萎陷伴實變。纖支鏡：未見右上支氣管狹窄、異物。病情迅速惡化死亡。尸檢：隆突下支氣管淋巴結(jié)腫大，鏡下發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。病例3 男，1歲10月，面色蒼白5月，間歇發(fā)熱、腹瀉67次/天3月。慢性病容，貧血貌，心肺陰性，腹膨隆，肝肋下7cm，脾可捫及，腹水征+。胸片：右肺門陰影，雙肺彌漫結(jié)節(jié)影。骨髓檢查：

28、低色素貧血。腹穿：腹水草黃色，培養(yǎng)有結(jié)核菌生長。用SHP治療1月，臨床病癥消失。病例4 男，7歲，發(fā)熱、腹痛、腹瀉2月，加重伴膿血便20天。院外胸透、肝B超檢查無異常，PPD()。乙狀結(jié)腸鏡檢查：腸粘膜充血、糜爛，多處潰瘍，診斷為慢性菌痢，非特異性腸炎。大便培養(yǎng)3次陰性，結(jié)核菌培養(yǎng)+。胸片：粟粒型肺結(jié)核。臨床診斷：粟粒型肺結(jié)核，腸結(jié)核?？偨Y(jié) 總結(jié) 血播型肺結(jié)核是兒童肺結(jié)核常見病型，而臨床表現(xiàn)多而復(fù)雜。國外有作者報道兒童肺結(jié)核罕見表現(xiàn)有喘息、皮下氣腫、肺囊腫、單側(cè)下肢浮腫及行為異常等不典型表現(xiàn)。國內(nèi)文獻報道兒童血播型肺結(jié)核不典型表現(xiàn)有頸部包塊、血尿、膀胱刺激癥、貧血、膿血便、皮膚鞏膜黃疸、抽搐偏

29、癱、全身浮腫等，應(yīng)與淋巴瘤、腎炎、貧血、菌痢、肝炎、病毒性腦炎或化膿性腦膜炎等疾病鑒別。因兒童常不易主動咳嗽、咯痰。因此，對臨床不能排除兒童肺結(jié)核時，凡能獲得排泄液、組織液均應(yīng)做結(jié)核菌檢查，可減少誤診。兒童肺結(jié)核臨床特點有：肺結(jié)核密切接觸史；起病較急，臨床病癥較重；首發(fā)病癥為多系統(tǒng)表現(xiàn)；肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；易經(jīng)血、淋巴道形成菌血癥；易發(fā)生多臟器衰竭。病例1 女，63歲，退休教師，咳嗽、咯痰2年，加重半月入院。胸片：雙肺紋理增多，伴間質(zhì)性改變。經(jīng)抗炎、對癥治療5月，病癥不緩解，PPD(+)，痰找抗酸桿菌10次()。出院前一天痰中找到抗酸桿菌+，給予SHRE治療，病癥消失，2月后胸片示雙肺間質(zhì)改

30、變，一般情況好。表現(xiàn)不典型的老年肺結(jié)核 病例2 男，64歲，農(nóng)民，陪伴，家屬患肺結(jié)核咯血住院，胸片：慢性纖維空洞型肺結(jié)核?？偨Y(jié) 總結(jié) 老年肺結(jié)核發(fā)生率及患病率有逐年增加趨勢，而表現(xiàn)不典型是其臨床特征之一。老年肺結(jié)核不典型臨床表現(xiàn)有：毒血病癥少；并發(fā)糖尿病時起病急??；60%病例缺乏結(jié)核病灶根本X線征象；老年血播型肺結(jié)核起病隱襲，1/3病例胸部X線表現(xiàn)不典型；PPD陰性率高達90%，痰涂片及培養(yǎng)陽性率60%；并發(fā)癥及合并癥多；老年肺結(jié)核復(fù)治病例多，療效差。病例 女，21歲，合川農(nóng)民，發(fā)熱、咳嗽、氣急7天入院。0C，重病容，呼吸32次/分，雙肺底可聞及濕啰音，肝臟肋下0.51cm，眼底正常。胸片：兩

31、肺透光度減低，呈毛玻璃樣，淺淡斑片狀陰影。血氣分析：，PaCO232mmHg，BE+3。PPD(+)；痰抗酸桿菌()；痰培養(yǎng)()；肝功能：ALT 100U；腎功能：肌酐177mmol/L，尿素氮10mmol/L；血沉84mmHg/H；109/L，。臨床診斷：支氣管肺炎，ARDS，肝衰，腎衰。經(jīng)抗炎、對癥、機械通氣、護肝腎等綜合治療，呼吸困難加重，伴雙下肢浮腫，嘔吐咖啡色血液，嗜睡、昏迷，最終死亡。尸檢：血行播散型肺、肝、脾、腎、生殖道、腦粟粒型結(jié)核，ARDS，MOF。多臟器衰竭表現(xiàn)的重癥肺結(jié)核 總結(jié) 總結(jié) 重癥肺結(jié)核發(fā)生多臟器衰竭國內(nèi)外已有文獻報道。多臟器衰竭臨床表現(xiàn)重篤，多為臨床急癥，搶救無

32、效，尸解確診肺結(jié)核。其發(fā)生機理尚無一致認識，與內(nèi)毒素、低灌注、免疫功能障礙、氧供失衡等有關(guān)。嚴重肺結(jié)核引起肺通氣或換氣功能障礙，導致低氧血癥或伴高碳酸血癥，引起多臟器組織缺氧，發(fā)生變性壞死，最后形成多臟器衰竭。多臟器衰竭表現(xiàn)有：呼吸衰竭：呼吸困難、紫紺等。型呼衰：PaO260 mmHg，PaCO235mmHg；型呼衰：PaO260mmHg，PaCO250mmHg；心力衰竭：右心衰竭：氣短、紫紺、頸靜脈怒張，心率120次/分，肝大，雙下肢浮腫；左心衰竭：呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、紫紺、雙肺濕性啰音等；腦衰竭：精神神經(jīng)系統(tǒng)異常；腎功能衰竭：少尿，血清肌酐177 mmol/L，BUN10 mmol/

33、L；肝功能衰竭：總膽紅素3.4 mmol/L，SGPT2倍正常值。胃腸功能衰竭：屢次嘔血或便血。病例 男，24歲，美術(shù)學院學生，發(fā)熱、咳嗽1月。1月前在廣州實習，自覺低熱、咳嗽，無痰，仍能堅持工作，實習完后返渝就診。胸片：左下肺大片炎性病灶，密度偏高，不均勻，邊界不清。查體：0C，一般情況好，心肺()。WBC 10 109/L，；血沉34mm/H；OT(+)；痰抗酸桿菌6次()。下葉肺結(jié)核總結(jié)1 總結(jié) 文獻報道1/4肺結(jié)核病灶位于結(jié)核非好發(fā)部位，特別是下葉肺結(jié)核誤診率高達4060%，常誤診為肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥及支氣管肺癌等。下葉肺結(jié)核的臨床特征：好發(fā)于中青年；多數(shù)起病較急；有呼吸道病癥

34、及中毒病癥；胸部X線示病灶常位于下葉背段及后基底段；周圍血象偏高；痰菌陽性率50%。病例1 男，23歲，重醫(yī)大學生，咳嗽、少痰半月，經(jīng)抗炎及對癥治療半月無效轉(zhuǎn)我院診治，于1975年11月入院。查體：一般情況好，0C，心肺()，肝脾未捫及，周圍血象正常，胸片：右肺門分葉狀25cm陰影，邊緣不清楚，有毛刺。PPD+；痰抗酸桿菌6次，陰性5次，陽性1次。不典型淋巴結(jié)結(jié)核病例2 男，36歲，干部，體檢胸片發(fā)現(xiàn)右肺門上方34cm球形病灶，于2000年4月入院。胸部CT：右中央型肺癌。PPD (+)。入院后2天剖胸探查?？偨Y(jié) 總結(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核中約90%有淋巴結(jié)結(jié)核，以右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核為最常見；繼發(fā)型

35、肺結(jié)核伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大罕見，近20年來成人或久居城市的老年人患原發(fā)型肺結(jié)核的報道不少，易造成誤診。病例 女，45歲，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯血15天。查體：一般情況可，0C，雙肺可聞及干濕啰音。胸片：雙肺網(wǎng)狀陰影，其間滿布710mm大小不等的結(jié)節(jié)狀陰影，以中下肺野內(nèi)帶更為密集。109/L，；PPD(+)；痰找癌細胞陰性；痰找抗酸桿菌6次陰性；纖支鏡：各段開口未見新生物，支氣管壁充血，刷檢未見癌細胞、抗酸桿菌，活檢發(fā)現(xiàn)朗漢氏巨細胞及抗酸桿菌。不典型粟粒型肺結(jié)核總結(jié) 總結(jié) 結(jié)核菌入血后可引起急性、亞急性及慢性血播型肺結(jié)核，臨床以急性粟粒型肺結(jié)核來勢兇猛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時X線表現(xiàn)不典型，誤診率高

36、達4780%。粟粒型肺結(jié)核不典型表現(xiàn)有：從上至下粟粒結(jié)節(jié)逐漸增多；粗粟粒；細粟粒；無粟粒呈間質(zhì)性改變。病例1 女，48歲，長期咳嗽、咯痰伴不規(guī)那么發(fā)熱、咯血3年。胸片：雙下肺多個壁薄透光區(qū)，其間有片、點、斑狀及條狀陰影，診斷為支氣管肺囊腫。長期抗感染治療，病癥緩解不明顯，痰涂片見大量抗酸桿菌。不典型干酪浸潤病例2 女，42歲，干部，體檢胸片發(fā)現(xiàn)雙下肺多個大小不等的結(jié)節(jié)病灶，左下肺有2cm結(jié)節(jié)，密度不均勻，內(nèi)有鈣化灶，診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌。經(jīng)全身B超、CT、MRI、ECT等檢查，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。剖胸探查：雙中下肺多個大小不等結(jié)節(jié)病灶，其中左下有22cm大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，手術(shù)診斷：轉(zhuǎn)移性腫瘤。病理診斷：干酪結(jié)核病灶?？偨Y(jié) 總結(jié) 不典型干酪浸潤X線表現(xiàn)：原發(fā)性或繼發(fā)性纖維化干酪病灶伴蜂窩樣空洞，干酪壞死狀腫塊，粘連、毀損性肺不張伴空洞、囊狀支氣管擴張伴胸膜增厚粘連等。病例 女，26歲，咳嗽、胸痛4月，院外診斷肺炎，經(jīng)抗炎治療無效入院。查體：右肺呼吸音弱。痰找抗酸桿菌、癌細胞陰性。胸片：右上肺大片致密影，密度均勻，下界清晰，與肺門相連，內(nèi)有3cm空洞，洞內(nèi)有不規(guī)那么塊狀物，同側(cè)中肺野局限性肺氣腫，未見衛(wèi)星病灶，側(cè)位片見右上葉后段894cm空洞，壁凹凸不平，無鈣化，洞內(nèi)有及高密度結(jié)節(jié)影。術(shù)前診斷：右上肺周