日間手術管理助推醫(yī)院運營績效的探索與實踐

1、應用科學的管理方法提高醫(yī)院日間手術管理能力的探索與實踐（2018 年）摘要 目的將精益管理引入日間手術流程優(yōu)化，改進醫(yī)療服 務。方法：遵循精益六西格瑪?shù)腄MAIC方法對醫(yī)院日間手術進行 優(yōu)化管理。結論：實踐證明，精益管理理念與方法的應用，為日 間手術工作良性運營提供了保障，確保了日間手術流程中的安全 與質量，降低了各項成本，提高了日間手術占比及患者滿意度， 實現(xiàn)了患者和醫(yī)院雙贏。關鍵詞：基層醫(yī)院；日間手術；質量管理一、精益管理優(yōu)化日間手術流程的具體做法遵循精益六西格瑪?shù)腄MAIC方法，即定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analyze）、改進（Im-prove）、控制（Con

2、trol）, 對醫(yī)院日間手術流程進行優(yōu)化管理I（一）定義（Define）:日間手術定義為“病人入院、手術和 出院在24小時（特殊情況48小時）內(nèi)完成的手術，除門診手術 夕卜。日間手術模式具有高效整合醫(yī)療資源、提高資源使用效率， 緩解醫(yī)療資源供需矛盾等諸多優(yōu)點，在歐美等發(fā)達國家已經(jīng)較 為普遍的發(fā)展與實施，且日間手術占比高達75%-80%3。恩澤醫(yī) 院2017年1-6月日間手術月均開展215例，日間手術占比 18.96%，且其中56.2%屬于門診手術，如剔除門診手術，實際 占比為7.7%。與標桿醫(yī)院的30%-40%日間手術占比差距大。目 標：充分發(fā)揮精益管理的優(yōu)勢，加強醫(yī)院日間手術的風險和效 益管

3、理，消除浪費，截止2017年12月提高日間手術占比至30% 以上。（二）測量（Measure）：2.1現(xiàn)狀日間手術分布：統(tǒng)計恩澤醫(yī)院2017年1-6月?lián)衿谑中g 開展例次月平均1132例，日間手術月平均開展221例，1-6月總 共1295例，占比18.96% ；涉及64個術種，占比最高的是包皮環(huán) 切術占31.3%，術種結構不合理。2.2可實施日間手術比例：按照浙江省下發(fā)的158個適宜日間 病種，統(tǒng)計恩澤醫(yī)院2017年1-6月適宜日間手術7370例，適宜 日間手術占比53.95%。2.3確定實施日間手術重點科室：根據(jù)適宜日間手術科室分布 及開展情況進行分析，確定重點科室為泌尿科、甲乳科、手足 外科

4、、婦科，確定重點病種為乳房良性腫物切除、半月板修補 術、膽囊切除術、經(jīng)支撐喉鏡聲帶腫物切除術、宮腔鏡檢查、 經(jīng)輸尿管管鏡支架置入或更換術。3.4傾聽一線聲音，查找問題方向：走訪現(xiàn)場繪制現(xiàn)狀流程見 圖1，記錄缺陷及服務缺陷爆發(fā)點，訪談外科醫(yī)生及病人聽取 聲音，初步找出項目實施流程中與提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全、合理檢查治療、控制成本相悖的環(huán)節(jié)，制定理想流程圖見圖2。圖1（現(xiàn)狀流程圖）圖2 （未來流程圖）（三）分析（Analyze）:根據(jù)測量結果分析2017年1-6月份數(shù) 據(jù)、訪談結果、現(xiàn)場流程跟蹤，把日間手術現(xiàn)實流程圖與理想 流程圖進行對比，采用5W法查找缺陷的根因，確定主要原因：人：醫(yī)生對納入

5、日間手術管理的病種和要求不清楚。病人 對日間手術服務內(nèi)涵與病房的同質化擔憂。機：信息化功能落后與流程的需求，人工操作環(huán)節(jié)多，工 作效率不高。法：風險評估未實施（麻醉、資質準入、院前評估等），缺 乏日間手術質量管理標準與制度。料：隨訪制度不完善，醫(yī)生擔心出院后患者安全。測：患者體驗缺乏動態(tài)測量，日間手術開展的實況無法及 時性了解。（四）改進（Im-prove）:實施精益管理消除浪費5。針對主 要原因，項目實施小組群策群力，采用廿特圖方式推進各項改 進工作：基于醫(yī)院目前情況確定首批可日間手術病種：設立了管理 項目改善小組，其小組由分管院長牽頭，成員包括醫(yī)務部、護 理部、手術部、麻醉科、信息中心、住

6、院管理中心、日間手術 病區(qū)的骨干。召開六次協(xié)調會，跟科主任現(xiàn)場溝通后確定，其 中適合恩澤醫(yī)院目前開展的日間手術病種81個，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上通 知，對于不能納入的病種科室提出原因說明。2）每日微信群 公布按手術名稱可納入但未納入日間的手術，外科提出評議。1借力信息系統(tǒng)實施防呆設置：1）醫(yī)生在開住院證時， 錄入入院診斷，信息系統(tǒng)自動匹配到日間手術模式，通過輸入 完整的手術方式及手術名稱入院管理中心再次篩查。2）實施 麻醉初篩評估單、麻醉科會診單、檢查化驗單等信息化，達到 住院管理中心、麻醉科、門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、日間病區(qū) 信息互通，手術室手麻系統(tǒng)與日間病區(qū)信息互通，減少了人工 操作，提高了工作效率。

7、2日間手術流程再造及管理模式優(yōu)化：結合恩澤醫(yī)院診療 的現(xiàn)實情況，充分考慮日間手術患者的需求，合理設置、優(yōu)化 日間手術患者的診療流程。確保門診醫(yī)師、手術醫(yī)師、病房全 科醫(yī)師，麻醉醫(yī)師，病房護士、隨訪護士、住院管理中心護士 的密切無縫隙化配合，同時保證門診、檢查、評估、麻醉訪視、 手術、圍手術期的照護、隨訪等各診療環(huán)節(jié)的連續(xù)性和信息傳 遞的真實性。采取了包括術前檢查、麻醉會診前移至門診完成， 日間手術病人實行集中制宣教和分時段入院體系，入出院辦理 分開，根據(jù)麻醉方式、疾病病種分區(qū)域收治，信息系統(tǒng)的完善 等措施。1日間流程管理制度化標準化：1）三個準入制度，由醫(yī)務 部確定手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患者的準

8、入制度；2）四次評估 制度，嚴格入院評估、麻醉評估、術后出復蘇室評估、離院評 估制度；3）規(guī)范化標準化服務操作流程，包括術前準備、術 后護理、康復、離院的規(guī)范化操作，入院宣教、術前宣教、術 后宣教、出院前宣教的標準化；4）應急預案，制定住院期間 應急預案、出院后應急預案；5）7）規(guī)范責任制度，明確責任， 并把責任落實到每一環(huán)節(jié)、崗位。醫(yī)師職責規(guī)范，首診醫(yī)生負 責制。2推廣臨床路徑在日間手術管理中的應用。包括護理路 徑化、醫(yī)囑路徑化、手術方式及麻醉方式路徑化。3日間手術質控常態(tài)化，保障患者安全：醫(yī)療質量和安 全性是日間手術成功開展的基石5。任何時候，患者安全始終 是醫(yī)院管理的核心。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的

9、核心制度，包括手術核查 制度，手術標識制度、手術室與病區(qū)護士交接制度、圍手術期 管理制度等。護士長每天對基礎護理、?？谱o理、用藥安全、 急救管理、病歷書寫等進行質控，醫(yī)務處及護理部每個月對當 月病人核心制度執(zhí)行情況。我院實際制定日間手術質量監(jiān)控體 系見圖3。按月對監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總，通過戰(zhàn)略墻應用，設定驅動 及觀察指標，不斷的持續(xù)質量改進，提高日間手術質量，最低 限度減少患者受到的影響，保障就診過程的安全。時間段監(jiān)控指標項目術前爽約率術日手術當日停臺率出院日術后延遲出院率轉專科率出院后非計劃再次手術率隨訪陽性率隨訪率就醫(yī)體驗滿意度圖3日間手術質量監(jiān)控指標實施個性化結合的隨訪制度，根據(jù)手術術種制定3-

10、4次隨 訪，構建隨訪路徑，并根據(jù)上次隨訪的結果進行有針對性的隨 訪，隨訪陽性者把結果提交到醫(yī)生站，手術醫(yī)生可接收到相關 信息，進行后續(xù)跟進，保障患者出院后的安全。隨訪系統(tǒng)里設 置了針對日間手術住院過程的滿意度調查，并建立了日間滿意 度調查的二維碼，收集建議及意見，進行有針對性整改，持續(xù) 改進，不斷的提高服務。隨訪系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)均能導出，每個月 進行數(shù)據(jù)分析，對日間手術陽性體征進行篩查并統(tǒng)計分析，查 找原因，進一步提高日間手術質量。構建日間手術可持續(xù)開展的長效機制：1）加強日間病房 與各科室溝通與協(xié)調，適時適度擴大日間手術服務范圍和數(shù) 量，緩解專科病房的壓力與病人等待時間。2）探索新的績效 模式，

11、制定日間手術績效分配比例，提高醫(yī)師積極性，未按要 求實施者按50%發(fā)放或結合SMI指數(shù)取消發(fā)放。3）日間手術的住 院天數(shù)、工作量同時列入手術者所在科室績效，進行雙重績效 管理，以推動日間手術的全面展開和持續(xù)發(fā)展。制作個性化的滿意度隨訪，定期進行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)PDCA 法進行整改，不斷提高服務能力，提高患者的就醫(yī)滿意度。（五）控制（Control）:鞏固項目成果并使用PDCA方法進行 全過程持續(xù)檢控。當持續(xù)改進實施效果符合管理預期效果時， 將管理過程規(guī)范化，并建立標準化的考核指示體系，達到提高 醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用和運營成本的目標5。二、初步成效我院應用精益管理優(yōu)化日間手術流程已經(jīng)7個月，已在

12、普外 科、骨科、胸外科、泌尿外科、小兒外科、手足外科、耳鼻喉科、 婦科等11個臨床科室。以基于我院首批81個日間適宜病種，以 日間手術占比二實際日間手術例數(shù)/擇期進行了分析。提高了醫(yī)療資源利用率 項目實施前，日間手術占比只有6.98%，項目實施后，醫(yī)院床位 資源得到了有效的利用，日間手術占比提高，減低了全院住院天 數(shù)，加快了床位周轉率。hM-ki-J.Xb5Lh.*郵5M13Mt4H-部UjI心UjIilA447J?J*做USSJHJILD3-JI日腳域！咨陌klU9LU1用MJ14J 0*術JQ技U置11M51LUU5tJ+ 日料*fl琳M*5WII*嘛1H凈i町mUKM*有效降低了病人費用

13、日間手術縮短了患者的平均術前等待時間，節(jié)省了醫(yī)療 費用，病人人支付總費用較同類手術平均下降了 500-1600元。 此外住院時間的縮短，同時患者及家屬其他隱形成本支出減 少，如護理費、住宿費、陪人飲食費及可能發(fā)生感染的費用。2。口年LL月日間與非日間手術費用比LOOOQ5C0Q乳腺良性內(nèi)固定朗腹限溝疝莒腔慎下非日間S561.3BSH37.939B47.7S&143-.L7日間5027.614&67.DSW1Z.Q&51&5.93改善了患者的就醫(yī)體驗滿意度日間手術減少了住院總費用，減少了病人等待時間，日 間病歷書寫的簡化，把護士更好的還給了病人，健康宣教全 程化服務院、住院、手術、出院。三、討論

14、我院在日間手術優(yōu)化前，日間手術占比只有7.7%，其中一半 手術屬門診手術，患者及家屬意見大，滿意度差。全院床位緊張， 在7-8月日待入院人數(shù)300-400人，導致真正需要治療的病人入 住困難，病人流失。自2017年7月份實施精益管理以來，為醫(yī) 院，日間手術占比提高，最高一日手術占比達到56.8%，患者待 入院時間減少了 1.26天。為患者，降低了住院費用，同時患者 及家屬其他隱形成本支出減少，如休假、往返醫(yī)院的交通費等。 就醫(yī)生而言，病人的出院快，術后康復快，患者滿意度高，榮譽 感更強。四、結果精益思維就是用更少的東西（更少的人力、更少的設備、更 段的時間、更小的空間）來做更多的事情以滿足客戶

15、的要求。 對醫(yī)院管理者而言，最大的挑戰(zhàn)是從患者的需求出發(fā)，在降低成 本的同時能得到同質化服務，提高患者的就醫(yī)體驗滿意度。通過 推行精益管理，設計“以人為本”的人文關懷，降低了運行成本， 提升了醫(yī)療質量和管理效率，提高了患者滿意度，促進了跨科室 的通力合作，凝練了團隊精神，最終提高了醫(yī)院的社會聲譽，增 強了醫(yī)院核心競爭力7。實施精益管理優(yōu)化日間手術流程，充分提高了日間手術醫(yī)療 資源的利用效率。通過日間手術信息化、路徑化、規(guī)范化、標準 化、流程優(yōu)化、隨訪系統(tǒng)精細化、質量控制常態(tài)化等措施，提高 日間手術占比，加快日間手術周轉、為患者降低了總住院費用， 保障了患者的安全。項目后期，我們將對現(xiàn)行流程實施

16、動態(tài)監(jiān)控， 循序漸進，持續(xù)改進。對現(xiàn)有的日間手術服務流程再造和優(yōu)化， 包括：1）基于信息系統(tǒng)的管理服務，構建日間手術大數(shù)據(jù)可， 日間質量質控指標在數(shù)據(jù)運營系統(tǒng)能自動化生成，根據(jù)指標不斷 優(yōu)化日間手術的運營和醫(yī)療質量。2）積極探索“互聯(lián)砰醫(yī)療服 務”有效模式，充分利用App應用、微信等新技術，為患者提供 很好的信息服務和院外支持。精益管理我們一直在路上，我們將 繼續(xù)開展精益管理，為廣大患者提供盡善盡美的醫(yī)療服務。參考文獻尹孔陽.精益醫(yī)療:從運作導向到文化構建J.中國公共 衛(wèi)生管理，2013.23（28）:105-108.Kim CS,Spahlinger DA,Jeanne 虬et al.豐田汽車公司實 施精益管理對醫(yī)療行業(yè)的啟示J.中華醫(yī)院-管理雜志，2009,25（2）： 77-80.DOI:白雪，馬洪升，羅利.中外日間手術發(fā)展對比研究及展 望J.中國醫(yī)院