腫瘤顯像診斷

1、腫瘤顯像診斷顯像原理復(fù)習(xí)放射性核素顯像技術(shù)大多是利用臟器或組織具有選擇性攝取某些顯像劑的功能，標(biāo)記在顯像劑上的放射性核素能不斷地發(fā)射出射線，利用顯像儀器能夠從體外準(zhǔn)確獲得顯像劑在臟器或組織的分布及量變規(guī)律，從而了解臟器或組織的形態(tài)、位置、大小和功能狀態(tài)，用于診斷疾病。腫瘤放射性核素顯像可分為： 陽(yáng)性顯像 陰性顯像 陰性顯像（negative imaging）又稱(chēng)冷區(qū)顯像（cold spot imaging），是指顯像劑主要被有功能的正常細(xì)胞攝取，顯示其正常組織器官的形態(tài)。病變細(xì)胞攝取減低或不攝取，在影像上表現(xiàn)為放射性分布稀疏或缺損，臨床上的常規(guī)顯像如心肌灌注顯像、肝膠體顯像、甲狀腺顯像和腎顯像

2、等均屬此類(lèi)型。陽(yáng)性顯像（positive imaging）又稱(chēng)熱區(qū)顯像（hot spot imaging），是指顯像劑主要被某些病變組織所攝取，而正常組織一般不攝取或攝取很少，在靜態(tài)影像上病灶組織的放射性比正常組織高呈“熱區(qū)”，如急性心肌梗塞灶顯像、親腫瘤顯像、放射免疫顯像等。這種顯像的敏感性較陰性顯像為高。 陰性顯像與陽(yáng)性顯像 131I顯像201Tl顯像第 一 節(jié)腫瘤代謝顯像（tumor metabolism imaging）腫瘤代謝顯像的基礎(chǔ)：機(jī)體正常組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)完整性和生理功能維持主要是通過(guò)糖、蛋白質(zhì)及核酸等物質(zhì)的不斷合成和分解過(guò)程即新陳代謝來(lái)進(jìn)行。在疾病早期，即在形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前

3、，機(jī)體首先會(huì)發(fā)生代謝調(diào)控的異常，表現(xiàn)為糖、蛋白質(zhì)、脂肪及核酸單個(gè)或多個(gè)代謝的異常。腫瘤不穩(wěn)定，具有無(wú)限增殖特性，對(duì)DNA合成底物過(guò)度消耗，葡萄糖、蛋白質(zhì)和核酸代謝速率明顯加快，對(duì)一些受體過(guò)度表達(dá)，易產(chǎn)生多藥耐藥等特性，從而與正常組織細(xì)胞代謝之間具有明顯差異。分類(lèi)糖代謝顯像氨基酸代謝顯像磷脂代謝顯像核酸代謝顯像 18F氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）腫瘤顯像一、攝取機(jī)制和PET腫瘤顯像的基本原理 FDG為葡萄糖類(lèi)似物，在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)己糖激酶的作用磷酸化生成6-磷酸脫氧葡萄糖，而進(jìn)入葡萄糖代謝途徑。它進(jìn)入細(xì)胞的量與糖酵解速度成正比。葡萄糖代謝增加是惡性細(xì)胞的一個(gè)特征。 大腦皮層代謝主要以葡萄糖為底物，

4、因此FDG濃聚較高。心肌利用何種底物依賴(lài)于激素水平和代謝狀態(tài)。禁食情況下心肌主要利用游離脂肪酸；飯后或給予葡萄糖后，葡萄糖利用率和FDG攝取增加。因此，進(jìn)行心肌研究時(shí)，靜脈內(nèi)注射葡萄糖可促進(jìn)心臟攝取FDG。但腫瘤顯像時(shí)必須禁食，因?yàn)檠衅咸烟撬缴邥?huì)與FDG形成競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致腫瘤攝取減少。 腫瘤細(xì)胞，特別是惡性腫瘤細(xì)胞的分裂增殖比正常細(xì)胞快，能量消耗相應(yīng)增加，葡萄糖為組織細(xì)胞能量的主要來(lái)源之一，惡性腫瘤細(xì)胞的異常增殖需要葡萄糖的過(guò)度利用，其途徑是增加葡萄糖膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力和糖代謝通路中的主要調(diào)控酶活性。 應(yīng)用18F-FDG進(jìn)行PET顯像可獲得可靠的葡萄糖代謝影像，借助生理學(xué)模型和參數(shù)，對(duì)局部放射性經(jīng)過(guò)

5、換算還可以獲得局部組織葡萄糖代謝的定量功能圖像，清晰地顯示與定位葡萄糖代謝增高的腫瘤病灶和葡萄糖代謝減低的其它病灶。 二、正常分布和藥代動(dòng)力學(xué) 心臟和腦攝取18FFDG較高，肝攝取少。FDG主要經(jīng)腎臟排泄，也有少許從胃腸道排出。靜息狀態(tài)下，肌肉中FDG濃聚較少，但運(yùn)動(dòng)時(shí)FDG濃聚增多。由于本底的清除，腫瘤/本底比值隨時(shí)間增高。18FFDG的人體正常分布三、PET腫瘤顯像常用方法 （一）常用核素及藥物目前應(yīng)用較多而且方法成熟的是18F-FDG腫瘤顯像。（二）常用顯像方式 1全身斷層顯像 2動(dòng)態(tài)斷層顯像 3局部斷層顯像 4衰減校正包括透射顯像和數(shù)字衰減校正（三）顯像方法1病人準(zhǔn)備2放射性藥物3圖像

6、采集常用指標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)攝取值(Standard uptake value, SUV)（四）圖像處理1專(zhuān)用PET圖像處理2SPECT符合線路采集的圖像處理 四、圖像分析 正常情況下，腦、心肌、肝、脾、胃、腸和腎攝取18F-FDG。年輕病人有時(shí)可見(jiàn)胸腺攝取。大量運(yùn)動(dòng)時(shí)脊柱旁、頸部和其它骨骼肌肉可以攝取18F-FDG。未做衰變校正時(shí)外周皮膚可見(jiàn)明顯的放射性顯影。 手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，傷口攝取18F-FDG增加。哺乳期乳腺、肉芽腫組織、感染和其它炎癥反應(yīng)亦可見(jiàn)18F-FDG攝取。放化療可使腫瘤18F-FDG攝取減少。放射性肺炎、博萊霉素治療后肺實(shí)質(zhì)攝取增加，放療后胸膜攝取增加。 五、臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)（一）肺癌1

7、. 肺癌的定性診斷 PET的圖像判斷不僅可進(jìn)行定性分析，而且能定量或半定量測(cè)定腫瘤組織攝取18F-FDG蛋氨酸(11C-MET)的變化。這在肺部腫瘤良惡性鑒別中有明確價(jià)值。SUV和腫瘤攝取率（tumor uptake value, TUR）定量分析結(jié)果明顯提高了腫瘤判斷及分析的準(zhǔn)確性 左下肺癌患者PET顯像 X胸片 2. 肺癌轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)及病程估價(jià) 18F-FDG PET 能準(zhǔn)確判斷腫大的淋巴結(jié)是否為癌腫轉(zhuǎn)移， 對(duì)肺癌的病程分期有明確的指導(dǎo)意義。 肺癌患者肝轉(zhuǎn)移，A為CT圖像，B為水平切面PET圖像，右圖為PET全身圖像CT Findings: 6 cm ill-defined infiltr

8、ate/mass in the posterior segment of the right upper lobe and extending into the right lower lobe. Etiology is unclear. Suggested follow-up CT after treatment with antibiotics to access infection. PET Findings: FDG uptake in the right upper lung field consistent with tumor which may be primary or me

9、tastatic disease. 3. 肺癌治療后局部炎癥、纖維化與肺癌殘余復(fù)發(fā)的鑒別 4. 支氣管肺癌分期 準(zhǔn)確的腫瘤分期對(duì)NSCLC病人治療方案的選擇非常重要。PET對(duì)NSCLC病人進(jìn)行分期比CT更為準(zhǔn)確也更為合算。PET雖然能比CT更好顯示縱隔轉(zhuǎn)移，但它不能發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯支氣管壁、胸膜和血管，因此有必要進(jìn)行解剖學(xué)顯像補(bǔ)充診斷。 5. PET對(duì)肺癌治療效果的評(píng)價(jià) PET能準(zhǔn)確鑒別肺部腫瘤的良惡性病變性質(zhì)及轉(zhuǎn)移灶、復(fù)發(fā)灶，同時(shí)對(duì)各種治療方法的療效判斷中也顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 女性患者，50yr，非霍奇金病8年。CT (上):左腋下腺??；PET-FDG (中):CT見(jiàn)病變部位呈明顯局限性異常FD

10、G攝取增高；PET/CT(下):病變組織的功能代謝狀況和定位明確男，69歲，右胸背部疼痛伴咳嗽、咳痰3月，胸片無(wú)異常，對(duì)癥治療無(wú)效；胸部CT發(fā)現(xiàn)上腔靜脈后氣管右側(cè)旁軟組織塊影，臨床診斷“縱膈型肺癌”。FDG PET/CT了解有無(wú)轉(zhuǎn)移：腫塊顯著異常高代謝，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶影。手術(shù)病理證實(shí)為鱗癌。女，38歲，咳嗽、胸痛1月；CT示右上肺影伴右胸腔積液；經(jīng)皮穿刺活檢查證實(shí)為肺鱗癌。18F-FDG PET/CT（了解有無(wú)轉(zhuǎn)移）。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心（續(xù)前）橫斷層第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心男，63歲，胸片示右上肺占位疑肺癌，18F-FDG PET/CT 顯像：右上肺病灶外周明顯異常高代謝活性，中心為代謝活性區(qū)（

11、壞死）。（二）腦腫瘤1. 原發(fā)性腦腫瘤的定位診斷 腦腫瘤組織攝取、滯留18F-FDG量比正常腦組織多，在腦18F-FDG PET圖像上表現(xiàn)為腫瘤區(qū)放射性分布高于周?chē)＝M織。隨著腦腫瘤惡性程度增加，攝取18F-FDG量增加，其放射性分布就越高，與周?chē)ＤX組織區(qū)別也就越明顯。 腦轉(zhuǎn)移瘤患者腦PET顯像2. 對(duì)腦腫瘤患者預(yù)后的評(píng)價(jià)3. 對(duì)放療后的纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別4. 對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)5. 局限性（三）乳腺癌18F-FDG代謝顯像可以成功地顯示乳癌原發(fā)灶，并同時(shí)檢出淋巴結(jié)、骨、肝、縱膈和腦轉(zhuǎn)移灶，其靈敏度和特異性分別為90%和94%，因此本法被認(rèn)為是目前最佳的乳癌病人篩選方法。 第三軍醫(yī)大學(xué)

12、核醫(yī)學(xué)中心女，54歲，乳腺癌。18FDG PET/CT判斷臨床分期：左乳房相當(dāng)于腫瘤部位異常高代謝濃聚，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心女性，37歲，左乳癌術(shù)后轉(zhuǎn)移再分期。18F-FDG PET/CT：縱隔、雙肺門(mén)、左上胸壁轉(zhuǎn)移灶部位多個(gè)異常代謝明顯增高區(qū)。（四）結(jié)腸癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤 、卵巢腫瘤 、頭頸部腫瘤 、骨和軟組織腫瘤等淋巴瘤患者的18F-FDG代謝顯像 小腿橫紋肌肉瘤患者胰腺癌患者 女性，健康查體。18F-FDG PET/CT顯像右甲狀腺局限性異常高代謝灶，手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心男，77歲，左甲狀腺癌術(shù)后。124I PE

13、T/CT顯像發(fā)現(xiàn)左頸部、腹主動(dòng)脈旁結(jié)節(jié)影，明顯異常124I濃聚，提示為甲癌轉(zhuǎn)移灶。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心男，74歲，結(jié)直腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)及放化療后。內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡檢查陰性；18F-FDG PET/CT：雙肺存在數(shù)個(gè)異常高代謝轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)檢查結(jié)果改變了治療方案。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心冠狀斷層女，62歲，持續(xù)性咳嗽6個(gè)月，偶有低熱，腹沒(méi)溝淋巴結(jié)腫大。胸片示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)；18F-FDG PET：頸兩側(cè)、鎖骨上、下、腋下、腹膜后、腹股溝多處淋巴結(jié)及脾異常高代謝濃聚，SUV=2.47.8，考慮惡性淋巴瘤可能性大。頸部活檢為NHL，a期。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心男，39歲，原發(fā)性肝癌肝移植術(shù)后。 PET/C

14、T示肝右葉頂部、左右葉交界處及左下側(cè)胸壁異常高代謝灶，結(jié)合病史提示復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心女，48歲，右上肺泡細(xì)胞癌術(shù)后。PET/CT：右上肺，縱隔、右側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)，右后肋胸膜附近多處，右側(cè)腹壁肝包膜附近，頸4、骶1椎體等部位高代謝灶。結(jié)合病史提示復(fù)發(fā)伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。男，48歲，食管中下段及賁門(mén)癌術(shù)后。PET/CT示賁門(mén)胃底團(tuán)狀和雙肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)局限性異常高代謝灶，提示復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心女性，23歲，有卵巢區(qū)域淋巴瘤史 18F-FDG PET/CT隨訪證實(shí)腫瘤局部復(fù)發(fā)CTPETFusion第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心女，59歲，有轉(zhuǎn)移性黑色素瘤史，臨床

15、疑胰腺附近復(fù)發(fā)。18F-FDG PET/CT：未見(jiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。第三軍醫(yī)大學(xué)核醫(yī)學(xué)中心男，38歲，肝炎后肝硬化， CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床診斷肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。FDG PET/CT：肝內(nèi)多個(gè)異常高代謝灶，并于右下腹發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)橢圓形代謝增高灶，融合圖像示病灶位于降結(jié)腸腔內(nèi)，提示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌。第 二 節(jié)67Ga、201Tl腫瘤顯像 一、67Ga腫瘤顯像（一）理化性質(zhì)、藥物動(dòng)力學(xué)和正常分布 67Ga位于元素周期表的3B族，由回旋加速器生產(chǎn)，電子俘獲衰變，產(chǎn)生93（38%）、185（24%）、300（16%）和394keV（4%）四種射線，前三種射線豐度較高，被用于顯像。其物理半衰期是7

16、8h。67Ga的物理性質(zhì)并不適合顯像，高能量的光子不適合現(xiàn)在的照相機(jī)晶體，其可穿透準(zhǔn)直器而發(fā)生散射。目前大多應(yīng)用枸櫞酸鎵，因?yàn)橛需蹤此岽嬖跁r(shí)，pH值可升至7-8而枸櫞酸鎵仍不發(fā)生水解。67Ga-枸櫞酸在血循環(huán)中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體進(jìn)入細(xì)胞。注射后24h內(nèi)腎臟排泄15%25%，24h之后主要從結(jié)腸排泄。67Ga的清除速度很慢，生物半衰期為25天，給藥后2天仍有75殘留在體內(nèi)。67Ga在肝臟攝取最高，其次是唾液腺、脾、骨髓和淚腺。淚腺攝取是由于和乳鐵蛋白結(jié)合所致。67Ga也通過(guò)乳汁排泌。（二）67Ga腫瘤顯像的機(jī)制 腫瘤血供增加是67Ga到達(dá)腫瘤部位的保證，血管通透性增高可能對(duì)67Ga

17、進(jìn)入細(xì)胞起作用。 67Ga通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合到腫瘤細(xì)胞表面，然后被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)與胞漿蛋白（鐵蛋白和乳鐵蛋白）結(jié)合，這些蛋白在腫瘤細(xì)胞中的濃度通常都很高。67Ga還會(huì)與細(xì)胞器中的大分子結(jié)合。 67Ga只能被生長(zhǎng)旺盛、有活力的腫瘤組織攝取，而壞死或纖維化的腫瘤組織不攝取。攝取程度與腫瘤代謝能力呈正相關(guān)。1. 病人準(zhǔn)備 2. 靜脈注射67Ga 296370MBq(810mCi)。3. 采集條件 4. 采集方法 注意在胸腹部采集時(shí)的視野盡可能避開(kāi)肝臟。全身成像時(shí)，需要進(jìn)行前后位顯像，每個(gè)體位計(jì)數(shù)應(yīng)大于1500K。5. 圖像處理 根據(jù)儀器，正確選用適當(dāng)?shù)臑V波進(jìn)行圖像處理。三維動(dòng)態(tài)顯像有助于發(fā)現(xiàn)異常病灶

18、。（三）顯像方法 （四）影像分析 67Ga正常分布:67Ga在肝臟攝取最高，其次為骨、骨髓和脾。唾液腺、淚腺和鼻粘膜也有攝取。軟組織本底較高，這在很大程度上與體型有關(guān)，延遲顯像可降低本底。影響67Ga探測(cè)腫瘤的因素 腫瘤的組織類(lèi)型。 病變大小。 正常軟組織、胸骨和脊柱會(huì)影響腫瘤檢查。 67Ga在正常肝、脾組織的攝取會(huì)影響該處腫瘤的探測(cè)。 先行99mTc硫膠體顯像，99mTc硫膠體顯像為冷區(qū)而在67Ga顯像時(shí)被填充，則為異常影像，提示為腫瘤或感染。 （五）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 1.霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤 霍奇金病患者右縱膈淋巴結(jié)顯影 X胸片67Ga顯像非霍奇金淋巴瘤腹部腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)顯影 67

19、Ga被用于疾病分期、檢測(cè)復(fù)發(fā)及殘留組織，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人對(duì)放化療的反應(yīng)。通過(guò)67Ga顯像可決定是否需進(jìn)一步治療、二線化療或大劑量化療和骨髓移植。 大部分黑色素瘤（Melanoma）及其轉(zhuǎn)移灶都與67Ga有親和力。67Ga顯像已經(jīng)用于探測(cè)和觀察正在接受化療或免疫治療的黑色素瘤病人。 67Ga顯像常用來(lái)與CT所見(jiàn)肝硬化病人的再生肝結(jié)節(jié)（假瘤）鑒別診斷。 肝細(xì)胞癌患者99mTc-硫膠體與67Ga顯像，圖像A為99mTc-硫膠體顯像，可見(jiàn)肝內(nèi)放射性缺損區(qū)，圖像B可見(jiàn)67Ga填充。 67Ga顯像對(duì)肺癌（Pulmonary Carcinoma）診斷的敏感性在85%90%，檢出率同樣與腫瘤的大小及細(xì)胞類(lèi)型有關(guān)。

20、 67Ga還用于檢測(cè)胸膜間皮瘤病灶范圍和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。67Ga在鑒別惡性間皮瘤和良性胸膜增厚時(shí)準(zhǔn)確性高于胸片。 67Ga檢測(cè)頭頸部腫瘤的靈敏度為56%86，CT和MRI為首選顯像方法。67Ga常用于檢測(cè)腫瘤治療后復(fù)發(fā)，也能反映腫瘤治療的有效性。 67Ga顯像診斷腹部和盆腔腫瘤的靈敏度不高。但67Ga顯像能成功檢測(cè)睪丸癌回流淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其攝取在一定程度上與組織類(lèi)型有關(guān)。 7.軟組織肉瘤 大多數(shù)軟組織肉瘤濃聚67Ga，67Ga檢測(cè)原發(fā)腫瘤、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度較高，可達(dá)93。 二、201Tl腫瘤顯像1理化性質(zhì)：201Tl氯化亞鉈是一種金屬元素，位于周期表的A族。發(fā)射X射線和射線，物理半衰期7

21、3小時(shí)。2藥代動(dòng)力學(xué)和正常分布：201Tl靜脈注射后在體內(nèi)的分布與局部血流量成正比。心臟、肝臟、腎臟、脾、骨骼肌肉和腦也有少量攝取。注射10min后心臟和大多數(shù)腫瘤攝取達(dá)最大，主要通過(guò)腎臟清除。3腫瘤攝取機(jī)制：腫瘤攝取201Tl存在多種機(jī)制，血流量對(duì)于放射性示蹤劑的攝取至關(guān)重要。主要被活的腫瘤細(xì)胞攝取，結(jié)締組織也有少量攝取，壞死組織無(wú)攝取。201Tl正常體內(nèi)分布（一）理化性質(zhì)、藥物動(dòng)力學(xué)和正常分布201Tl常用靜脈注射劑量為111MBq185MBq（3mCi5mC）。一般在靜脈注射201Tl后10 min20 min進(jìn)行，為早期相，是201Tl腫瘤顯像的最佳時(shí)間，因比時(shí)靶/本底比值較高。2h3

22、h后行延遲相顯像。不同的臟器可以選擇不同的體位。（二）顯像方法（三）影像分析 1. 體內(nèi)分布和正常影像201Tl是心肌顯像劑，正常情況下心肌顯影清晰，其攝取的201Tl約占注射劑量的4.5%。201Tl也可在肝脾內(nèi)聚集顯影。甲狀腺、腎、結(jié)、腸、睪丸等也可有放射性攝取。2. 半定量處理應(yīng)用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū)ROI（Region of interest）技術(shù)分別勾畫(huà)及計(jì)算早期和延遲影像腫瘤病灶（T）與相應(yīng)正常組織（N）的放射性計(jì)數(shù)，并計(jì)算攝取比值（T/N），即靶與非靶比值，并推算出腫瘤滯留指數(shù)（RI）。腫瘤病灶放射性分布明顯高于健側(cè)部位者為陽(yáng)性，少許或無(wú)放射性分布者為陰性、RI呈正值者多符合惡性腫瘤；

23、早晚期顯像均為陰性或早期顯像有放射性濃聚、而延遲顯像時(shí)放射性減少或消失，RI呈負(fù)值者考慮為良性病變。（四）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 神經(jīng)膠質(zhì)瘤攝取201Tl與腫瘤分級(jí)相關(guān)：攝取越多，腫瘤分級(jí)越高，可用來(lái)觀察治療效果。201Tl能夠定性HIV陽(yáng)性病人腦內(nèi)腫塊的性質(zhì)，如鑒別惡性淋巴瘤和弓形體病。99mTcMIBI也能用于腦部腫瘤診斷。 201Tl顯像對(duì)甲狀腺癌最大的好處是病人可以繼續(xù)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，可有效定位甲狀腺癌，不足是201Tl對(duì)甲狀腺癌并不特異，不能預(yù)測(cè)131I的治療效果。臨床上201Tl最主要的作用是在病人全身131I顯像陰性而血清甲狀腺球蛋白水平增高時(shí)對(duì)腫瘤進(jìn)行定位。 乳腺癌攝取201T

24、l對(duì)診斷乳腺癌的靈敏度高達(dá)97，而在纖維囊性病變中無(wú)201Tl攝取。由于99mTc-MIBI的顯像質(zhì)量較好，1997年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)99mTc-MIBI為乳腺顯像的首選放射性藥物。乳腺癌患者99mTc-MIBI顯像，A為左側(cè)位和右側(cè)位圖像，B為正位圖像，于右乳外上象限可見(jiàn)放射性濃聚灶。4.骨和軟組織腫瘤左圖為骨肉瘤患者99mTc-MDP顯像，右圖為201Tl顯像。 201Tl能有效鑒別良、惡性骨疾患，檢測(cè)骨和軟組織腫瘤優(yōu)于99mTc-MDP和67Ga。99mTc-tetrofosmin與201Tl類(lèi)似。 201Tl可對(duì)AIDS病人胸部疾患進(jìn)行鑒別診斷。 Kaposi肉瘤67Ga陰性，而201Tl

25、陽(yáng)性。 第 三 節(jié)99mTc標(biāo)記藥物腫瘤顯像1理化性質(zhì)：99mTc-MIBI為親脂性陽(yáng)離子復(fù)合物。2藥代動(dòng)力學(xué)和正常分布：與201Tl相比，99mTc-MIBI心臟攝取較少(2%)，放射性在心臟內(nèi)保持固定。從血中清除迅速，分布于骨骼肌肉、肝和腎臟。3腫瘤攝取機(jī)制：腫瘤細(xì)胞攝取99mTc-MIBI原理尚不十分清楚，其特點(diǎn)是攝取快而排泄相對(duì)緩慢。MIBI在體內(nèi)分布不僅與血流有關(guān)，也與細(xì)胞的代謝功能有關(guān)。正常體內(nèi)分布（一）理化性質(zhì)、藥物動(dòng)力學(xué)和正常分布一、 99mTcMIBI （二）顯像方法99mTc-MIBI常用靜脈注射劑量為740MBq1110MBq（20mCi30mCi）。于健側(cè)的前臂靜脈注射

26、，以防止注射靜脈回路上出現(xiàn)放射性濃聚灶類(lèi)同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（如腋下），如疑雙側(cè)腋下淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)足背靜脈注射。采用低能通用型或低能高分辯準(zhǔn)直器。注藥后10min20min為早期相，2h3h后為延遲相采集。不同臟器可以采用不同的體位，如乳腺顯像時(shí)還可以采用特殊支架。（三）影像分析 病灶或腫塊部位有明顯異常放射性濃集。也可采用半定量處理，勾畫(huà)病灶ROI要避開(kāi)心肝區(qū)高放射性計(jì)數(shù)及散射所致影響。（四）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 1.乳腺癌 99mTc-MIBI顯像對(duì)乳腺癌的診斷有肯定價(jià)值，腫瘤部位有明顯放射性濃集，可單灶或多灶，單側(cè)或雙側(cè)乳腺，早期及延遲顯像可見(jiàn)放射性滯留；也可乳腺外異常局灶性濃聚，包括患側(cè)腋下等。2

27、01Tl對(duì)原發(fā)性肺癌的檢測(cè)敏感性約為85，對(duì)鑒別肺癌與良性結(jié)節(jié)有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)評(píng)估病人預(yù)后有臨床價(jià)值。肺原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤大量攝取99mTc-MIBI，從而得到較高質(zhì)量的影像。如肺部病灶在早期或延遲像中均為陰性或早期像中有放射性濃聚，但在延遲像中變淡或消失，則考慮良性病變。 肺部腫塊99mTc-MIBI斷層顯像對(duì)縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)效果高于201Tl；判斷肺門(mén)和縱隔病變，平面影像靈敏度低的一個(gè)主要原因是胸骨的攝取，而斷層影像不受胸骨影響。 3.腦腫瘤 在星形膠質(zhì)瘤、惡性膠質(zhì)瘤、室管膜癌中呈中度至高度的病灶攝取，能更好地確定腫瘤的邊緣。神經(jīng)管細(xì)胞瘤和無(wú)性細(xì)胞瘤未見(jiàn)99mTc-MIBI

28、攝取。治療后99mTc-MIBI與201Tl比值減少，可提供對(duì)化療有效的早期信息。注意部分良性腦膜瘤假陽(yáng)性的發(fā)生。腦高級(jí)惡性膠質(zhì)瘤99mTc-MIBI顯像示腫瘤部位異常放射性濃集 臨床常用有二種方法鑒診甲狀腺癌。雙核素顯像，99mTc顯像為甲狀腺“冷”結(jié)節(jié)，再進(jìn)行99mTc-MIBI顯像，后者原缺損區(qū)出現(xiàn)有放射性充填表現(xiàn)（下圖）。雙時(shí)相顯像，99mTc-MIBI早期及延遲顯像，正常甲狀腺組織或良性病變延遲相放射性分布有明顯消退，而甲狀腺癌則延遲相局部腫塊區(qū)放射性濃集。99mTc顯像 99mTc-MIBI顯像二、99mTc-tetrofosmin 1理化性質(zhì)：99mTc-tetrofosmin是

29、一種親脂性陽(yáng)離子二膦復(fù)合物。在氯化亞錫還原劑作用下，99mTcO4-和tetrofosmin反應(yīng)生成99mTc-tetrofosmin。 2藥代動(dòng)力學(xué)和正常分布：心肌攝取99mTc-tetrofosmin非常迅速，與MIBI相同，在心臟中分布穩(wěn)定，但從肺、血和肝中清除快。肝臟清除較MIBI迅速，利于右下方乳腺腫瘤的檢出。3腫瘤攝取機(jī)制：tetrofosmin攝取機(jī)制與MIBI相似，二者均為親脂性陽(yáng)離子復(fù)合物，攝取與血流灌注量、細(xì)胞內(nèi)線粒體含量和細(xì)胞活力相關(guān)。 （一）理化性質(zhì)、藥物動(dòng)力學(xué)和正常分布（二）顯像方法于病變區(qū)對(duì)側(cè)手臂或足背靜脈注射99mTc-p53 740MBq925MBq（20mci

30、25mci），注藥后10h15h、120h分別作早期和延遲顯像。（三）影像分析 99mTc-tetrofosmin在血液體中清除快。靜脈注射后5 min肝放射性強(qiáng)度較高，10min15min膽囊放射性最高，而后快速下降。99mTc-tetrofosmin從肺和肝的清除速度較99mTc-MIBI明顯迅速。其在體內(nèi)清除以肝膽和腸道排泄為主，其次是泌尿道腎和膀胱。除心肌外，99mTc-tetrofosmin還分布于甲狀腺、肝、脾、骨骼肌、乳腺、腎。甲狀腺兩側(cè)放射性分布均勻。雙側(cè)乳腺放射性均勻分布，其放射性比鄰近組織如心、肝明顯低。雙側(cè)腋窩區(qū)呈現(xiàn)放射性減低區(qū)。注射后48 h內(nèi)無(wú)顯著的長(zhǎng)期藥物相關(guān)性臨床

31、變化，影像分析也可采用半定量處理。（四）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 1.乳腺癌99mTc-tetrofosmin診斷乳腺癌原發(fā)灶的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度可分別達(dá)到93%、100%和94%，診斷腋窩淋巴結(jié)的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度分別達(dá)57%91%、92%100%和76%92%，最小可檢出0.6 cm的腫瘤。 tetrofosmin能被肺癌病灶攝取，但也有近一半的良性病變中也有攝取，所以靈敏度高，但缺乏特異性。肺腫瘤的顯影與病理組織類(lèi)型的相關(guān)性值得重視。鱗狀細(xì)胞癌的腫瘤攝取比值、滯留指數(shù)低于小細(xì)胞癌和腺癌。對(duì)小細(xì)胞肺癌化療治療效果的研究，治療反應(yīng)良好的攝取陽(yáng)性率和腫瘤/本底比值均明顯高。3.甲狀腺癌99mTc

32、-tetrofosmin探測(cè)分化型甲狀腺癌的靈敏度優(yōu)于超聲檢查。也可用以探測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，認(rèn)為99mTc-tetrofosmin全身顯像在探查甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于放射性碘，有近一半以上的放射性碘攝取陰性者可攝取99mTc-tetrofosmin。與201Tl或99mTc-MIBI相比，99mTc-tetrofosmin的靶/本底比值高，圖像質(zhì)量好，且不需停用甲狀腺激素。（一）顯像機(jī)理 99mTc（）-DMSA 被腫瘤細(xì)胞濃聚的確切機(jī)制有人認(rèn)為99mTcO4（DMSA）2- 在血漿內(nèi)可穩(wěn)定存在，到達(dá)腫瘤組織后發(fā)生水解反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸根（PO43-）樣的锝酸根（TcO43-），以類(lèi)磷酸樣作用進(jìn)入瘤

33、細(xì)胞內(nèi)。三、99mTc-()-DMSA（二）顯像方法 靜脈注射99mTc（V）-DMSA 740MBq925MBq (20mci25mci)，兒童減半量。注射后5min10min和2h行平面顯像，可加側(cè)位或斷層采集。如有異常性攝取，需加做遠(yuǎn)處平面或全身顯像；必要時(shí)24h后局部復(fù)查。檢查前排空尿。（三）圖像分析 99mTc（V）-DMSA經(jīng)腎排泄，除膀胱以外各時(shí)相中腎放射性最高，腮腺、甲狀腺、胃始終無(wú)放射性。腫塊或全身其他部位（包括骨髂，女性乳腺以外）放射性分布高于鄰近或?qū)?cè)相應(yīng)區(qū)為陽(yáng)性。也可半定量處理分析。（四）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)甲狀腺腫塊或伴頸淋巴結(jié)腫大者，見(jiàn)相應(yīng)區(qū)有高度局灶性放射性攝取，或半定

34、量T/N比值2，可初步診斷為甲狀腺髓樣癌，如同時(shí)伴有血降鈣素明顯增高，臉色潮紅等可確認(rèn)該診斷。放療及手術(shù)后的甲狀腺髓樣癌病灶攝取減低，首次診斷應(yīng)結(jié)合血降鈣素。分化性甲狀腺癌未見(jiàn)明顯放射性攝取。診斷甲狀腺髓樣癌的靈敏度可大于80%，特異性可達(dá)100%。用較低劑量可得較高質(zhì)量影像，可避免由于停用激素治療所引起的不適。 當(dāng)四肢或軀干軟組織腫塊高度攝取99mTc（V）-DMSA，一般考慮為惡性；惡性軟組織腫瘤術(shù)后見(jiàn)局部、領(lǐng)近或遠(yuǎn)處明顯濃聚，可診斷為殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腹部腫塊高度攝取99mTc（V）-DMSA應(yīng)考慮腹膜后惡性軟組織腫塊。滑膜肉瘤、血管肉瘤等原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶陽(yáng)性率較高。肺部周?chē)湍[塊若有放射性

35、攝取，惡性可能大。肺結(jié)核伴肺部感染可有假陽(yáng)性。由于心血管血池中存在持續(xù)的放射性，不能探及侵犯縱隔的病灶和小的淋巴結(jié)，并難以與血管區(qū)別。肺鱗癌可有假陰性。3.肺腫瘤 99mTc（V）-DMSA平面顯像，盆腔可見(jiàn)異常放射性濃聚灶或局限性放射性減低區(qū)內(nèi)有異常濃聚灶，考慮為惡性腫瘤。卵巢漿液性或粘液性囊腺癌可出現(xiàn)假陰性，可能與病理分化較好的惡性程度較低或腫瘤較小有關(guān)。卵巢良性或成熟畸胎瘤可表現(xiàn)盆腔內(nèi)局限性放射性缺損；也可表現(xiàn)局限性放射性異常濃聚，與骨骼攝取99mTc（V）-DMSA有關(guān)。4.其他腫瘤 右卵巢宮內(nèi)膜樣癌顯像，左卵巢液性囊腺癌顯像第 四節(jié)腫瘤受體顯像 一、腫瘤神經(jīng)肽受體顯像 腫瘤細(xì)胞受多種

36、內(nèi)源性肽（包括許多激素和生長(zhǎng)因子）的調(diào)節(jié)，這些肽包括生長(zhǎng)抑素，血管活性腸肽，腫瘤壞死因子和血管生成因子。 受體顯像是利用放射性核素標(biāo)記的配體（包括各類(lèi)激素、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)抑素、細(xì)胞激動(dòng)素等）與靶組織高親和力特異受體蛋白相結(jié)合的原理，顯示體內(nèi)受體空間分布、密度的一種方法，是集配體受體結(jié)合的高特異性和核素探測(cè)的高靈敏性于一體的顯像技術(shù)。（一）原理 （二）生長(zhǎng)抑素受體顯像1生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)抑素受體 生長(zhǎng)抑素是一種由下丘腦、垂體腺、腦干、胃腸道和胰腺產(chǎn)生的多肽激素，它作為神經(jīng)遞質(zhì)能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌激素。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外，它的激素作用包括抑制生長(zhǎng)激素、胰島素、胰高血糖

37、素、胃泌素、5羥色胺和降鈣素的釋放，還具有抗腫瘤增生和調(diào)節(jié)免疫活性的作用。 表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體的腫瘤分為三類(lèi)：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和APUD瘤，包括垂體腺瘤，胃內(nèi)分泌性腫瘤（類(lèi)癌瘤，胃腺瘤，胰島瘤），嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺髓樣癌和小細(xì)胞肺癌；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（星形細(xì)胞瘤，腦膜瘤和成纖維細(xì)胞瘤）；（3）其他腫瘤，包括淋巴瘤，乳腺癌，肺癌和腎細(xì)胞癌。2顯像方法（1）顯像劑 111InOctreoScan （2）病人準(zhǔn)備 無(wú)特殊準(zhǔn)備 （3）顯像方法 一般顯像前停止奧曲肽治療37天。在4小時(shí)進(jìn)行早期顯像。在注射后24h，多部位靜態(tài)平面顯像。必要時(shí)行斷層顯像。腹部檢查者注意清腸。 3臨床應(yīng)用 生長(zhǎng)抑制激

38、素受體顯像已在國(guó)外大量開(kāi)展，有文獻(xiàn)報(bào)道了1000余例臨床應(yīng)用結(jié)果，認(rèn)為可定位垂體瘤、胃泌素瘤、胰島瘤、高血糖素瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、成神經(jīng)細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌及類(lèi)癌等多種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，陽(yáng)性率為60100，是胃泌素瘤、胰島瘤、高血糖素瘤等腫瘤術(shù)前首選的定位方法。副神經(jīng)節(jié)瘤的全身性顯像比CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)更多的病灶，還可以定位腦瘤、小細(xì)胞肺癌、乳癌及惡性淋巴瘤等其它富含SMS受體的腫瘤。（三）血管活性腸肽受體顯像 血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide, VIP）是一個(gè)由28個(gè)氨基酸殘基組成的神經(jīng)多肽，主要存在于胃腸道內(nèi)。在胃腸胰腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、成

39、神經(jīng)細(xì)胞瘤、無(wú)功能垂體瘤等神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、膀胱癌、結(jié)腸癌、食道癌、小細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌、腦瘤、淋巴瘤等腫瘤中具有高度表達(dá)。因此，應(yīng)用放射性核素標(biāo)記VIP，對(duì)上述腫瘤可進(jìn)行顯像診斷。 目前，123I標(biāo)記VIP的腫瘤顯像已應(yīng)用于腸道腫瘤及內(nèi)分泌腫瘤。結(jié)果表明，其診斷靈敏度較高，且對(duì)腸道腫瘤優(yōu)于生長(zhǎng)抑素受體顯像劑123I-OCT。99mTc標(biāo)記VIP的方法已開(kāi)始應(yīng)用。（四）肝受體顯像 某些放射性配體(radioligand)能特異地與肝的細(xì)胞膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，實(shí)現(xiàn)肝受體顯像，從而對(duì)肝臟病理生理學(xué)研究以及肝臟疾病的診斷提供了新的方法。肝結(jié)合蛋白(HBP)是帶有

40、末端半乳糖殘基的無(wú)唾液酸的糖蛋白特異性受體，存在于肝細(xì)胞表面。99mTc-新半乳糖白蛋白(99mTc-NGA)作為HBP天然配體的標(biāo)記類(lèi)似物，能選擇性地與肝細(xì)胞膜上的HBP相結(jié)合而實(shí)現(xiàn)肝受體顯像。 二、腫瘤類(lèi)固醇受體顯像 類(lèi)固醇受體屬于細(xì)胞內(nèi)結(jié)合分子。許多腫瘤細(xì)胞，如前列腺癌，乳腺癌，常保留有類(lèi)固醇受體，因此，應(yīng)用類(lèi)固醇受體顯像有助于上述腫瘤的診斷、定位、分期，并可用以知道腫瘤的治療決策與估測(cè)腫瘤患者的預(yù)后。（一）腫瘤雌、孕激素受體顯像 （二）雄激素受體顯像 正常多巴氨顯像圖 PD病人癥狀明顯側(cè)的對(duì)側(cè)攝取增高各種神經(jīng)疾患的多巴氨顯像治療前(圖a,b)和治療后(圖c,d)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的90

41、Y-DOTATOC顯像和CT圖 像。治療前后有明顯變化。正常人、PD、MSA和完全自主神經(jīng)衰竭(PAF)病人的123I-MIBG心臟自主神經(jīng)顯像。除MSA基本正常外，PD和PAF的早、晚期123I-MIBG顯像均嚴(yán)重異常，而201Tl顯像未見(jiàn)異常。多種示蹤劑顯示多種征象在正常人、PD和路易體癡呆(DLB)病人的11C-CFT突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像和11C-RAC突觸后受體顯像，下排為11C-CFT和11C-RAC的比值，均有明顯異常。a,b為86Y-Octreotide顯像，顯示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移較之111In-Pentetreotide顯像(c,d)顯示更多的轉(zhuǎn)移灶第 五節(jié)腫瘤放射免疫顯像 一、

42、基本概念與原理 放射免疫顯像(radioimmunoimaging, RII)是指應(yīng)用現(xiàn)代免疫學(xué)的基本原理與核素標(biāo)記技術(shù)、核素探測(cè)技術(shù)以及核醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)相結(jié)合的一種核醫(yī)學(xué)顯像方法。通過(guò)使用放射性核素標(biāo)記一定量的特異性抗體，引入機(jī)體后，標(biāo)記抗體與腫瘤表面的相關(guān)抗原產(chǎn)生特異性的抗原抗體免疫結(jié)合反應(yīng)，形成抗原抗體免疫復(fù)合物，從而使放射性核素標(biāo)記抗體在腫瘤部位產(chǎn)生特異性集聚，然后通過(guò)體外探測(cè)放射性核素在體內(nèi)的分布可以發(fā)現(xiàn)腫瘤存在的部位、形態(tài)、大小、腫瘤灶的數(shù)量以及是否存在轉(zhuǎn)移等情況，為臨床判斷腫瘤的位置、性質(zhì)以及腫瘤侵犯范圍、是否轉(zhuǎn)移等提供科學(xué)依據(jù)。 二、放射免疫顯像的方法三、影像分析（一）111InOncoScint正常分布 111InOncoScint顯像時(shí)心血池、大血管放射性較高，骨髓、肝、脾和腸道攝取也較多，腎臟和膀胱放射性較少。 99mTcCEA-SCAN主要在腎臟和脾濃聚，其次為肝。腎臟放射性可導(dǎo)致偽影。注射后顯像時(shí)間越晚，腸道非特異性放射性越高。結(jié)腸手術(shù)部位濃