腫瘤化療不良反應(yīng)

1、內(nèi)容1.腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項(xiàng)。2.化學(xué)治療常見的不良反應(yīng)。3.常見不良反應(yīng)的處理方法。化療適應(yīng)證 1以化療為主，療效較好，有的可達(dá)根治的腫瘤：滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、睪丸腫瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤。 2已有播散多發(fā)轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤：乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、頭頸部腫瘤。 3癌性胸腹和心包積液。 4某些癌癥所致的上腔靜脈壓迫征、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等?？上然熅徑獍Y狀，以后再作放射治療。 5先期化療以后可手術(shù)的腫瘤：卵巢癌、骨及軟組織肉瘤、小細(xì)胞肺癌、腸癌、膀胱癌、睪丸腫瘤、III期乳腺癌和IIIB期肺癌。 6根治術(shù)后輔助化療：乳腺癌、大腸癌、胃癌、肺癌、軟組織肉瘤、腎

2、母細(xì)胞瘤。 7動(dòng)脈內(nèi)（介入）化療可提高療效的：肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、腎癌。 化療注意事項(xiàng) 1診斷必須明確：化療藥物不能用于診斷性治療，不作為安慰劑來使用。 2患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能、EKG正常，才能耐受化療?；熯^程中應(yīng)按期檢查血象、肝、腎功能變化。 慎用或不用化療：年老體衰或惡病質(zhì)者；以往多程放療或化療而血象長(zhǎng)期很低或有出血傾向者；有肝功能障礙及心血管功能疾病者；貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及血漿蛋白低下者；有骨髓轉(zhuǎn)移的病人；腎上腺皮質(zhì)功能不全者；有感染、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的病人；有心肌病變的病人；患老年性慢性支氣管炎的病人應(yīng)禁止使用爭(zhēng)光霉素。 3制訂治療計(jì)劃：選擇適合的藥物、配伍、劑量、途徑、方法與

3、療程。密切觀察藥物的效果與毒性，給予相應(yīng)的處理。 4療程結(jié)束后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以觀察緩解期的長(zhǎng)短與遠(yuǎn)期毒性。 5停藥指標(biāo)： 用藥時(shí)間超過一般顯效時(shí)間，或積累劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機(jī)會(huì)不大者； 嘔吐頻繁影響病人進(jìn)食或電解質(zhì)不平衡時(shí)； 腹瀉超過每日5次，或有血性腹瀉時(shí)； 血象下降（如白細(xì)胞低于20003000/mm3，血小板低于51048104/ mm3）；有時(shí)發(fā)現(xiàn)血象銳降，雖未以上水平但患者一般情況差也應(yīng)及時(shí)停藥觀察，以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制； 病人感染發(fā)熱，體溫超過38以上（由腫瘤引起的發(fā)熱不在此例）者； 出現(xiàn)并發(fā)癥； 出現(xiàn)重要臟器的毒性如心肌損害、中毒性肝炎、中毒性腎炎或膀胱炎、化

4、學(xué)性肺炎或纖維變等。 常用化療藥物的毒性 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他 阿霉素 局部刺激 + 脫發(fā)，粘 膜炎，口 炎，心臟 毒性 更生霉素 皮膚紅斑 + 粘膜炎， 口炎 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他環(huán)磷酰胺 藥物性膀胱 炎，脫發(fā) 氮烯咪胺 柔紅霉素 局部刺激 脫發(fā)，粘膜 炎，口炎, 心臟毒性 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他鬼臼乙叉甙 體位性低 脫發(fā) 血壓，局 部刺激六甲嘧胺 腹痛，腹 中樞及周 泄 圍神經(jīng)毒 性 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性

5、 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他博來霉素 發(fā)熱，過 _ 皮膚色素 敏反應(yīng) 沉著，皮 硬，脫發(fā) 肺纖維化卡氮芥 肝損傷， 肺纖維化 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他氟脲嘧啶 腹瀉 咽炎環(huán)己亞硝脲 肝損傷， 肺纖維 化 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他米爾法蘭 6巰基嘌呤 肝損傷氨甲喋呤 粘膜炎絲裂霉素 局部刺激 順鉑 腎損傷 耳及周 圍神經(jīng) 毒性 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他甲基芐肼 皮疹 甲基環(huán)己 肝損傷亞硝脲喃呋啶 腹瀉 神經(jīng)毒

6、性 （靜脈注 射） 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他表鬼臼毒 局部刺激 脫發(fā)噻替派 長(zhǎng)春花堿 局部刺激 周圍神 經(jīng)毒性長(zhǎng)春新堿 局部刺激 周圍神 經(jīng)毒性 脫發(fā) 常用抗癌藥的近期毒性 立即毒性 近期毒性 藥物 惡心 嘔吐 其他 骨髓抑制 其他長(zhǎng)春花堿 周圍神酰胺 經(jīng)毒性 抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn) 0度 度 度 度 度1.血液學(xué)（成人）血紅蛋白 110 95109 80 94 65 79 65 （g/L） 109 / L 粒細(xì)胞 109 / L血小板109 / L 100 75 99 50 74 25 49 25出血 無 瘀點(diǎn) 輕度失血

7、明顯失血 嚴(yán)重失血化療不良反應(yīng)的處理一、藥物外滲 （一）臨床表現(xiàn) ： 1、化學(xué)性靜脈炎； 2、漏出或外滲到血管外可表現(xiàn)局部皮下或深部組織紅腫、疼痛，甚至壞死、潰瘍，可經(jīng)久不愈。 3、常見藥物：氮芥、MMC、蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類等。（二）預(yù)防及處理 1預(yù)防 （1）選擇前臂近心端靜脈穿刺，輸液流暢無外滲后，方可使用化療藥物。 （2）深靜脈插管化療。 （3）用藥前仔細(xì)閱讀藥品說明書。 2處理 （1）立即皮下注射生理鹽水使藥物稀釋，并冷敷。 （2）解毒劑的應(yīng)用： 氮芥可應(yīng)用10硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml浸潤(rùn)注射于外滲部位。 絲裂霉素、蒽環(huán)類藥物可用50100的二甲亞砜12ml涂敷外滲部位。亦有報(bào)告V

8、it B6局部注射可用于絲裂霉素外滲。 長(zhǎng)春堿類藥物及VP-16、VM-26可用透明質(zhì)酸酶300U加生理鹽水12ml局部注射并熱敷。 （3）個(gè)別局部嚴(yán)重壞死、潰瘍病變，經(jīng)久不愈需考慮外科治療。 二、胃腸反應(yīng) 胃腸反應(yīng)是化療最常見的早期毒副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉、便秘和粘膜炎。（一）惡心嘔吐 1、臨床表現(xiàn)： 惡心嘔吐可發(fā)生于化療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天，可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，脫水、衰弱，造成拒絕或恐懼化療。 引起較重嘔吐的藥物為順鉑、氮芥、環(huán)磷酰胺、卡鉑、CCNC、BCNU、阿霉素、阿糖胞苷等。 2、處理： （1）5-HT3受體拮抗劑：恩丹司瓊、格拉司瓊類藥物療效最好，嘔吐控制率4080。 （

9、2）甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）與地塞米松聯(lián)用：嘔吐控制率2239。（二）腹瀉與便秘 1、臨床表現(xiàn)： 化療藥物如抗代謝藥5-FU、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等常引起腹瀉，嚴(yán)重可出現(xiàn)血性腹瀉、引起脫水、水電解質(zhì)紊亂等。 便秘、腹脹常見于長(zhǎng)春堿類藥物特別是長(zhǎng)春新堿，老年人尤易發(fā)生，嚴(yán)重可表現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 2、處理： 腹瀉可服用止瀉藥及中藥健脾利濕等對(duì)癥治療。并給予少渣易消化食物。補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持水電平衡。腹瀉每日5次以上和出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)停止化療。 便秘可采取對(duì)癥治療，酌情使用緩瀉劑。麻痹性腸梗阻經(jīng)保守治療常于數(shù)日內(nèi)緩解。 （三）粘膜炎 1、 臨床表現(xiàn)： 發(fā)生口腔炎、舌炎、食管炎、粘膜及胃腸道潰瘍，引

10、起進(jìn)食疼痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)血性腹瀉，粘膜屏障的損傷也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入和感染的發(fā)生。 常見引起粘膜炎的藥物為MTX、5-FU等。粘膜炎的嚴(yán)重程度與藥物的劑量及連續(xù)用藥時(shí)間成正相關(guān)。 2、處理 應(yīng)注意適當(dāng)掌握用藥的劑量。粘膜炎的治療主要是對(duì)癥治療。可用20利多卡因液15ml進(jìn)食前含漱止痛?？煞肰it B2等多種維生素。病情重時(shí)應(yīng)予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。三、骨髓抑制（一）臨床表現(xiàn)： 骨髓抑制是化療最常見的重要限制性毒副反應(yīng)。 粒細(xì)胞半數(shù)生存期最短68小時(shí)，因此常最先表現(xiàn)白細(xì)胞下降。血小板半生期為5 -7天，血小板下降出現(xiàn)較晚較輕。紅細(xì)胞半生期120天，化療影響較小，下降通常不明顯。 不同類型化療藥物骨髓抑

11、制的程度，出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間以及骨髓功能恢復(fù)的時(shí)間均有不同。 氮芥類烷化劑、鬼臼毒類藥、蒽環(huán)類抗癌抗生素、MTX、Ara C、亞硝脲類、卡鉑、塞替派等藥物骨髓抑制程度較重。長(zhǎng)春新堿、平陽(yáng)霉素及順鉑骨髓抑制較輕。 CTX、蒽環(huán)類、MTX、Arac、鬼臼毒類、長(zhǎng)春堿類及順鉑等骨髓抑制出現(xiàn)快，恢復(fù)快，白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)在用藥后12周左右，約23周恢復(fù)。 而亞硝脲類、MMC、丙卡巴肼等白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)晚，約38周不等，恢復(fù)也較慢約12月。 （二）處理:1 1、通常白細(xì)胞3.5109/L，血小板80.0109/L不宜應(yīng)用骨髓抑制的化療藥物（急性白血病例外），應(yīng)參考骨髓造血功能狀況（白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)和

12、骨髓象）調(diào)整化療藥物計(jì)量。以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓功能障礙。 2白細(xì)胞1.0109/L，粒細(xì)胞0.5109/L，可考慮適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)及藥敏，并給予廣譜高效抗生素治療。應(yīng)酌情給予G-CSF或GM-CSF或輸注粒細(xì)胞。 3血小板50.0109/L可酌情應(yīng)用潑尼松或止血敏等止血藥預(yù)防出血。血小板20.0109/L屬血小板減少出血危象，應(yīng)予輸注血小板及較大劑量止血敏，及潑尼松等治療四、肝臟毒性（一）臨床表現(xiàn) 1肝細(xì)胞功能障礙 肝臟損害多見既往已有活動(dòng)性肝炎等肝病患者，通常表現(xiàn)急性過程，多為一過性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，或血清膽紅素升高（黃疸）。 常見易于引起肝

13、損害的藥物為大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、BCNU、阿霉素、依托泊甙等。 此外，長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤可引起肝纖維化、肝硬化。 2、肝靜脈閉塞病 見于大劑量放療、化療，尤其是骨髓移植的大劑量放、化療預(yù)處理。常規(guī)劑量化療罕見。 病理表現(xiàn)為肝內(nèi)小靜脈中心性、非血栓性閉塞、小葉中心肝細(xì)胞壞死。 臨床表現(xiàn)化療后45周出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)痛、肝大、腹脹、腹水及原因不明體重增加。血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高。輕型及中型可以恢復(fù)，重型病情進(jìn)展快。多因多臟器功能衰竭死亡。（二）處理: 1、對(duì)患者肝功能狀況有全面評(píng)估，正確選擇化療藥物及劑量。 2、通?？蓱?yīng)用10葡萄糖、維生素C及維生素B、肝泰樂、聯(lián)苯雙酯等保肝藥物治療

14、。 3、肝靜脈閉塞病目前尚缺乏有效治療方法，主要為對(duì)癥支持治療，保持水電解質(zhì)平衡、改善腎血流量、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、防治腦病等。近來試用皮質(zhì)激素、前列腺素E1及小劑量肝素。，療效尚在觀察中。 五、心臟毒性 （一）臨床表現(xiàn) 1、引起心臟毒性的抗癌藥主要是蒽環(huán)類抗癌藥，大劑量環(huán)磷酰胺也有心臟損害。蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素、表阿霉素等的心臟毒性反應(yīng)主要為心肌損害，與劑量呈正相關(guān)。 2、近期急性心臟毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心電圖ST段下降、T波低平等。停藥及對(duì)癥處理后常是可逆性的。 3、遲發(fā)的心臟毒性表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心臟組織學(xué)檢查表現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹和變性，

15、心肌纖維溶解、斷裂。 4、心力衰竭發(fā)生與阿霉素累積總劑量有關(guān)?？倓┝?00mg/m2發(fā)生率為3，總劑量550 mg/m2發(fā)生率為7，總劑量為700mg/m2發(fā)生率為18。 5、老年人、兒童，有縱隔、心臟、左側(cè)乳腺放療史及心臟病史，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺均為心臟毒性的高危因素。充血性心力衰竭多發(fā)生于用藥結(jié)束后9280天，中位數(shù)3463天。 （二）處理： 1化療前應(yīng)全面評(píng)估患者的心臟功能狀況，以便決定化療方案。 2臨床要正確掌握、控制用藥總累積量，阿霉素目前總劑量以不超過400-500mg/m2較安全。并按照患者是否具有前述的高危因素適當(dāng)調(diào)整劑量。 3患者發(fā)生心律紊亂、心動(dòng)過速等可予抗心率紊亂藥物對(duì)癥治

16、療。急性毒性反映常常是可逆的。充血性心力衰竭應(yīng)用洋地黃、利尿劑等治療可減輕病情，但往往是不可逆的。 六、肺毒性 （一）臨床表現(xiàn)： 1、肺毒性臨床表現(xiàn)常呈隱匿、緩慢發(fā)展。癥狀為咳嗽、呼吸淺促。晚期可呈不可逆肺纖維化改變。 2、常見引起肺毒性的抗癌藥為博萊霉素、甲氨蝶呤、BCNU、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。 3、博萊霉素肺毒性與與劑量有關(guān)，總量超過450mg肺毒性發(fā)生率1020以上，且病情嚴(yán)重可以致命。 （二）處理： 1注意控制藥物的總劑量，博萊霉素應(yīng)在300mg以下，BCNU總劑量低于960mg/m2較安全，且單次用藥劑量不宜過大。老年患者、胸部照射史、慢性肺疾患者慎用或少量用藥。 2上述抗癌藥用藥

17、期間應(yīng)密切觀察患者有無呼吸道癥狀、定期進(jìn)行胸部X線檢查及肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。 3、出現(xiàn)肺毒性反應(yīng)可試用潑尼松等皮質(zhì)激素治療，早期MTX或博萊霉素肺毒性反應(yīng)潑尼松治療可能有效。發(fā)熱宜加用抗感染治療，并給予其他對(duì)癥處理。七、腎以及膀胱毒性 （一）臨床表現(xiàn)： 1、輕度損害臨床上可無明顯癥狀而表現(xiàn)血清肌酐升高、輕度蛋白尿、鏡下血尿，嚴(yán)重則可出現(xiàn)尿少、無尿、急性腎功能衰竭、尿毒癥，甚至致命。 2、常見可引起腎及膀胱毒性的藥物有順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。 3、順鉑的主要毒性是腎毒性，約45%于4天內(nèi)由尿排出。其毒性主要損害腎小管及其功能。 4、甲氨蝶呤以原形及代謝物經(jīng)腎

18、小球?yàn)V過及腎小管分泌。大劑量MTX，特別是在的酸性環(huán)境下，MTX溶解度降低可沉積于腎小管引起腎功能障礙。 5、異環(huán)磷酰胺亦可造成腎小球及腎小管損傷。異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺的4-羥基代謝產(chǎn)物主要是丙烯醛可損傷尿路上皮尤其是膀胱粘膜上皮，可引起出血性膀胱炎，尿頻、尿急、血尿。 （二）處理： 1治療前全面評(píng)估患者的腎功能狀況，對(duì)腎功能不全者禁用有腎毒性的藥物，老年患者及有腎病史者慎用。 2順鉑單次劑量超過40mg/m2發(fā)以上及大劑量MTX均應(yīng)給予充分水化、尿液堿化（PH7），保持尿量100ml/h以上。監(jiān)測(cè)血清肌酐水平。應(yīng)用順鉑時(shí)還需給予甘露醇及速尿利尿。大劑量MTX應(yīng)給予甲酰四氫葉酸解救及監(jiān)測(cè)

19、血清MTX水平。 3應(yīng)用異環(huán)磷酰胺及大劑量環(huán)磷酰胺除應(yīng)注意水化、堿化尿液外還需給予泌尿道保護(hù)劑硫乙磺酸（美司鈉）。 八、神經(jīng)毒性 （一）臨床表現(xiàn)： 1、神經(jīng)系統(tǒng)的損害也是化療藥物的常見毒性反應(yīng)，常見引起神經(jīng)毒性反應(yīng)的抗癌藥為長(zhǎng)春花植物堿類、順鉑、奧沙利泊、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。 2、長(zhǎng)春花植物堿類尤其是長(zhǎng)春新堿及順鉑常引起末梢神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)早期踺反射減低、消失、肢端麻木、疼痛、肌無力、肌萎縮、自主神經(jīng)病變可產(chǎn)生便秘，甚至麻痹性腸梗阻、尿潴留、體位性低血壓。顱神經(jīng)損害可致復(fù)視，偶有面癱。順鉑還易發(fā)生聽神經(jīng)毒性，耳鳴、聽力下降或喪失。長(zhǎng)春花植物堿類與用藥劑量有關(guān)。 （二）處理： 1患者對(duì)抗

20、癌藥物神經(jīng)毒性反應(yīng)，有較大個(gè)體差異，用藥時(shí)應(yīng)密切觀察毒性反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。 2抗癌藥物神經(jīng)毒性缺乏有效治療方法，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)應(yīng)及時(shí)停藥防止嚴(yán)重毒性反應(yīng)發(fā)生。及時(shí)停藥后神經(jīng)毒性常常是可逆的，經(jīng)數(shù)天至數(shù)月可能恢復(fù)。九、皮膚毒性 （一） 臨床表現(xiàn)： 1、抗癌藥物常引起的全身皮膚毒性反應(yīng)為脫發(fā)、皮膚色素沉著、角化過度及皮疹。 2、脫發(fā)。 阿霉素等蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、MTX、5-FU等均可引起脫發(fā)。脫發(fā)通常是可逆的，停藥12月后毛發(fā)可再生，恢復(fù)。 3皮膚色素沉著 。 MTX、5-FU、博萊霉素等均有使皮膚對(duì)陽(yáng)光增敏的作用，使皮膚易于曬黑。 4博萊霉素可使皮膚增厚、角化、色素沉著。 （二）處理： 1脫發(fā)：目前還缺乏有效可行的方法，應(yīng)向患者說明，停止化療后毛發(fā)?？梢栽偕?、恢復(fù)。佩戴假發(fā)是可行的方法。 2化療患者應(yīng)避免日曬，皮膚角化及色素沉著停藥后多可恢復(fù)。 十、藥物過敏反應(yīng) （一）臨床表現(xiàn)： 許多抗癌藥物和其他藥物一樣可因藥物過敏引起多種皮疹，停藥后可消失。 少數(shù)抗癌藥物如左旋門冬酰胺酶、紫杉醇、博萊霉素（包括平陽(yáng)霉素）等可發(fā)生嚴(yán)重速發(fā)性過敏反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、喘鳴、皮疹、血管水腫、青紫、低血壓、休克，搶救不及時(shí)，可致死。 （二）處理： 1應(yīng)用上述可能發(fā)生嚴(yán)重速發(fā)過敏反應(yīng)的抗癌藥應(yīng)密切觀察，特別在注藥2小時(shí)內(nèi)密切觀