妊娠期甲狀腺疾病篩查和診治策略-PP課件

1、傳播新指南 解讀新規(guī)范妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南妊娠期甲狀腺疾病篩查和診治策略指南目錄1.妊娠期甲狀腺功能相關指標參考值2.臨床甲狀腺功能減退癥3.亞臨床甲狀腺功能減退癥4.單純低甲狀腺素血癥5.甲狀腺自身抗體陽性6.產后甲狀腺炎7.妊娠期甲狀腺毒癥8.碘缺乏9.甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌10.先天性甲狀腺功能減退癥11.妊娠期甲狀腺疾病篩查主 要 內 容妊娠期母體甲狀腺激素的變化妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標特異性參考范圍解讀臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治妊娠期母體甲狀腺激素的變化血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺

2、激素（hCG）增加胎盤型、型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU

3、/LhCG（絨毛膜促性腺激素）妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點妊娠期甲狀腺相關激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%甲狀腺自身抗體因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產后6個月恢復到妊娠前水平FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平

4、較非妊娠時升高10-15%hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg &

5、 TV妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）主 要 內 容妊娠期母體甲狀腺激素的變化妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標特異性參考范圍解讀臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率據文獻報道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能亢進亞臨床甲狀腺功能亢進低甲狀腺素血癥甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性亞臨床甲減5.27%低T4血癥2.15%單純的TPOAb8.6%臨床甲減0.37%妊娠期多發(fā)病Shan ZY,chen Y

6、Y,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742甲狀腺疾病對妊娠的影響流產、死胎、宮內生長受限、早產；妊娠高血壓、胎盤早剝；貧血；血脂和血糖代謝異常；產后出血；妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結局的發(fā)生風險Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產的風險增加60%Leung等報告其發(fā)生妊娠期高血壓-子癇前期的風險增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的

7、風險升高妊娠不良結局包括早產、低體重兒、流產妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結局風險胎兒不良結局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-

8、2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風險)(95%CI)Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結局及胎兒不良結局的風險母體不良結局早產（34周）胎盤早剝妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產發(fā)生率國內研究，共納入756例孕早期婦女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2011. Epub ahead of print亞臨床甲減孕婦后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中亞臨床甲減孕婦18例，對其后代的智力和

9、運動發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產發(fā)生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英國倫敦瑪麗大學對5項研究進行的分析結果顯示，抗體陽性組早產發(fā)生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產發(fā)生率減少69%。甲狀腺自身抗體陽性的輔助生殖婦女的流產風險增加2倍1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低甲狀腺自身抗體陽性1.99(1.42

10、-2.79)3.5流產RR(95%CI)P40kg/m2 ） 其他自身免疫?。喊ò遵帮L、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等服用胺碘酮服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女國內研究：應用高危人群篩查策略超過80%的甲減和甲亢婦女漏診81.6%18.4%80.4%19.6%納入2899例孕婦的多中心研究Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268.應用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診應用高危人群篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查推薦11-

11、1篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診推薦級別：A推薦11-2成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查推薦級別：B懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標的理由甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一1甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一2妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結局和后代神經智力發(fā)育存在負面影響3治療手段（L-T4）經濟、有效、安全4指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標推薦11-3根據我國國情，本指南支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級

12、別：B建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值國內目前報告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值顯著高于2.5mIU/L同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異TSH值還受到碘攝入量的影響妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標參考值推薦級別：A中國指南推薦的參考值試劑公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-

13、3.500.42-3.85化學發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學免疫分

14、析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產醫(yī)學雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269小 結甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結局和后代神經智力發(fā)育存在負面影響指南推薦懷孕前和妊娠早期普篩甲狀腺功能指標主 要 內 容妊娠期母體甲狀腺激素的變化妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查

15、指標特異性參考范圍解讀臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治妊娠期臨床甲減的診斷標準推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B指南指出：臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經智力發(fā)育增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險證據肯定，必須給予治療推薦級別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標準推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之

16、內（2.5th -97.5th）推薦級別：A亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的風險推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的風險但是由于循證醫(yī)學的證據不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療推薦級別：I妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：A推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：B妊娠期臨床甲減的治療目標孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2

17、-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。推薦級別：A妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法 L-T4的起始劑量：50-100g/d根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常合并心臟疾病者需要

18、緩慢增加劑量臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復至正常具體治療的目標是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目標是達到TSH1.5 mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周在妊娠26-32周應當檢測一次血清甲狀腺功能指標妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據TSH升高

19、程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：B臨床甲減孕婦產后L-T4劑量應降至孕前水平妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產后6周母體血清TSH水平應下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應當相應減少推薦2-9臨床甲減孕婦產后L-T4劑量應降至孕前水平并需要在產后6周復查血清TSH水平，調整L-T4劑量推薦級別：BTPOAb陽性的診斷標準推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：A甲狀腺自身抗體陽性是否給予L-T4治療，目前證據不足推薦

20、5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產、早產等妊娠并發(fā)癥的風險但是干預治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預治療推薦級別：CTSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍應該給予L-T4治療推薦5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應至少檢測一次如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療推薦級別：B小 結臨床甲減對妊娠結局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（TPOAb陽性）甲減必須接受左甲狀腺素治療單純甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結局風險，需要定期監(jiān)測血清TSH。主 要 內 容妊娠期母體

21、甲狀腺激素的變化妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標特異性參考范圍解讀臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應當進一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級別：A妊娠甲亢綜合征的診斷標準與GD的鑒別診斷妊娠甲亢綜合征：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關SGH需要與Graves病鑒別，后者常伴有眼征、甲狀腺腫大、TRAb、

22、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性孕婦TRAb滴度的意義推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應當在妊娠22-24周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結局有幫助推薦級別：B孕婦TRAb滴度的意義（1）TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生TRAb滴度是Graves病活動的主要標志孕婦TRAb滴度的意義（2）妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應癥1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.孕婦TRAb滴度的意義（3）及時

23、診斷和治療Graves病的重要性在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.孕婦TRAb滴度的意義（4）妊娠24-26周測定TRAb有助評估妊娠結局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對胎兒應行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作多數人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為一般抗體濃度在妊娠20周應當開始降低Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.促甲狀腺激素受體抗體檢測iiiGraves病輔助診斷Graves病治療監(jiān)測孕期風險評估TRAb檢測的臨床意義妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級別：A指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常后考慮懷孕，131 碘治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕。推薦級別：AGraves病婦女懷孕前治療方法的選擇