急性左心衰護(hù)理查房供參考

1、心衰病護(hù)理查房 1 患者， 宋禮 男 74歲，2014年01月28日患者07:20平車推入病房發(fā)現(xiàn)血壓升高4年，心累、氣緊1年，加重伴呼吸困難3小時(shí)余急診收入住院。 現(xiàn)病史:入院前4年余，患者體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，當(dāng)時(shí)收縮壓高達(dá)200mmHg以上，無頭暈、頭痛等不適，口服降壓藥物處理（具體藥物不詳）后血壓降至正常，中途曾停服藥物。1年前始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。近一月曾三次于晨起時(shí)發(fā)作性呼吸困難，但含服速效救心丸及休息后即逐漸緩解，未予重視。今日晨起上廁所后突發(fā)呼吸困難，急呼120由我院急診科接來我院，急診血壓達(dá)190/105mmHg，心率130-140次/分以上，極度呼吸困難伴大汗及意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)雙肺底呼

2、吸音極低，氧飽和度45-50%,給予相關(guān)檢查并強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等處理后，患者意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，呼吸困難有所減輕，收入住院。既往有2型糖尿病史5年，一直使用胰島素控制血糖，家屬訴血糖控制尚可，對(duì)磺胺、纈沙坦膠囊類藥物過敏，無外傷史及輸血史。 個(gè)人史：生于原籍，無長期外居史和流行病疫區(qū)居住史，無吸煙飲酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，育二子一女，現(xiàn)年愛人56歲，體均健。 家族史：各家庭成員無類似病史及遺傳性疾病史。 中醫(yī)望、聞、切診：精神差，面色蒼白，形體偏胖，半臥位，語聲不連續(xù)，氣息促。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈疾。體 格 檢 查 T:36 P:116次/分 R:33次/分 BP:139/97mmHg。發(fā)育

3、正常，營養(yǎng)尚可，平車推入病房，神志恍惚，重危病容，氣喘貌，面色蒼白，半臥位，查體合作。皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大形圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗糙，聞及散在細(xì)濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心音尚有力，心率116次分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，肝腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無畸形，無叩擊痛，四肢肌張力、肌力正常，雙下肢脛前輕度凹陷性浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。 輔 助 檢 查 急診心電圖提示竇性心律，電軸不偏，肌鈣蛋白：0.39ng/ml。GLU：12.39m

4、mol/L；CR：335umol/L初步診斷： 中醫(yī)診斷：心衰病-心陽虛弱 西醫(yī)診斷:1、高血壓病（3級(jí)，極高危）心臟長大，竇性心動(dòng)過速，慢性心衰急性發(fā)作，心功級(jí) 2、2型糖尿病，慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期），糖尿病腎?。ㄆ冢?。三、診療計(jì)劃:1、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、減輕肺水腫，鎮(zhèn)靜，臥床及監(jiān)測(cè)生命體征等處理，通知病危；2、完善心肌酶學(xué)、腎功、電解質(zhì)等檢查；3、中醫(yī)溫陽益氣，可給予參附湯加減2 急性左心衰竭定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性

5、羅音為特點(diǎn)。3 疾病分級(jí)急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)： I級(jí)：無急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無癥狀 。級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動(dòng)不受限制，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。 級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。 級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。 4 病理生理勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫5 6 7 左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性

6、呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。8 輔助檢查及診斷依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?:早期氧分壓輕度下降或正 常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部 X 線片: 可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫 血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP 100pg /ml，為非心源性呼吸困難，BNP 水平隨著心力衰竭程度的加重而升

7、高，通常 .大于 400pg /ml 可確診為心力衰竭9 BNPB型尿鈉肽(BNP) BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。 年齡70歲BNP 125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大90%，年齡75歲， BNP 450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大95%10 治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等11 并發(fā)癥可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。 1、

8、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。 3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中 毒。12 預(yù)防1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制

9、感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 4.治療貧血并消除出血原因。 5.避免輸液過多、過快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 7.其他 避免過度勞累、情緒激動(dòng)。 8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。 13 病例分析病案T36 P120次/分 R 24/分 BP170/90mmhg 既往史：高血壓病史二十余年，血壓最高達(dá)200/100mmhg,吸煙史50年，約二十根/天診斷：慢性心功能

10、不全，重癥肺感染，高血壓病3級(jí)極高組查體：神志清楚，精神差，喘息貌，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音，心率120次/分，心律齊，未聞及雜音，無壓痛肝脾未觸及，雙下肢無水腫。2014年02月14日10時(shí)14分宋禮 患者今晨空腹血糖為：7.5mmol/L，感頭暈、心累、氣緊明顯減輕，精神尚可，二便正常，未訴特殊不適；查體：BP:150/80mmHg。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗糙，聞及散在細(xì)濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心音尚有力，心率80次分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯浮腫?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，治療上繼續(xù)目前治療，觀察患者病情變化，并囑避免蹲下用力大便。14 實(shí)驗(yàn)室檢查：WG

11、B10.2109/L,HGB 4.48109/L,中性粒細(xì)胞分類91.3%，血色素160g/l,PLT130109/L急診生化六項(xiàng)：K4.4mmol/l,Na 147mmol/l,氯106mmol/l,尿素氮6.4mmol/l,GLU 6.3mmol/l,肌酐82umol/l,胸片:右下肺大片狀模糊滲出影，考慮輕度肺水腫心電圖：P波高尖，T波倒置15 急性左心衰護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過多過快2.發(fā)病機(jī)制 心臟收縮力突然嚴(yán)重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 LVEDP左心室舒張末期壓迅速升高 肺靜脈壓快速

12、升高 急性肺水腫16 身體狀況嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克17 護(hù)理診斷氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒18 護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制19 護(hù)理措施1體位 ：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢 2給氧 ：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過20%30%

13、酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。3.建立靜脈通道： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。做好24h出入量記錄。 合理安排輸液量，控制輸液速度。20 護(hù)理措施4心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5 心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場(chǎng)面，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。針對(duì)他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對(duì)疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。

14、6 飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。中醫(yī)特色 1中藥湯劑濃煎溫服，每劑100ml，上下午服用，服藥期間不宜進(jìn)食辛辣刺激之品，中成藥飯后半小時(shí)服用，減少對(duì)胃黏膜的刺激。2中醫(yī)特色技術(shù)，艾灸，耳穴貼壓，中藥泡洗【心衰穩(wěn)定期】中醫(yī)特色鍛煉，太極拳 每天1次，每次20分鐘，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，具有保精，氧氣和存身的作用健康指導(dǎo) 一1指導(dǎo)患者制定適宜的作息時(shí)間表，保證夜間睡眠時(shí)間的基礎(chǔ)上，安排規(guī)律的起床和入睡時(shí)間，最好上午下午各有一次臥床休息，以30分鐘為可，不超過一個(gè)小時(shí)2動(dòng)靜結(jié)合，根據(jù)心功能情況，適當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉，如有不適，應(yīng)停止活動(dòng)，就地

15、休息?；謴?fù)期靜坐調(diào)息法。二飲食指導(dǎo) 低鹽低脂糖尿病飲食，宜食溫?zé)?，忌生冷，寒涼，粘膩食物，多食益氣溫陽，化瘀利水之品，如海參，肌肉，羊肉，桃仁，木耳，冬瓜等，少量多餐，避免飽餐。三情志調(diào)理 注意調(diào)攝情志，平淡靜志，避免七情過激和外界不良刺激，不宜用腦過度，避免情緒激動(dòng)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張心理，告知該患者誘發(fā)心力竭的各種因素，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)遵醫(yī)行為。21 治療配合使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理 使用洋地黃制劑的護(hù)理22 治療配合-使用洋地黃制劑的護(hù)理1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能

16、減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。23 5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)6）洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。24 出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)， 避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。 繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90）1、 感染2、 心律失常：