消化道出血的急救和護(hù)理供參考

1、急性上消化道出血的急救和護(hù)理概述 病因臨床表現(xiàn)緊急處理流程病情評(píng)估護(hù)理診斷健康教育概 述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、 十二指腸、胰腺、膽道)的急性出血, 是臨床常見急癥病因分類：非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血十二指腸懸?。?十二指腸懸韌帶，Treitz韌帶) 十二指腸空腸曲病 因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病食管疾病；胃、十二指腸疾??；空腸疾病肝硬化；門靜脈阻塞膽道疾??；胰腺疾病累及十二指腸；主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管；胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管血液??；尿毒癥；血管性疾??；結(jié)締組織病；應(yīng)激性潰瘍；全身感染臨床表現(xiàn)嘔血黑便或便血失血性周圍

2、循環(huán)衰竭其他典型臨床表現(xiàn)伴隨貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)：嘔血上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色 取決于是否經(jīng)過胃酸的作用出血量嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門 以上大量出血表現(xiàn)為嘔血臨床表現(xiàn)：黑便黑便色澤有黑便者不一定伴有嘔血臨床表現(xiàn)：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大，出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥，尿少以及意識(shí)改變少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需要注意避免漏診臨床表現(xiàn)：貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化上消化道大量出血25小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)

3、（1020）109 /L，止血后23天可恢復(fù)正常肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)性別HbRBCHCT男120g/L4.51012/L0.42女110g/L4.01012/L0.37妊娠期婦女100g/L3.51012/L0.30貧血嚴(yán)重度的劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血嚴(yán)重度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度90g/L癥狀輕微中度6090g/L活動(dòng)后感心悸氣促重度3059g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度30g/L常并發(fā)貧血性心臟病臨床表現(xiàn)：發(fā)熱多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低熱， 持續(xù)數(shù)日至一星期發(fā)熱的原因：血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙導(dǎo)致臨床表現(xiàn)：氮

4、質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)可達(dá)高峰， 34天后降至正常若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭急性上消化道出血（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）緊急處理1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液，輸血糾正休克4.藥物治療(PPI*+生長(zhǎng)抑素 +抗菌藥物)初步診斷(除外口、鼻、咽部或呼吸道病變)病情緊急評(píng)估(病情嚴(yán)重程度，有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評(píng)估)急診內(nèi)鏡檢查緊急治療期(68小時(shí))*PPI：質(zhì)子泵抑制劑急診內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估+治療病因診斷1.重視病史及體征2.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，

5、應(yīng)盡早在 出血后2448小時(shí)進(jìn)行3.內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管 造影，胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描否是靜脈曲張出血1.藥物治療(生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物)2.內(nèi)鏡治療(EVL+EIS)*3.出血無法控制，可行三腔管壓 迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療(PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物)2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療加強(qiáng)治療期(37天)*(EVL：內(nèi)鏡套扎 EIS：內(nèi)鏡硬化劑)加強(qiáng)治療期(37天)治療后病情再次評(píng)估：出血是否控制否是考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪2012急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療（EVL）內(nèi)鏡下硬化劑治療（EIS）病情評(píng)估上

6、消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)*輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識(shí)模糊1.5*休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)：0.5血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0為嚴(yán)重休克是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估嘔血或黑便次數(shù)增多經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善；或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又再惡化；中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再次下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿

7、素氮持續(xù)或再次升高胃管抽出有較多新鮮血出血預(yù)后的評(píng)估Rockkall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變 量評(píng) 分0123年齡(歲)6060-7980休克狀況無休克a心動(dòng)過速b低血壓c伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏糊血凝塊、血管顯露或噴血出血預(yù)后的評(píng)估Rockkall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)無休克a 收縮壓100mmHg,心率100次/分心動(dòng)過速b 收縮壓100mmHg,心率100次/分低血壓c 收縮壓100mmHg,心率100次/分高危5

8、分；34為中危；02為低危護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷：體液不足 與消化道大出血有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或 三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少 同上知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)恐懼 與健康受到威脅有關(guān)體液不足：與上消化道出血有關(guān) 目標(biāo)患者生命體征正常，沒有脫水征無繼續(xù)出血的征象護(hù)理措施休息和體位治療護(hù)理心理護(hù)理密切觀察病情變化飲食護(hù)理休息與體位大出血時(shí)患者絕對(duì)臥床休息，平臥位將下肢略抬高，以保證腦部供血保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸必要時(shí)給予吸氧，吸氧可以改善 體內(nèi)缺氧狀態(tài)心理護(hù)理

9、搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒解釋各項(xiàng)檢查、治療措施經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物關(guān)心患者，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感 說明安靜休息有利于止血，解答患者 或家屬疑問，以減輕他們的疑慮 密切觀察病情變化根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征觀察嘔血、黑便和全身癥狀準(zhǔn)確記錄出入量定期復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)飲食護(hù)理急性大出血者應(yīng)禁食少量出血無嘔吐者遵醫(yī)囑可進(jìn)溫涼、清淡流食出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后逐漸正常飲食食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后12天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損

10、傷曲張靜脈而再次出血活動(dòng)無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo) 患者能獲得足夠休息逐漸增加活動(dòng)耐力護(hù)理措施休息安全生活護(hù)理休息精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對(duì)臥床休息安全輕癥患者可起身稍活動(dòng)，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動(dòng)性出血患者常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)在床上排泄重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)生活護(hù)理限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血嘔吐后應(yīng)及時(shí)漱口臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防壓瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息 目標(biāo) 保持患者呼吸道通暢無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷護(hù)理措施嘔吐時(shí)，協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸做好口腔護(hù)理密切觀察昏迷患者有無突發(fā)呼吸困難床