外科護理學課件：直腸肛管良性疾病

1、 直腸肛管良性疾病 學習目標識記：直腸、肛管的解剖和生理特點復述直腸和肛管疾病的概念理解： 轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、 分類、臨床表現(xiàn)和治療原則運用：對痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應用護理程序?qū)嵤┱w護理解剖及生理功能直腸排便吸收分泌解剖及生理功能肛管排便解剖及生理功能直腸肛管周圍間隙齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮復層扁平上皮動脈來源直腸上、下動脈及骶正中動脈肛管動脈靜脈回流直腸上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈肝門靜脈直腸下V及肛管V陰部內(nèi)V髂內(nèi)V髂總V下腔V淋巴引流向上：直腸上動脈、腸系膜下動脈旁腹主動脈旁兩側(cè)：直腸下動脈旁髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙髂外向下：會陰及

2、大腿皮下腹股溝髂外周圍：坐骨直腸間隙經(jīng)閉孔動脈旁髂總動脈旁神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無痛覺陰部內(nèi)神經(jīng)，痛覺敏感齒狀線上、下部的比較一、痔 病因與發(fā)病機制肛墊下移學說 靜脈曲張學說Treitz肌Treitz肌一、痔 病理與分類 內(nèi)痔 外痔 混合痔一、痔臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：無痛性便血及痔塊脫出度：排便時出血，痔塊不脫出肛門度：排便時痔塊脫出肛門，排便后自行回納度：痔脫出于肛門，需用手輔助才可回納度：痔塊長期脫出于肛門外，不能回納或回納后又立即脫出一、痔臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：無痛性便血及痔塊脫出一、痔臨床表現(xiàn)外痔：血栓性外痔混合痔一、痔輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變肛門鏡檢查可在齒線上部見內(nèi)痔呈暗紅

3、色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患一、痔一次性使用“肛門鏡”一、痔處理原則無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔無需根治以保守治療為主一、痔處理原則非手術(shù)治療：一般治療：較常用 注射療法：常用于 II 、 III度內(nèi)痔的治療 膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔 紅外線凝固療法 多普勒超聲引導下痔動脈結(jié)扎術(shù) 其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等一、痔處理原則一般治療：較常用一、痔處理原則膠圈套扎療法一、痔處理原則手術(shù)治療 主要適用于IIIV度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。手術(shù)方法包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、激光切除痔核和血栓性外痔剝

4、離術(shù) 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)一、痔 常見護理診斷/問題疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓等、術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)便秘 與不良飲食、排便習慣等有關(guān)潛在并發(fā)癥 貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等一、痔護理措施非手術(shù)治療護理調(diào)整飲食，規(guī)律排便活動肛門坐浴 15000高錳酸鉀溶液3000 ml坐浴，控制溫度在4346，每日23次，每次2030分鐘一、痔護理措施非手術(shù)治療護理痔塊脫出時應及時回納，嵌頓性痔應盡早行手法復位；血栓性外痔者局部應用抗菌藥軟膏一、痔護理措施手術(shù)治療護理術(shù)前護理心理、腸道、備皮、糾正貧血等一、痔護理措施手術(shù)治療護理術(shù)后護理活動飲食一、痔護理措施手術(shù)治療護理術(shù)后護理控制排便：術(shù)后48小時內(nèi)

5、口服阿片酊以減少腸蠕動，控制排便。之后應保持大便通暢。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸疼痛護理一、痔護理措施手術(shù)治療護理術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染肛門狹窄二、直腸肛管周圍膿腫指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)病因與病理多源于肛腺感染二、直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫最常見，位置表淺，全身癥狀不明顯。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)。膿腫形成后可有波動感二、直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)骨盆直腸窩膿腫：位置較深，空間較大，因此全

6、身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯，診斷主要靠穿刺抽得膿液坐骨直腸窩膿腫：全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。直腸指診，患側(cè)有明顯壓痛腫塊二、直腸肛管周圍膿腫輔助檢查實驗室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，嚴重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價值 二、直腸肛管周圍膿腫處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時可應用抗菌素控制感染； 溫水坐浴；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進排便手術(shù)治療：膿腫形成后應及早行手術(shù)切開引流二、直腸肛管周圍膿腫常見護理診斷/問題 疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān) 便秘 與疼痛懼怕排便有關(guān) 體溫升高 與膿腫繼發(fā)全身

7、感染有關(guān)二、直腸肛管周圍膿腫護理措施 控制感染 膿腫切開引流的護理 飲食管理 對癥處理二、直腸肛管周圍膿腫定 義是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道病 因大部分由直腸肛管周圍膿腫發(fā)展而來，由內(nèi)口、瘺管、外口組成三、肛瘺分類按瘺口和瘺管的數(shù)目分 單純性肛瘺：只有一個瘺管復雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管三、肛瘺分類根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上三、肛瘺分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分 肛管括約肌間型 肛管括約肌型 肛管括約肌上型 肛管括約肌外型三、肛瘺臨床表現(xiàn)癥狀 肛門部潮濕、瘙癢 瘺口較高時可排出糞便及氣體 直腸肛管周圍膿腫，切開引流后癥狀緩解

8、反復發(fā)作三、肛瘺臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管三、肛瘺輔助檢查內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查有時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口特殊檢查：白色紗布條+美藍溶液以判斷內(nèi)口位置實驗室檢查：當發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時，血常規(guī)可出現(xiàn)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的增高影像學檢查：碘油瘺管造影、MRI三、肛瘺處理原則堵塞法（生物蛋白膠、動物源生物條）手術(shù)治療（肛門失禁及復發(fā)）瘺管切開術(shù)肛瘺切除術(shù)掛線治療三、肛瘺常見護理診斷/問題疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān)皮膚完整性受損 與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)潛在并發(fā)癥 肛門狹窄、

9、肛門松弛三、肛瘺三、肛瘺護理措施掛線療法的護理皮膚護理清潔、肛門坐浴飲食護理溫水坐浴定期門診隨訪囑病人每57天至門診收緊藥線擴肛或提肛運動四、肛裂定 義是指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍病 因尚不清楚，大多是因長期便秘、糞便干結(jié)引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因 四、肛裂 病理生理好發(fā)部位為肛管后正中線，伸縮性差、血供差、排便時承受壓力最大急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚“前哨痔” 、肛裂與乳頭肥大常同時存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥” 四、肛裂 病理生理“三聯(lián)癥”四、肛裂四、肛裂臨床表現(xiàn)疼痛劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時痛、緩解和排便后肛門劇痛便秘出血四、肛裂輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷已確診肛裂時，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦四、肛裂處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進局部創(chuàng)面愈合四、肛裂處理原則非手術(shù)治療 服用通便藥