內(nèi)科護理學課件：尿路感染2013

1、1病 例女，23歲，尿頻、尿急、尿痛半天就診。排尿1次/10分鐘，排尿量約20ml/次。體檢：體溫正常，膀胱區(qū)輕壓痛。尿常規(guī)：紅、白細胞滿視野/HP。尿 路 感 染3概念 尿路感染是由各種病原微生物體引起的尿路感染性炎癥，簡稱尿感。 多發(fā)于育齡女性、女嬰、老年人、免疫力低下者。下尿路感染：膀胱、尿道的感染多見膀胱炎。上尿路感染：是腎盂、腎盞、及輸尿管的感染，稱腎盂腎炎。 上尿路下尿路5病因及發(fā)病機制致病菌：感染途徑：機體防御能力：易感染因素：61.病原微生物 常見細菌G-G變形桿菌克雷伯桿菌大腸埃希菌80-905-10葡萄球菌糞鏈球菌病因及發(fā)病機制7上行感染：細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎

2、臟引起感染。占尿路感染的90%。血行感染：細菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎臟和尿路其他部位。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。3%。直接感染：泌尿系周圍器官、組織感染時，少見。淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染時，更少見。2.感染途徑8病因及發(fā)病機制3.機體防御能力尿液的沖刷作用尿路粘膜分泌殺菌物質(zhì)，可分泌有機酸和IgA，尿中環(huán)境不利細菌生長，高濃度尿素、高滲透 壓和低pH值（約6.5），均不利于細菌生長；男性前列腺分泌抑菌物質(zhì)9 4、易感因素 尿路梗阻：如結石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等，是最主要的易感因素；尿流不暢。膀胱-輸尿管反流：輸尿管膀胱連接處的活瓣功能或結構異常。機體免疫

3、力低下：如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴重的慢性病和艾滋病等；病因及發(fā)病機制10妊娠：2%-8%，孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管反流及增大的子宮有關；性別:女性生理特點；男性前列腺增生等；醫(yī)源性因素：導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆性性尿路造影等；泌尿系統(tǒng)結構異常:如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎等。11（一）膀胱炎 占尿路感染的60以上。主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分出現(xiàn)排尿困難;尿液常混濁,有異味，約30有血尿;一般無明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱(T38）；致病菌多為大腸埃希菌，約占75。臨床表現(xiàn)12臨床表現(xiàn)（一） 膀胱炎：

4、（二）急性腎盂腎炎：全身表現(xiàn)：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、全身不 適、頭痛、乏力、惡心等。泌尿系表現(xiàn)：尿路刺激征、腰痛、上、中輸 尿管點、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩 擊痛。13臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎：（二）急性腎盂腎炎：（三）無癥狀性菌尿 (隱匿型尿感)：有真性細菌尿,無尿路感染癥狀如不治療，20可發(fā)生急性腎盂腎炎多見于老年人和孕婦14實驗室及其它檢查尿常規(guī)：WBC(膿C)、WBC管型、RBC、 輕微蛋白尿 外觀渾濁 血常規(guī)：WBC尿細菌學檢查：尿涂片鏡檢：平均每視野1個細菌尿細菌定量培養(yǎng)： 菌量105/ml有意義，為真性細菌尿 菌量104105/ml可疑陽性，需復查 菌量 104/ml可疑污染清潔中段尿培養(yǎng)

5、15 應用抗生素前或停藥 5天后 尿在膀胱內(nèi)6-8小 時，晨起第一次尿 嚴格無菌操作， 清潔外陰，取中段尿 尿在1小時內(nèi)送檢清潔中段尿培養(yǎng)假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗，檢驗技術有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標本時，消毒藥不慎混入尿標本內(nèi)。16實驗室及其它檢查影像學檢查：了解尿路有無畸形、梗阻、結石等。 B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細節(jié)診斷準確率可達91% CT：疑有占位性病變時可用17不典型者： 如有真性細菌尿，均應診斷為尿路感染。診斷要點國際細菌尿研究協(xié)會建議：1.清潔中段尿定量培養(yǎng)105/ml，

6、2.如無癥狀，則兩次105/ml且為同一菌種。3.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長。典型尿感者：根據(jù)膀胱刺激征、尿液改變、 尿細菌學檢查18尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 癥狀 肋脊角 壓痛/叩痛實驗室 檢查急性腎盂腎炎 有 有 可有 有，也 可無 有血WBC尿中WBC 尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，膀胱炎 有 無30 無 無尿WBC，尿培養(yǎng)陽性，血培陰性無癥狀 細菌尿 無無無無 無僅有細菌尿比較鑒別19單劑療法： 磺胺類 頓服（復方磺胺甲惡唑片6片）or 氟喹酮類頓服（氧氟沙星4片）短程療法： 磺胺類2片Bid X3d Or氟喹酮類2片Tid X3d 療程結束 1周后 復查尿細菌定量培養(yǎng)一月后復診

7、初診急性膀胱炎抗感染治療20治療要點急性腎盂腎炎：應用抗生素：注意: 先留標本后用藥，不等結果先用藥。 常用藥物：磺胺類、氟喹酮類、青霉素類、 氨基糖甙類、頭孢類。 21治療要點急性腎盂腎炎：應用抗生素：方法： 輕者口服用藥，重者注射用藥 輕者單劑用藥；重者聯(lián)合用藥 72h無效，更換藥物 盡可能按藥敏結果選藥 療程14天或癥狀完全消失 尿檢（一）后再用藥3-5天。 復雜性尿感應排除尿路梗阻22治療要點急性腎盂腎炎：應用抗生素：堿化尿液：碳酸氫鈉片 1.0g，tid23治療要點無癥狀細菌尿：對妊娠婦女必須治療，選用毒性小的抗生素（PG 頭孢類）。老人、非妊娠不治療24治療要點再發(fā)性尿路感染：復發(fā)

8、：停藥1個月內(nèi)同菌再發(fā)，應去除易感因素，大劑量強效抗生素，延長療程（6周）。重新感染：新病菌感染，多停藥1個月后，長 程低劑量抑菌療法預防性治療，臨睡前頓服 （半年，復方磺胺甲噁唑半片）25見效：治療后復查細菌尿陰轉； 失?。褐委熀笕猿掷m(xù)有細菌尿或 在追蹤期間內(nèi)復發(fā)。療效判斷抗感染治療26治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿轉陰、 在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復查1次， 如沒有細菌尿，或雖有細菌尿，但僅為重新 感染療效判斷抗感染治療27病例分析 患者女性，18歲，學生。今晨起感乏力、頭痛、惡心，下午排尿次數(shù)多達十余次，排尿時尿道口燒灼樣痛，有腰酸及下腹部脹痛，感到全身不適。就診時體檢：急性病容

9、，T 39.2,P 108次/分,R 24次/分,右腎叩擊痛陽性,余均未見異常。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞15109/L；尿常規(guī)：白細胞50/高倍視野，紅細胞1/高倍視野，蛋白（+），有白細胞管型少許。收入住院后擬輸液、應用抗生素、堿化尿液等治療。 請?zhí)岢鲈摶颊叩闹饕\斷？ 請?zhí)岢鲈摶颊叩闹饕o理問題？28診斷體溫過高 與急性腎盂腎炎有關與泌尿道感染有關與疾病反復、擔心預后有關排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛焦 慮291、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關休息與睡眠：飲食：富含營養(yǎng)，多種維生素的清淡飲食多飲水 高熱護理：密切觀察病情：體溫、疼痛、尿液高熱時予物理降溫，必要時藥物降溫口腔護理防著涼，防虛脫30

10、1、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關用藥的護理按醫(yī)囑及時準確使用抗生素按時、按量、按療程用藥觀察藥物的療效、副作用311、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關 正確收集尿培養(yǎng)標本解釋檢查的意義和方法在應用抗菌素前或停藥5天后留尿取清晨第一次中段尿嚴格無菌操作，避免污染及時送培養(yǎng)（1h內(nèi)）或冷藏保存 322、排尿異常：尿頻、尿急、尿痛1.休息：急性發(fā)作期，臥床休息，取屈曲位，盡量勿站立 或坐直；保持心情愉快，防止過分緊張加重尿頻2.增加水分攝入：尿感者每天攝水量不低于2000ml，保證每天尿量在1500ml以上3.保持皮膚粘膜的清潔4.緩解疼痛：指導病人進行膀胱區(qū)熱敷或按摩5.遵醫(yī)囑用藥33保健指導注意個人清潔衛(wèi)生增強機體抵抗力多飲水、勤排尿、勿憋尿及時治療局部炎癥按醫(yī)囑用藥，堅持療程定期門診隨訪34預后： 急性復雜性尿感易復發(fā)、難愈，預后取決于易感因素的糾正，否則可演變