基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課件：第十八章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1、第 十 八 章醫(yī) 療 和 護(hù) 理 文 件 記 錄第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展、康復(fù)或死亡的全過(guò)程，其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文件記錄，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分醫(yī)療護(hù)理文件（一）記錄的意義1. 提供信息2. 提供教學(xué)和科研資料3. 提供評(píng)價(jià)依據(jù)4. 提供法律依據(jù)一、醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理及時(shí)：如因搶救急重癥患者未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。準(zhǔn)確：對(duì)患者的主訴和行為的詳實(shí)、真實(shí)、客觀的描述。記錄者必須是執(zhí)行者；記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給

2、藥、治療、護(hù)理的時(shí)間；有書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)誤處用所書(shū)寫(xiě)的鋼筆在錯(cuò)誤字詞上劃線刪除或修改，并在上面簽全名。完整：眉欄、頁(yè)碼須填寫(xiě)完整。簡(jiǎn)要：內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢。清晰：按要求分別使用紅、藍(lán)（黑）鋼筆書(shū)寫(xiě)。（二）記錄的原則醫(yī)療與護(hù)理文件包括門診病歷和住院病歷。問(wèn)診病例包括： 首頁(yè) 副頁(yè) 各種報(bào)告單二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理1. 住院期間病歷排列順序（1）體溫單（按時(shí)間先后倒排）（2）醫(yī)囑單（按時(shí)間先后倒排）（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）（6）會(huì)診記錄（一）病歷排列順序（7）各種檢查和檢查報(bào)告（8）護(hù)理記錄單（9）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）住院病歷首頁(yè)（11）門

3、診和（或）急診病歷2. 出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序（1）住院病歷首頁(yè)（2）出院或死亡記錄（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（一）病歷排列順序（6）各種檢查及檢查報(bào)告單（7）護(hù)理記錄單（8）醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順排）（9）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）體溫單（按時(shí)間先后順排）1. 各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2. 必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3. 患者與家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與護(hù)理文件，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)；因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和管理。4. 醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥

4、善保存。5. 患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印病歷資料。6. 發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存或啟封病歷。（二）管理要求體溫單處理醫(yī)囑記錄特別護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)病區(qū)交班報(bào)告第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面一、體 溫 單表181 體 溫 單（范例）姓名 劉 科別 骨科 病區(qū) 13 床號(hào) 1 住院號(hào) 20088943 眉欄4042間3440間底欄18 12用藍(lán)黑鋼筆：姓名、科別、病室、床號(hào)、

5、日期、住院日數(shù) 填寫(xiě)“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一天應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余六天只寫(xiě)日。如在六天中遇到新的年度或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日。填寫(xiě)“住院天數(shù)”欄時(shí)，從患者入院當(dāng)天為第一天開(kāi)始填寫(xiě)，直至出院。填寫(xiě)“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時(shí)，用紅鋼筆填寫(xiě)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫(xiě)至第十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫(xiě)。（一）眉欄的填寫(xiě)每頁(yè)第一天應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日。如在6天中遇到新的年度或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日。藍(lán)黑鋼筆從患者入院當(dāng)天為第一天開(kāi)始填寫(xiě)，直至出院。紅色鋼筆填寫(xiě)，以手術(shù)（分娩）次日為第一

6、天，依次填寫(xiě)至14天為止。若在第14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子（二）4042橫線之間紅鋼筆縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，采用24小時(shí)制手術(shù)不寫(xiě)具體手術(shù)名稱，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填寫(xiě)若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40-42 橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。體溫符號(hào)：口溫藍(lán)“”、腋溫藍(lán)“”、肛溫藍(lán)“”每小格0.2，相鄰溫度用藍(lán)線連接，同一水平體溫可不連接。藥物或物理降溫半小時(shí)后重新測(cè)量體溫，以紅“”表示，并以紅色虛線與降溫前的溫度相連。下

7、一次測(cè)得的溫度亦應(yīng)與降溫前的溫度相連。 體溫低于35時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用紅鋼筆寫(xiě)“不升”，不再與相鄰溫度相連。體溫若與前次溫度差異較大或病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤后在原溫度符號(hào)上方用藍(lán)筆寫(xiě)上一小英文字母“v”。需每?jī)尚r(shí)測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上。（三）體溫曲線的繪制物理降溫的繪制脈搏以紅“”表示，心率以紅“”表示。相鄰脈搏或心率間用紅線相連，同一水平線上可不連接。每一小格為4次/分，將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)室間格內(nèi)，相鄰脈搏或心率間用紅線相連，同一水平線上可不連接。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“”。脈搏

8、短絀時(shí)，心率用紅“”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿（四）脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制也可以用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫(xiě)計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)記錄，每頁(yè)首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者以黑筆畫(huà)（五）呼吸曲線的繪制用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫(xiě)計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，人工肛門記“”，灌腸符號(hào)用“E”表示，12/E尿量：記前一日24小時(shí)的尿液總量，從入院第二天開(kāi)始填寫(xiě)，每天記錄一次。小便符號(hào)：“C”表示導(dǎo)尿，記錄時(shí)尿量作為分子， 字母C作為分母 ； “”表示小便失禁。出入量：記前一日24

9、小時(shí)的出入總量，若出入量為同一欄，分子為出量，分母為入量。若出入量分欄記錄，則將24小時(shí)出入量填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。（六）底欄填寫(xiě)體重：以Kg計(jì)算填寫(xiě)，新入院應(yīng)記，每周記錄一次身高：以cm計(jì)算填寫(xiě)，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量時(shí)，上午寫(xiě)在前半格內(nèi)，下午寫(xiě)在后半格內(nèi)；術(shù)前寫(xiě)在前，術(shù)后寫(xiě)在后其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫(xiě)，例如記錄管路情況等底欄填寫(xiě)101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/8018 24131-1床 李研 住院號(hào)A2

10、3456 2004年3月4日11時(shí)因多發(fā)性結(jié)腸息肉入院。3月5日12時(shí)全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后留置腹腔引流管一支，行胃腸減壓、留置導(dǎo)尿，記液體出入量。 3月6日晨記腹引量為200ml，胃液量為400ml，尿量1500ml，當(dāng)日輸液量4000ml； 3月7日晨記腹引量為150ml，胃液量為500ml，尿量2000ml，當(dāng)日輸液量4000ml； 3月8日晨記腹引量為80ml，胃液量為400ml，尿量1500ml，當(dāng)日輸液量3500ml； 3月9日晨記腹引量為20ml，胃液量為300ml，尿量1500ml，當(dāng)日輸液量3000ml， 3月10日晨記腹引量為0ml，胃液量為200ml，尿量1500m

11、l，當(dāng)日輸液量3000ml 。繪制體溫單課堂繪體溫單練習(xí)日期4AM腋溫 脈搏12AM腋溫 脈搏4PM腋溫 脈搏8PM腋溫 脈搏大便小便體重血壓3-436.1 8436.6 8637.8 9666120/853-537.2 9637.9 10437.7 10839.2 1141/E6130/903-638.1 11238.4 11638.4 11438.0 1100C3-737.9 10637.5 10037.8 10438.0 1000C3-837.3 9637.3 9237.0 9037.1 960C3-936.8 6636.9 8836.8 8436.6 820C3-1036.3 7836

12、.6 8236.4 7636.8 840C醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。二、醫(yī)囑單日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時(shí)間）、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名（一）醫(yī)囑的內(nèi)容分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別適用對(duì)象護(hù)理內(nèi)容特級(jí)護(hù)理病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)特護(hù)記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全 一級(jí)護(hù)理病情危重，需

13、絕對(duì)臥床休息每1530min巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)特護(hù)記錄做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心需要二級(jí)護(hù)理病情較重，生活不能自理每12h巡視患者一次，觀察病情按護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要三級(jí)護(hù)理病情較輕，生活能基本自理每日巡視患者2次，觀察病情按護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足患者身心需要18 29醫(yī)院常用的外文縮寫(xiě)及中文意譯縮寫(xiě)中 文 意 譯縮寫(xiě)中文意譯縮寫(xiě)中文意譯sos需要時(shí)（限用一次） bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時(shí)tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im

14、肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am, AM上午ac飯前hs臨睡前pm, PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點(diǎn)po口服qd每日一次12mn午夜12點(diǎn)DC停止18 301長(zhǎng)期醫(yī)囑2臨時(shí)醫(yī)囑3備用醫(yī)囑 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（二）醫(yī)囑單的種類（三）與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)?、飲食單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號(hào)式、表格式、黏貼式18 32長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效期在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。如：一級(jí)護(hù)理、普食、Vitamin-C 100mg t

15、.i.d. p.o. 。 處理方法長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄其至各種執(zhí)行單上，執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間、簽全名長(zhǎng)期醫(yī)囑治 療 單床號(hào)/病室姓 名 治 療 項(xiàng) 目用量用法時(shí) 間日夜2/101張三一級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)吸氧4L/分切口處砂袋壓迫飲 食 單床號(hào)/病室姓 名普食半流全流清流特食禁食備注2/101張三禁水服 藥 單床號(hào)/病室姓 名 藥 品用量用法時(shí) 間早午 晚 夜2/101張三VB610mgp.o.816 注 射 單床號(hào)/病室姓 名 治 療 項(xiàng) 目用量用法 時(shí) 間早午 晚 夜2/101張三5%Glucose 500mli.v

16、.gtt.820Insulin 8uH.a.c.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：為12小時(shí)內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行執(zhí)行1次，過(guò)期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5g po sos一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2g q2h5處理方法：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；有限定時(shí)間的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名臨時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)臨時(shí)備用醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士執(zhí)行

17、后在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，12小時(shí)內(nèi)有效，簽全名；過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”18 39試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“”；陰性反應(yīng)，用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“”或“” 或“”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)藥物過(guò)敏。長(zhǎng)期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。 執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)停止醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士將相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，注明停止日期和時(shí)間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫(xiě)停止日期和時(shí)間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）停止醫(yī)囑醫(yī)囑的處理18 41適用于：長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張，

18、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多，手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”/ “術(shù)后醫(yī)囑” / “分娩醫(yī)囑” / “轉(zhuǎn)入醫(yī)囑” ；再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列抄于紅線下；抄錄畢核對(duì)無(wú)誤后簽全名護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）重整醫(yī)囑醫(yī)囑的處理18 42醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。事后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的遺囑，必須先核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。執(zhí)

19、行醫(yī)囑的注意事項(xiàng)醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)者應(yīng)簽名。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在交班報(bào)告或記錄板上注明。凡已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的第2個(gè)字上重疊用紅筆寫(xiě)“取消”字樣，并在遺囑后用藍(lán)筆簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑的注意事項(xiàng) 心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對(duì)液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過(guò)記錄患者24小時(shí)液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對(duì)掌握病情、確定治療很重要。（四）出入液量記錄單水的入量（ml） 水的出量（ml）飲水10001300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便

20、排水150腎臟排水10001500總量2000250020002500正常成年人每日水的出入量 18 46水、鈉失衡脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過(guò)度呼吸、大手術(shù)、利尿劑的使用等水過(guò)多/水中毒入量過(guò)多：輸入過(guò)多液體、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等18 47記錄目的了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克18 48記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18 49記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18 50出入水

21、量記錄單姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào) 病歷號(hào) .日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月 日時(shí)間18 51記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)7am7pm用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)， 7pm7am用紅鋼筆填寫(xiě)記錄均以ml為單位記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開(kāi)始，記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)，并用藍(lán)鋼筆將24小時(shí)總出入量填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)18 52 （五）特別護(hù)理記錄單18 53 危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入

22、量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等18 54特別護(hù)理記錄單姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào) 病歷號(hào) .日期時(shí)間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量ml項(xiàng)目實(shí)出量ml18 55記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)7am7pm用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)， 7pm7am用紅鋼筆填寫(xiě)及時(shí)準(zhǔn)確的記錄患者的生命體征、出入量等。計(jì)量單位寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字18 56記錄方法病情及處理欄內(nèi)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存18 57 （六）病室（交班）報(bào)告18 58由值

23、班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動(dòng)態(tài)變化日班中班夜班床號(hào)總數(shù)： 入院： 轉(zhuǎn)出： 總數(shù)： 入院： 轉(zhuǎn)出： 總數(shù)： 入院： 轉(zhuǎn)出： 診斷出院： 轉(zhuǎn)入： 死亡： 出院： 轉(zhuǎn)入： 死亡： 出院： 轉(zhuǎn)入： 死亡： 姓名手術(shù)： 分娩： 病危： 手術(shù)： 分娩： 病危： 手術(shù)： 分娩： 病危： 簽字 簽字 簽字 . 病室交班報(bào)告時(shí)間：年月日18 59書(shū)寫(xiě)要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)填寫(xiě)時(shí)，先寫(xiě)姓名、床號(hào)、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時(shí)間；再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理18 60書(shū)寫(xiě)要求對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“危”注明頁(yè)數(shù)后簽名，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)