多器官功能障礙綜合征以及其進展

1、關于多器官功能障礙綜合征及其進展第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概念 MODS是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克和大手術后兩個或兩個以上系統(tǒng)器官或臟器功能同時或序貫發(fā)生功能障礙的臨床綜合征。 受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、 心、腦、凝血及代謝功能等第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月MODS概念上強調： 原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間(24h)，常呈序貫性器官受累；機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。MODS病死率可高達6

2、0%，四個以上器官受損幾乎100%死亡。第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點 1 .原發(fā)致傷因素必須急性,繼發(fā)性損傷大都發(fā)生于遠隔部位的組織器官,來勢兇猛,病死率高； 2 .必須有一定的間隔時間(24h),發(fā)病24h內死亡屬復蘇失?。?3 .器官功能損害屬可逆性,阻斷發(fā)病機制后可望恢復； 4 .呈序貫性器官功能受累 5 . 肌體原有器官功能基本正常 第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月排除要點 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰 、不是多個器官功能障礙的簡單相加 、器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如心衰引起的腎衰,呼衰

3、引起的肺性腦病 病 因 1、休克 長時間組織灌注不足毒性因子或體液因子直接損傷 2、感染合并全身炎癥反應 膿毒癥 3、嚴重創(chuàng)傷 4、心跳、呼吸驟停后(心肺腦復蘇) 5、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當 6、有慢性基礎疾病,再遭受急性損害第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制有關MODS發(fā)病機理探索較多，有“缺血一再灌注”、“細菌毒素”、炎癥失控”、“基因誘導”等假說，一般公認如下幾點：一、全身性炎癥反應失控 （一）全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ） 1 播散性炎癥細胞活化（ di

4、sseminated activation of inflammatory cells ） 在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克或者缺血 - 再灌注損傷過程中，體內可出現大量炎癥刺激物（嚴重缺氧、內毒素、 C3a 、 C5a 都是很強的刺激物），使損傷的局部炎癥細胞活化（單核 - 巨噬細胞、中性粒細胞、血管內皮細胞、血小板），產生大量炎癥介質（ TNF 、 IFN 、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 、 PAF 、 LTB4 、 TXA2 、 PF3-4 、 ADP 、 P 選擇素、 L 選擇素等）、氧自由基、溶酶體酶、凝血物質和過表達的粘附分子（ adhesion molecule, AM ）等。這

5、些炎癥介質可以進一步反饋活化炎癥細胞，使炎癥出現自我放大反應和損傷。 第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2 促炎介質的泛濫 (proinflammatory mediator spillover) 當炎癥細胞（如單核 - 巨噬細胞，血管內皮細胞）在第一次打擊后處于 “ 致敏狀態(tài) ” （ priming ）。此時如果病情穩(wěn)定，炎癥反應可逐漸消退；相反若機體遭受第二次打擊，使致敏狀態(tài)的炎癥細胞反應性異常增強，導致致敏的炎癥細胞突破自我限制作用，通過失控的自我持續(xù)放大反應，使促炎介質的泛濫。（這有一點像過敏反應）不同的炎癥細胞釋放不同的炎癥介質。 這些泛濫促炎介質是造成多個器官的損害和功

6、能障礙的主要機制。 動物實驗也證實，給動物注入 TNF （促炎介質）可以引起發(fā)熱、休克、 DIC 、腎衰和休克肺。當然， 也有相反的報告，即炎癥細胞在接受第一次內毒素刺激后，對內毒素反應性降低.第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二）抗炎介質泛濫引起代償性抗炎反應綜合癥（ compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS ） 在正常情況下， 在感染、創(chuàng)傷過程中，隨著炎癥介質的大量釋放， 體內也能產生一些內源性抗炎介質（ IL-4 、 IL-10 、 IL-13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL-1

7、ra 、膜聯(lián)蛋白 -1 等）來抑制和下調炎癥介質的產生，以恢復促炎與抗炎的平衡， 達到控制炎癥和維持機體的自穩(wěn)態(tài)。但在 SIRS 的發(fā)展過程中，常常由于 抗炎反應占優(yōu)勢（促炎 CARS 時，機體可出現休克、細胞凋亡和多器官功能障礙；當 SIRS34.2mol/L (20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常1倍以上 胃腸衰竭：內窺鏡或手術發(fā)現消化道出血或24小時內需輸血600ml以上 腎衰竭：血清肌酐持續(xù)166.7mol/L(20mg/dl) （二）日本望月的MOF診斷標準 肺衰竭：必須用人工呼吸機輔助呼吸。 心衰竭：心搏驟?；蛐募」Ｋ阑駽VP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室傳導阻滯

8、。 肝衰竭：總膽紅素51.3mol/L (30mg/dl) ，GOT、GPT100U。 消化道衰竭：嘔血、便血、嘔吐咖啡樣物，或手術發(fā)現出血。 腎衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于250mol/L(3mg/dl) 。 第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）Knaus的MOF診斷標準 心血管系統(tǒng)衰竭（一項或幾項）： （1）HR54次/min； （2）MAP6.53kPa（49mmHg）； （3）發(fā)生心動過速和/或心室纖顫； （4）血pH7.24PaCO26.54kPa（49.49mmHg）。 呼吸系統(tǒng)衰竭： （1）R5次/min，或49次/min； （2）PaCO26.6

9、7kPa（50mmHg）； （3）A-aDO246.7kPa（350mmHg）； （4）連續(xù)4天依賴呼吸機。 腎衰竭： （1）尿量479ml/24h或195ml/8h； （2）血清BUN35.7mmol/L（100mg/dl； （3）血清Cr309.4mol/L （3.5mg/dl）。 血液系統(tǒng)衰竭： （1）WBC30109/L （2）PLT10109/L； (3）紅細胞壓積20% 神經系統(tǒng)衰竭：Glasgow昏迷評分6（24h內未用鎮(zhèn)靜劑）。 第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現與診斷標準 (一)肺 進行性呼吸困難及低氧血癥，必須使用 機械通氣輔助呼吸2d以上(有學者主張

10、 3d、5d、甚至7d)或直至死亡 (二)腎 排除腎前性因素后，肌酐持續(xù)mol/L)；或有腎病者，肌酐上升2mg(177 超過原基值2倍；尿少于600mld，稱少尿性腎衰；600mld，稱非少尿性 腎衰。尿素氮50mg(18mmolL)。 (三)肝 血清膽紅素2mg (34mmolL)，并有 黃疸，ALT、AST及LDH超過正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原減少、難治性高血糖等改變。應排除肝、膽疾病引起的這些變化。 (四)胃腸道 1、大量嘔血、便血，而需輸血者； 2 、 內窺鏡或手術證實胃腸道出血是繼發(fā)性 的，具有特征性的急性胃潰瘍。 3、 不能耐受飲料及食物、胃腸蠕動消失(中毒性 腸

11、麻痹)或壞死性腸炎。 第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(五)凝血系統(tǒng) 1.臨床有出血傾向，皮膚瘀斑包括在內。 2.實驗室檢查異常： 血小板進行性下降，可109L；20 (109L，每日下降30-50)；100 纖維蛋白原(Fib)降低，3s； 凝血酶原時間延長15s； 三P試驗(魚精蛋白副凝固試驗)陽性。 (六)循環(huán)系統(tǒng) 1、 心源性休克、心肌梗死、心臟停 搏、嚴重心律 失常(室速或室顫)； 2、血壓下降，需升壓藥維持血壓( 動脈收縮壓6080mmHg、平均動脈壓50mmHg)；多巴胺用量在10 ug(kgmin)或以上； 3、低心排，CI(心排指數)10mmHg (七)腦 意

12、識障礙，僅存在痛覺。 如采用 Glasgow 昏迷記分，一般500 肝臟 （TBIL：mol/L） 20 2160 61120 121240 240 心血管 （PAR壓力調整后心率：bpm） 10.0 10.115.0 15.120.0 20.130.0 30.0 血液 （PLT：109/L） 120 81120 5180 2150 20 第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 中樞神經系統(tǒng) （Glasgow評分） 15 1314 1012 79 6 注：1、PAR（壓力調整后心率）心率右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓； 2、計算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機械通氣及機械通

13、氣的方式，也不考慮是否應用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??； 3、計算血肌酐時，不考慮是否接受透析治療； 4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經功能正常，除非有意識障礙的證據。 第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月廬山會議分級標準 廬山全國危重病急救醫(yī)學學術會議制訂的MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準基本內容與Marshall分級診斷標準相似,共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機能、腦和代謝9個系統(tǒng)器官. 綜合分析診斷 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的臨床表現； 3.評價臟器功能狀態(tài)的理化及其他檢查結果； 4.對治療效果的反應。第二十

14、張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月MODS的臨床分期和特征 臨床表現復雜 個體差異大 器官受累的范圍.程度.數量 損傷是一次打擊還是多次打擊 病程14-21天 分休克.復蘇.高代謝.器官障礙4個階段 分原發(fā)性和繼發(fā)性MODS兩類 死亡可發(fā)生于任一階段第一期 第二期 一般表現 無明顯癥狀 亞穩(wěn)定狀態(tài) 心血管 容量需要增加 高血流動力 容量依賴 呼吸功能 輕度呼吸性 呼吸快、缺氧 堿中毒 低碳酸血癥 肝功能 不穩(wěn)定的酶學異常 膽紅素增高 腎功能 時而正常 排出量減少 時而異常 輕氮質血癥 代謝 胰島素需求增加 嚴重分解代謝 血液系統(tǒng) PLT，WBC 中樞神經 精神混亂 變化不定 第三期 第

15、四期 一般表現 不穩(wěn)定狀態(tài) 病危狀態(tài) 心血管 心排量減少 心收縮力下降 休克、水腫 容量超負荷 呼吸功能 嚴重缺氧 高碳酸血癥 肝功能 黃疸 肝性腦病 腎功能 氮質血癥 少尿、嚴重酸中毒 代謝 代酸高糖血癥 氧耗增加 血液系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)異常 周圍血幼稚細胞 凝血機制異常 中樞神經 有輕微反應 昏迷第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床觀察和監(jiān)測要點 (一)循環(huán) 心率(律)、血壓、CVP，必要時需放置Swan-Ganz導管，監(jiān)測PAWP(PCWP)、PA、CO(CI)及其他血流動力學指數等。 (二)呼吸 1呼吸頻率(次min)及幅度。 2動脈血氣分析 3應用機械通氣者監(jiān)測 TV、

16、IE、PEEP、Fi02、氣道峰壓等。 (三)胃腸 1.胃腸減壓者監(jiān)測胃液的外觀顏色、量、pH、隱血，必要時細菌培養(yǎng)； 2.腹部監(jiān)測腹脹情況、腸鳴音、壓痛及觸痛； 3.腹部引流者監(jiān)測引流液的顏色、量、病原學培養(yǎng)及藥敏、常規(guī)及生化； 4.糞便監(jiān)測常規(guī)、隱血、培養(yǎng)(細菌和真菌)、球：桿。 第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)腎臟 腎功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、 尿常規(guī) (五)肝臟 肝功能(膽紅素、總蛋白、白球、LT) 免疫指標 - AKP、AFP、LDH、 GT 尿三膽等 (六)血液 1血象 常規(guī) 2凝血機制 懷疑DIC查FIB、 3P、D-二聚體 3骨髓象及細菌培養(yǎng)

17、。 (七)神經系統(tǒng) 神志(意識狀態(tài))、瞳孔(大小、形態(tài)、光反射)、各種生理 及病理反射 有條件監(jiān)測顱內壓、腦電圖)。 (七)神經系統(tǒng) 覺醒障礙 嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、醒狀昏迷 意識內容障礙 1.意識混濁：表現為注意渙散，感覺遲鈍，對刺激反應不及時、不確切，定向不全。 2.精神錯亂：嚴重的混濁狀態(tài)，并有思維錯雜，反應混亂、胡言亂語、興奮躁動。 3.譫妄狀態(tài)：除了精神錯亂外，伴有大量錯覺、幻覺，具有鮮明生動的內容，常為恐怖性質。 (八)代謝 血電解質(K+、Na+、C1-、Ca2+、Mg2+、P2+)、 微量元素(Cu、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se)、 血糖必要時血胰島素水平、T3、

18、T4、TSH等。 臨床觀察和監(jiān)測要點 肺：VT、肺順應性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2 腎：尿量、Cr、BUN 肝：AST、ALT、白蛋白 腦：意識、呼吸類型、瞳孔 消化：pHi、血D-乳酸 血液：PLT、APTT、KPTT 心：HR、BP、 代謝；血蛋白水平、血糖水平、電解質 外周循環(huán)：血流動力學監(jiān)測第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月救治 MODS救治上應以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴密監(jiān)測注意臟器間相關概念實行綜合防治。另外MODS的患者常伴發(fā)膿毒癥，且MODS/MOF是膿毒

19、癥死亡的主要原因。2002年10月，ESICM和國際膿毒癥論壇(ISF)提出了巴塞羅那宣言，共同呼吁采取措施減少膿毒癥及MODS的發(fā)生，并爭取在今后5年內將危重患者的病死率降低25%。在2004年美國胸科年會和歐洲呼吸病年會上，膿毒癥再一次成為關注的熱點問題。歐美國家的科學家采用循證醫(yī)學方法對膿毒癥及MODS的臨床試驗性治療措施進行了評估，在過去幾年中確實產生了幾項具有較高可信度的臨床研究報告，包括早期目標治療、小潮氣量通氣、中等劑量糖皮質激素治療、嚴格控制血糖、人體活化蛋白C(APC)抗凝治療等。 第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.改善心臟功能和血液循環(huán) MODS常發(fā)生心

20、功能不全，血壓下降，微循環(huán)淤血，動靜脈短路開放,血流分布異常，組織氧利用障礙，故應對心功能及其前、后負荷和有效血容量進行嚴密監(jiān)測，確定輸液量、輸液速度，晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學分配，血管活性藥合理搭配，在擴容基礎上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉，對血壓很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等擴冠藥。白蛋白、新鮮血漿及人工膠體應用，不僅補充血容量有利于增加心搏量，而且維持血壓膠體滲透壓，防止肺間質和肺泡水腫，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血球壓積在40%以下為好。血管擴張劑使用有利于減輕心臟前、后負荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細胞脫落

21、，疏通微循環(huán)。洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強心補氣功效。納洛酮對各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用。第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.加強呼吸支持 肺是敏感器官，ALI、ARDS時肺泡表面活性物質破壞肺內分流量增大，肺血管阻力增加，肺動脈高壓，肺順應性下降，導致PaO2降低、隨著病程遷延、炎性細胞浸潤和纖維化形成，治療更棘手。呼吸機輔助呼吸應盡早使用，PEEP是較理想模式，但需注意對心臟、血管、淋巴系的影響，壓力宜漸升緩降。一般不宜超過15cmH20。潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細菌和其他病原體向血液擴散。吸氧濃度不宜超過60，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害。為了保證供氧維持一

22、定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所謂“允許性高碳酸血癥”。加強氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護支氣管纖毛運動的一項重要措施。避用呼吸興奮藥，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴張劑合理應用，糖皮質激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內給地塞米松有利提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。晚近使用一氧化氮（NO）、液體通氣（Liquid ventilation）膜肺（ECM0）和血管內氣體交換（IVOX）等治療。 第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.腎功能衰竭防治 注意擴容和血壓維持，避免或減少用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉

23、明、硝普鈉等擴腎血管藥物，具有保護腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD）及血漿置換內毒素清除具有較好效果。速尿等利尿藥對防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實質。 第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者炎性介質的影響 全身炎癥反應（SIR）是MODS發(fā)病機制的基礎，當機體遭受感染或創(chuàng)傷等嚴重打擊后細菌/毒素或組織損傷將刺激機體巨噬細胞等炎性細胞，釋放炎性介質（腫瘤壞死因子-、白細胞介素-1和白細胞介素-6等），腫瘤壞死因子是最早釋放的炎性介質之一，可進一步刺激和

24、激活巨噬細胞、粒細胞、淋巴細胞和內皮細胞，釋放大量的炎性介質，形成炎性介質介導的“瀑布樣”連鎖反應，猶如多米諾骨牌逐級放大，使炎性反應失控。若不有效阻斷其發(fā)展，將導致多臟器功能不全綜合癥（MODS），甚至多臟器系統(tǒng)功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。 第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月炎性介質在MODS中占有重要地位，清除炎性介質，降低炎性介質的體內濃度，是逆轉MODS的有效手段。研究發(fā)現，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可以顯著降低多臟器功能障礙綜合癥患者腫瘤壞死因子-、白細胞介素-1和白細胞介素-6等炎性介質濃度，有效降低病人死亡率。報道及評價最多的是用持續(xù)性血液透析濾過和直

25、接血液灌流吸附內毒素治療預防MODS，認為內毒素是膿毒癥及感染性多臟器衰竭的重要致病因素，由于內毒素屬高分子物質，單獨透析不能有效清除。國內外學者研究證實血液灌流能有效吸附清除中大分子物質如直接、間接膽紅素以及TNF、LPS和白細胞介素等，降低由此造成的各臟器的損害，第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.近年來，人工肝臟的發(fā)展使我們對MODS的肝臟功能衰竭提供器官支持成為可能。在動物實驗中發(fā)現，生物人工肝系統(tǒng)(BAL)治療能降低急性肝衰竭(ALF)犬血清內毒素含量。臨床應用分子吸附劑再循環(huán)(MARS)系統(tǒng)治療嚴重肝功能衰竭伴MODS患者后發(fā)現，體內NO及細胞因子如白細胞介素-6

26、(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-(TNF-)、-干擾素(INF-)等水平明顯降低，同時伴有水溶性毒素及非水溶性白蛋白結合毒素含量的顯著降低。與此相對應，患者的肝性腦病、血流動力學紊亂狀態(tài)、腎功能和呼吸功能等均明顯好轉，連續(xù)性器官功能障礙評分也顯著降低，最近，Wang等發(fā)現用豬細胞株(LLC-PKI)構建的生物人工腎小管輔助裝置治療ARF(急性呼吸衰竭)合并重癥感染后MODS/MOF豬模型有顯著療效，其生存時間延長35.8%，并能誘導抗炎因子IL-10的升高。第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5.胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理 MODS的研究熱點轉移至消化道，其難點是腸源性感

27、染及其衰竭。消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細菌繁殖，粘膜屏障破壞，毒素吸收，細菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿毒血癥加劇MODS發(fā)展，MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯低于正常人，專性厭氧菌與粘膜上皮細胞緊密結合形成一層“生物膜”，有占位性保護作用，MODS大量抗生素應用，該膜遭破壞導致腸道菌群失調，故應用微生態(tài)制劑是有益的。采用中藥大黃經臨床和基礎研究證明具有活血止血、保護腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介質、抑制細菌生長，促進胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血、保護胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效。劑量310g每日23次亦可灌腸

28、1030g。大劑量維生素C對保肝和體內清除氧自由基有益。第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6.DIC防治 需早檢查早醫(yī)治，一旦血小板進行性下降，有出血傾向應盡早使用肝素，因MODS各器官損害呈序貫性而DIC出現高凝期和纖溶期可疊加或混合并存，故肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動。血小板懸液，新鮮全血或血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物和各種凝血因子等補充以及活血化淤中藥均有較好療效。 第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月7.營養(yǎng)與代謝管理 SIRS時，由于存在細胞代謝障礙，氧供正常，但組織細胞不

29、能很好攝氧，表現出病理性氧供依賴關系。這與微循環(huán)自動調節(jié)紊亂、間質水腫或線粒體功能障礙有關。如果此時不能使機體滿足高的氧需求，勢必產生無氧代謝和乳酸產物堆積。有學者提出了包括前述的及早、恰當的復蘇在內各種措施，如盡早給予呼吸支持、擴容等。認為迅速而正確地糾正休克至關重要。能持續(xù)保持系統(tǒng)氧供大于生理需要量，就能提高患者的存活率。MODS機體常處于全身炎性反應高代謝狀態(tài)，熱能消耗極度增加，由于體內兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進，而內源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損，治療中大劑量激素應用和補糖過多導致難治性高血糖癥和機體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織機蛋白分

30、解，出現負氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下，采用營養(yǎng)支持目的是：補充蛋白質及能量過度消耗；增加機體免疫和抗感染能力；保護器官功能和創(chuàng)傷組織修復需要。 第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月建議每日總熱卡一般不超過105kJ/kg；碳水化合物每日不超過5g/kg，否則有增加脂肪肝或二氧化碳產物的危險；脂肪每日不超過1.0g/kg，以免引起低氧血癥，菌血癥和免疫功能降低等問題；而蛋白質，由于危重患者丟失巨大，每日補充應在1.52.0g/kg，且宜選用富含支鏈氨基酸的蛋白質。另外新近發(fā)現，營養(yǎng)支持的方式與胃腸道功能的維護有關。多認為經胃腸營養(yǎng)優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。有實驗發(fā)現

31、，盡早使用腸內營養(yǎng)，對患者腸粘膜修復與保護，防止細菌或毒素移位有益，能明顯改善預后。且正規(guī)營養(yǎng)支持能改善MODS患者蛋白質代謝與免疫功能，從而降低MODS死亡率。所有這些又與胃腸營養(yǎng)能提供更多胃腸道本身所需的營養(yǎng)物質，谷胺酰氨、短鏈脂肪酸等有關。還要重視各類維生素和微量元素補充。Daly等發(fā)現，在營養(yǎng)支持中加入精氨酸、核苷酸、w-3多不飽和脂肪酸可維持腸粘膜屏障功能，提高免疫力；同時能抑制SIRS中某些介質的合成釋放。由此看來，盡早、盡可能給予合理的胃腸營養(yǎng)支持并注意某些特殊物質成份的補充，對危重患者的預后是有益的。第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8.免疫與感染控制 重點在于

32、控制院內感染和增加營養(yǎng)。由于MODS患者細胞、體液免疫、補體和吞噬系統(tǒng)受損易產生急性免疫功能不全，增加感染機率。應選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治。為了減輕抗真菌藥毒副作用，可用兩性霉素B 酯質體。全譜標準化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增強免疫機制。結核菌在MODS有抬頭趨勢。預計TNF單克隆抗體、IL和PAF受體拮抗劑以及SOD（超氧化物歧化酶)等藥出現，對MODS救治療效能有提高。警惕深靜脈插管引起感染發(fā)熱。晚近提出為了避免腸源性肺損傷和膿毒癥采用腸道給予難吸收抗生素所謂“選擇性消化道去污染術”（SDD），可降低肺感染發(fā)生率?？傊?，MODS救治主要是祛除病因嚴密監(jiān)

33、測綜合救治。第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月9.燒傷并發(fā)MODS的防治：Dong報道，在 2 390例 燒傷患者中，MODS發(fā)生率與燒傷面積有關，病死率 85.2%，占燒傷死因的76%。目前國內學者把治療的重點放在治療原發(fā)傷方面，而不強調對膿毒癥、MODS等綜合治療。 從大面積深度燒傷來講，第一次打擊是燒傷本身和它所導致的低血容量性休克，使全身細胞尤其是血管內皮細胞遭到缺血/再灌注等損害。在臨床上，減輕第一次打擊應該做的是力求及時、迅速、充分地復蘇，不但應糾正顯性失代償性低血容量性休克，還應注意糾正隱匿性代償性休克。與此同時，在復蘇中使用抗氧化劑，以盡量阻止氧自由基的產生和損

34、傷；應用山莨菪堿恢復腸道血供。在大面積深度燒傷中，第二次打擊經常是由于創(chuàng)面存在和受到侵襲性感染，或發(fā)生肺部、輸液導管的感染等造成的。針對這些問題，Chai等遵循共同的外科原則，在傷后血流動力學趨于穩(wěn)定時，早期、大范圍地切除燒傷度焦痂，覆蓋同種異體和自體皮，使開放傷變成閉合傷。如果同時存在呼吸道的損傷，則必須進行積極的保護和支持。 第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10.傳統(tǒng)中藥在治療MODS中的作用 早在80年代，王今達等教授就針對MODS的可能發(fā)病機制，選用多種中藥研制出“神農33號”中藥針劑；經實驗及臨床證實其有明顯抗毒解毒作用，可預防MODS的發(fā)生或減輕發(fā)生后的嚴重程度。

35、并由此提出了“菌毒并治”的理論。李鳴真等教授也研制了“熱毒清”中藥針劑，并證實了它有直接降解LPS，保護線粒體，清除氧自由基，減少TNF、IL-1和PAF的作用。第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 近年來單味中藥治療MODS的研究也取得了一定的進展，例如陳德昌等進行的一系列有關大黃的臨床研究證實，大黃對危重病患者MODS，包括全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥、并發(fā)的胃腸功能障礙、ARDS都有較好的防治作用。有關大黃藥理作用的研究表明，大黃治療MODS的主要機制有：大黃對胃腸道的保護作用，大黃能抑制腸道內細菌毒素的移位；提高腸道跨膜電位，促進胃腸蠕動的恢復；增加胃腸黏膜血流

36、灌注，加固胃腸黏膜屏障功能；促進腸黏膜杯狀細胞增生，加速損傷胃腸黏膜的修復。保護肝、肺功能，阻斷腸源性感染的病理環(huán)節(jié)。調節(jié)機體免疫功能，抑制SIRS時炎癥介質釋放，如細胞因子、磷脂酶A2(PLA2)、血小板活化因子(PAF)、氧自由基等。目前進行的中藥單體治療MODS的研究包括人參皂甙、雷公藤等，是今后研究的方向。中西結合采用“血必凈加抗生素”進行MODS的防治研究，取得了較好的療效，從而又提出了“細菌、內毒素、炎癥介質并治”的新理論，為中西醫(yī)結合防治MODS開拓了新途徑。第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月另外：內毒素抗體及TNF抗體治療敗血癥，前列腺素PGE作用與激素近似，中

37、和氧自由基（過氧化氫酶，胡蘿卜素酶，維生素C,E),抗溶蛋白酶的藥物等都有研究進展。第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預防 1.快速充分復蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。2.清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。3.維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用。4.及時使用機械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機相關性肺炎”發(fā)生。5.重視營養(yǎng)支持，增強免疫力、抵抗力和臟器功能保護。6.嚴密監(jiān)測，注意臟器間相關性實施綜合防治。 第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腸功能障礙與多器官功能障礙綜合征近年

38、來的研究表明,腸道作為體內最大的“儲菌庫”和“內毒素庫”，以其在體內獨特的生理環(huán)境參與全身炎癥反應綜合征(sirs)和mods的病理生理過程。腸道屏障可因各種刺激而改變,使腸免疫功能受到抑制,腸內細菌移位,內毒素、細菌、抗體介質不斷進入血液和淋巴液,導致多種炎癥介質釋放,引發(fā)和加重失控性炎癥反應綜合征,而sirs的發(fā)生更加重了腸道損傷,形成惡性循環(huán),最終導致mods?，F在認為腸道是mods的樞紐器官,是炎癥介質的擴增器。腸源性感染和腸道內細菌與毒素移位已受到臨床高度重視。第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1 腸功能障礙的定義及評分 “腸功能衰竭”一詞在20世紀50年代即已出現，

39、irving對腸衰竭的定義是“功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收”。fleming等則認為腸功能衰竭是“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”。nightingale將其定義為由于腸吸收減少,需要補充營養(yǎng)與水、電解質以維持健康和/或生長。上述定義均將腸功能局限于消化和營養(yǎng)吸收方面。在deitch的診斷標準中,腸功能障礙定義為“腹脹,不耐受食物5 d以上”;而腸功能衰竭則為應激性潰瘍出血與急性膽囊炎。okada等將腸功能衰竭分為兩型，一型是以短腸綜合征(sbs)為代表的功能性腸道減少；另一型則是各種因素導致的運動功能受損和廣泛實質損傷所致的腸衰竭。任建安等認為腸功能障礙可分為3型

40、：功能性小腸長度絕對減少型,如sbs。小腸實質廣泛損傷型,如放射性腸損傷、炎性腸病所致的腸功能障礙。各種原因所致的腸外瘺、腸梗阻當屬此型,但多數為急性,可逆轉。以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時伴有腸消化吸收功能的障礙,如嚴重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙。第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月目前，對腸功能障礙評分有以下不同觀點：goris等的診斷標準規(guī)定：胃腸功能正常為0分；無結石性膽囊炎,應激性潰瘍?yōu)?分；應激性潰瘍出血,必須輸血2個單位/24 h以上，壞死性小腸結腸炎,和/或胰腺炎,和/或自發(fā)膽囊穿孔為2分。北京協(xié)和醫(yī)院診斷標準規(guī)定：不耐受飲料和食物,腸蠕動消失，或者應激性

41、潰瘍,或者無結石性膽囊炎為1分；應激性潰瘍出血或穿孔，壞死性腸炎,急性胰腺炎或者自發(fā)性膽囊穿孔等為2分。我國1995年重修mods病情分期診斷及嚴重程度評分標準規(guī)定：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度漲氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血(具有1項即可確診)為3分。張淑文等認為，腸鳴音無減弱,且排便正常為0分；腸鳴音減弱或消失；且無自主排便為1分；腸鳴音減弱或消失,且口服瀉藥后仍無自主排便為2分；腸鳴音減弱或消失,且灌腸后仍無自主排便為3分；腸鳴音減弱或消失,且用過各種通便方法后仍無自主排便為4分。 第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2 腸功能障礙的主要表現

42、腸功能障礙主要表現為腸黏膜屏障受損、腸微生態(tài)紊亂和腸道動力障礙。2.1 腸黏膜屏障損傷：腸黏膜屏障由4個部分構成：正常腸道生理性菌群構成的生物屏障；完整無損的黏膜上皮細胞和覆蓋于上皮表面的稠厚黏液構成的機械屏障；腸道淋巴組織產生分泌型IGM,分布于黏膜表面而形成的免疫屏障；腸-肝軸。內毒素在腸道由腸黏膜上皮細胞吸收后,進入門靜脈血流,此時的門靜脈內毒素血癥是一種生理狀態(tài),肝臟單核/巨噬細胞系統(tǒng)(主要是枯否細胞)對內毒素具有強大的消除能力,不至于造成循環(huán)內毒素血癥。但也有人認為腸道的運動也是腸屏障的組成部分。 第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早期腸黏膜屏障損傷由以下因素所致:腸

43、道有效血循環(huán)量不足,處于缺血、缺氧狀態(tài),激活黃嘌呤氧化酶,產生過量氧自由基,損傷腸黏膜。各種原始打擊降低腸攝取和利用氧的能力,減少腸上皮細胞能量供給，影響腸黏膜修復。另外,谷氨酰胺(gln)作為腸上皮細胞的主要能量來源,創(chuàng)傷后其攝取、利用及gln主要水解酶活性均明顯下降,也影響到腸黏膜修復。腸腔細菌過度繁殖,黏附到腸壁的細菌增多,定植機會增加,產生大量代謝產物和毒素,破壞腸黏膜結構。腸道抗原遞呈細胞激活,釋放血小板活化因子(paf)、腫瘤壞死因子(tnf)等細胞因子,引起腸黏膜屏障功能損傷。腸黏膜上皮壞死,腸黏膜通透性增加、修復能力降低,腸黏膜屏障受損，為致病微生物的入侵敞開大門,進一步導致腸

44、源性內毒素血癥，加快了mods的發(fā)展。腸源性內毒素血癥是指來源于腸道的內毒素在人體循環(huán)系統(tǒng)堆積。這種內毒素即為脂多糖(lps),是革蘭陰性菌細胞壁脂多糖成分,包括脂質 a、核心多糖和o抗原3個組成部分，由細菌死亡后自溶釋出，也可在代謝過程中釋出。內毒素具有多種生理病理作用，如引起發(fā)熱反應、激活補體系統(tǒng)，作用于粒細胞系統(tǒng)、血小板、紅細胞，引起局部和全身的反應和彌散性血管內凝血(dic)。其毒性作用機制除內毒素本身的直接作用外，尚通過誘生TNF、白細胞介素(il)類、氧自由基、干擾素(ifn)等內源性介質介導,導致病情加重甚至死亡。腸道是機體最大的內毒素池,腸源性內毒素主要經肝臟細胞解毒。 第四十

45、五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月正常情況下,腸道細菌產生的內毒素進入肝臟后由枯否細胞解毒清除。但mods 時，多種應激因素打擊下,機體腸黏膜屏障易遭到破壞,由于內毒素分子明顯小于細菌,即使腸黏膜通透性輕微增加,內毒素也可通過腸黏膜屏障經門靜脈進入肝臟。若內毒素量過多，超過了肝細胞的解毒能力或肝病導致枯否細胞功能減退,便可形成腸源性內毒素血癥,繼而誘發(fā)mods。腸黏膜屏障損傷促進了mods的發(fā)生,mods伴隨的全身和局部炎癥介質的爆炸性增加又進一步加重了腸黏膜損傷。參與此過程的各種細胞因子和炎癥因子構成網絡,彼此促進相互疊加,炎癥反應擴大,形成惡性循環(huán)。第四十六張，PPT共六十六頁，

46、創(chuàng)作于2022年6月2.2 腸微生態(tài)紊亂:人體有口腔、皮膚、陰道、胃腸道四大微生態(tài)區(qū)，微生物總量達1014個（鏡下），其中絕大部分是細菌。腸道微生態(tài)占其中的78%,數量大,品種多。有研究報道,人類腸道中大約有1 kg細菌,活菌數量達10121013個,這些正常菌參與宿主的代謝、免疫、生理、生化、生物拮抗等多方面的作用以維持健康,此即微生態(tài)平衡。腸道微生態(tài)系統(tǒng)的重要功能之一是阻止腸腔內細菌和內毒素移位到其他組織。胃腸微生態(tài)紊亂包括菌群失調及細菌移位。腸道正常固有菌群是由高密度的原籍菌群和部分低密度的外籍菌群及環(huán)境菌群構成,并按一定的數量和比例分布在胃腸道的不同節(jié)段和部位,從而發(fā)揮對宿主的營養(yǎng)作用

47、并參與物質代謝和吸收,還發(fā)揮對宿主的免疫和生物拮抗等重要功能。腸道菌群的定植性和繁殖性等作用使外來菌無法在腸道內定植，特別是正常菌群中的厭氧菌對機體定植抗力具有重要作用,可阻止腸道條件致病菌的定植和大量增殖。然而,一旦腸道中菌群數量和/或定位發(fā)生變化,例如葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、白色念珠菌等大量繁殖,就可以抑制雙歧桿菌、乳桿菌等厭氧菌的正常繁殖,從而引起菌群失調。 第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腸道菌群失調的誘因很多,如濫用抗生素、飲食中“有害菌”過量,肝炎、肝硬化等。如腸道微生態(tài)系統(tǒng)的生物屏障功能下降,腸黏膜通透性增加，就會導致腸腔大量細菌或內毒素向腸內外組織遷移

48、,即移位。腸道菌群移位分橫向移位和縱向移位兩類。橫向移位指腸道正常菌群由原定位向周圍轉移，例如大腸菌群向小腸轉移?？v向移位指正常菌群由原定位向腸黏膜深處轉移，即腸道正常菌群穿過腸黏膜上皮經淋巴管到腸系膜淋巴結，再進入臟器和血液循環(huán)；也可通過腸道血管直接進入全身組織器官或形成菌血癥，或形成膿毒敗血癥，感染組織器官。細菌縱向移位是最常見、最危險的細菌移位，內毒素血癥主要源于腸道內毒素的移位。誘發(fā)腸道細菌移位的主要因素是腸黏膜屏障功能受損，通透性增加；其次是某種細菌過度繁殖及免疫功能低下。第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3 腸道動力障礙：正常情況下,腸道的蠕動是腸道非免疫防御的

49、重要機制,正常腸蠕動功能的意義不僅在于參與食物的消化、吸收和排泄,也是腸腔內環(huán)境的“清道夫”,尤其是消化間期的腸蠕動,可防止腸內有害物質(包括內毒素)的積聚，限制細菌生長。腸蠕動過慢、過弱或腸梗阻可引起腸內細菌過度生長而導致“小腸細菌污染綜合征”。臨床上易出現腸道內毒素移位的疾患,一般都存在腸運動功能障礙甚至腸麻痹。2.4 其他：免疫功能受損：腸道是人體最大的免疫器官之一，由 3部分腸道淋巴組織(galt)構成，即上皮內淋巴細胞、腸黏膜固有層及小腸黏膜與黏膜下淋巴組織集結，大多為t細胞，能分泌（il-3、il-5、il-6、ifn- 等）細胞因子。黏膜固有層含有大量的漿細胞，主要分泌IGA，它

50、們在維持腸道免疫監(jiān)視、清除病菌及阻止病菌對黏膜的黏附等方面發(fā)揮重要作用。體液免疫功能受損主要表現為：創(chuàng)傷后腸道產生分泌性免疫球蛋白a(siga)的功能明顯受抑,主要表現為siga含量減少,合成siga的漿細胞數量減少以及被siga包被的革蘭陰性菌減少,腸道定植抗力下降,促進腸內細菌移位。細胞免疫功能也受到損害，leeuwen等觀察,鼠肝切除70%后,細胞免疫受到抑制,損傷機制除內毒素直接損傷細胞免疫功能外,還與內毒素激活局部和全身炎癥介質的級聯(lián)反應、產生大量高濃度細胞因子、誘導免疫細胞對lps耐受有關。 第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3 腸功能障礙的檢測為了及早發(fā)現及了解腸

51、道損傷的程度，臨床和實驗中可有以下的檢測。3.1 血內毒素：如前所述，內毒素在腸黏膜屏障受損后，會進入血循環(huán)。3.2 血清二胺氧化酶(dao)：dao是一種含有脫氨的腐胺和組胺的細胞內酶,是組胺等多胺物質的分解代謝酶,95%以上存在于哺乳動物小腸的黏膜或纖毛上皮細胞中。它可將腐胺氧化成氨基丁醛,并進一步環(huán)化成一種吡咯啉,是具有高度活性的細胞內酶,其活性與絨毛高度及腸黏膜細胞的核酸和蛋白合成密切相關。小腸黏膜屏障功能衰竭時,腸黏膜細胞脫落入腸腔,dao進入腸細胞間隙淋巴管和血流,使血dao升高。因此,血dao活性可反映腸道損傷和修復情況。3.3 血清d-乳酸:d-乳酸是細菌代謝和裂解的產物,可由

52、腸道多種細菌產生。哺乳動物組織不產生d-乳酸,也不能或僅能緩慢代謝d-乳酸,正常情況下血中其水平很低。當腸通透性異常升高時,腸道細菌產生的大量d-乳酸透過腸黏膜進入循環(huán)。肝臟不能代謝d-乳酸,因此檢測其外周血水平可反映腸黏膜損害程度和通透性變化。 第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.4 小腸吸收功能變化:木糖是一種主要由小腸上段吸收的游離戊糖,通過與葡萄糖競爭性抑制吸收,而不是通過與半乳糖或果糖競爭。木糖的吸收既不受腸黏膜電化學變化影響,也不受葡萄糖吸收率的影響,因此其吸收機制有別于其他單糖。木糖在十二指腸和空腸被吸收后,不參加體內代謝,經腎臟排出。3.5 小腸蠕動功能變化:動

53、物實驗中可經腸道給予葡聚糖藍染色后再測定腸蠕動速度；臨床可以用24 h鋇條全胃腸道通過實驗。3.6 胃腸黏膜ph值(phi)監(jiān)測：胃腸黏膜血流供應障礙時,胃黏膜局部組織中co2張力提高,表現為phi下降。phi是反映胃腸血流灌注和氧合的敏感指標,可早期預報胃腸缺血、缺氧狀況。因此phi能間接反映胃腸道黏膜血供情況。phi是反應危重患者胃腸道黏膜血液供應狀況的良好指標,對評判復蘇療效和判斷預后都有指導意義。 第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4 腸功能障礙的治療除積極控制原發(fā)病及對重要臟器的對癥支持治療外，對腸道的治療主要有以下幾個方面。4.1 經胃腸道營養(yǎng):腸內營養(yǎng)可供給腸道本

54、身需要的特殊營養(yǎng)物質,通過對胃腸黏膜的刺激,可刺激胰酶及胃腸激素的分泌,維護腸黏膜正常的結構與屏障功能,與全胃腸外營養(yǎng)(tpn)相比更符合生理需要?？笛娴葢檬а孕菘藙游锬Ｐ脱芯苛四c道內營養(yǎng)對模型動物內毒素、細胞因子水平及mods發(fā)生率、病死率的影響,發(fā)現腸內營養(yǎng)組血內毒素水平及mods發(fā)生率、病死率均明顯低于對照組。因此，提倡早期給予腸內營養(yǎng)，但在胃腸功能尚未恢復時不能使用,如在腸麻痹、彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻等時使用會加重病情。4.2 防止腸黏膜屏障破壞：主要是改善胃腸黏膜低灌流狀態(tài),清除氧自由基。臨床用小劑量多巴胺和前列環(huán)素改善腸黏膜灌流,減輕了腸黏膜損傷,是保護腸屏障功能的基礎措施

55、。氧自由基清除劑如大劑量糖皮質激素、維生素c等可緩解氧自由基損傷。第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.3 應用微生物鞏固腸道生物屏障,恢復腸道菌群生態(tài)平衡：雙歧桿菌是人腸道優(yōu)勢厭氧菌、腸道原藉菌、益生菌,它通過磷壁酸與腸黏膜上皮細胞緊密結合,與乳酸桿菌等厭氧菌形成天然生物屏障。雙歧桿菌和乳酸桿菌在代謝過程中產生酸性物質,降低腸道phi,直接影響到革蘭陰性腐敗菌,使其不能定植存活和繁殖,使內毒素生成和吸收減少,血中內毒素水平下降。此外,口服雙歧桿菌可提高iga分泌,增強外周血細胞非特異性吞噬功能,增強腸道局部免疫力,它所合成的多種氨基酸、菌體蛋白和維生素又可為人體利用,故能有效

56、地減輕內毒素血癥,減少對巨噬細胞的刺激,降低tnf水平。 第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.4 消化道選擇性去污染(sdd)：sdd又稱抗生素選擇性調節(jié),是近年來積極運用抗生素防止細菌移位的措施之一。其基本原則是依據定植抗力定義,選擇針對需氧菌窄譜抗生素抑制腸道和口咽部異常攜帶的(兼性厭氧菌)潛在性的致病菌,尤其是腸桿菌、腸道單胞菌、葡萄球菌、真菌,保護專性厭氧菌，以達到提高定植抗力,減少免疫低下者院內感染發(fā)生率及其病死率,有效控制革蘭陰性腐敗菌的定植與感染,并防止革蘭陰性耐藥菌流行的目的。sdd常用不干擾定植抗力的抗生素有：不吸收:多黏菌素e、新霉素、妥布霉素。吸收:喹諾

57、酮類-諾氟沙星、頭孢拉定,因其吸收好,只要劑量不過大就不會影響定植抗力?？拐婢?口服制霉菌素、二性霉素等。sdd給藥方法是在腸道給藥還未生效時給予短程(3 d)全身用抗生素,如影響腸道菌群的頭孢噻肟,以減少腸道細菌移位。第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.5 中醫(yī)中藥：研究表明,大黃的主要成分是大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣質等,具有攻下瀉火、蕩滌腸胃、清熱解毒、涼血行瘀等功效,從而增加腸蠕動和減少水分吸收，抑制腸道細菌移位和腸道中內毒素的吸收,維護胃腸屏障功能,減少應激性潰瘍的發(fā)生。大黃可減少毛細血管的通透性,改善其脆性,并能增加血小板含量,促進血液凝固,對消化道出血者有止血作用

58、31；可消除氧自由基；現代醫(yī)學證實,大黃為鈣通道阻滯劑,可防止細胞內鈣超載。大黃可通過排出腸內蓄積毒素,促進腸功能盡快恢復,預防腸缺血-再灌注損傷,防止腸源性細菌移位,降低內毒素對內皮細胞、血小板等靶細胞的刺激,使細胞因子及炎癥介質造成的損傷易于控制,臟器功能逐步恢復。臨床研究證明，由厚樸、大黃、枳實、木香等八味中藥組方而成的促動膠囊可以明顯增加腸蠕動、腸鳴音，改善胃腸評分。云南白藥的主要成分為三七(其有效成分是三萜皂甙、黃酮甙、生物堿),具有活血化瘀、止血、消炎、消腫、排毒作用,符合中醫(yī)學“瘀血不去,新血難安”的理論基礎,并有祛腐生肌作用,可降低毛細血管通透性,改善胃腸黏膜循環(huán),清除胃腸道內

59、細菌和毒素,促進新陳代謝,從而促進胃腸蠕動,達到消除腹脹、止血、改善胃腸功能的目的。上消化道出血時局部黏膜都有不同程度的滲出、水腫、壞死,損傷較重。云南白藥可直接作用于出血局部,促進潰瘍和炎癥局部黏膜的愈合,同時改善血管及黏膜的脆性,使固有黏膜血管炎改善,修復黏膜潰瘍。第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.6 其 他4.6.1 h2受體拮抗劑：其為傳統(tǒng)治療方法,但對mods胃酸低下者不利,易誘發(fā)腸源性感染,使腸黏膜功能破壞,細菌移位,毒素吸收,腸道擴張,腸蠕動減弱或消失,使mods惡化。因此，如患者無潰瘍病史，一般不主張使用強力抑酸劑。4.6.2 西沙比利：其基本作用機制是作用

60、于肌間神經叢,促進其釋放神經遞質乙酰膽堿,因而具有全胃腸道促動力的作用。近年來,國內外大量研究表明，西沙比利具有多種治療作用:對胃腸功能障礙的重癥患者能有效促進胃排空。危重癥時胃腸功能嚴重失調,西沙比利可防止腸內容物反流所致的窒息及吸入性肺炎。對胃黏膜具有保護作用,可緩解功能性消化不良,是治療功能性消化不良的首選藥物。危重癥患者常合并功能性消化不良,長期消化不良使得胃腸功能減弱,腸胃屏障功能破壞,從而易發(fā)生細菌移位。國外有報道:危重癥患者應用西沙比利治療后病死率明顯下降。4.6.3 酚妥拉明和山莨菪堿聯(lián)合應用：國內有人用此方法治療，發(fā)現兩藥對解除急性胃腸功能障礙具有良好的協(xié)同作用。-受體阻滯劑