糖尿病酮癥酸中毒合并腹痛、急腹癥、急性胰腺炎

1、糖尿病酮癥酸中毒合并腹痛、急腹癥、急性胰腺炎糖尿病酮癥酸中毒：體內胰島素不足和升糖激素不適當升高引起糖、蛋白質、脂肪代謝嚴重紊亂出現(xiàn)的臨床綜合癥。臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉的糖尿病急性并發(fā)癥。DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島素以后為515%,死亡率隨年齡而增加。流行病學急性感染胰島素治療突然中斷或不適當減量創(chuàng)傷、精神刺激手術胃腸疾?。▏I吐、腹瀉）飲食不當（過量或不足、食品過甜、酗酒）嚴重的心腦血管病變妊娠和分娩誘因 臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿消

2、化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。輔助檢查 血糖：升高，一般在。 多有脫水，則多伴有高 滲性高血糖狀態(tài)或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血癥。 3mmol/L時提示酸中

3、毒。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為301，提示血容量不足。血清淀粉酶、轉氨酶：可呈一過性升高，治療后2-3天恢復正常。輔助檢查電解質血鈉：一般320mOsm/L。 公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，為應激性所致。 DKA引起腹痛的機制1、氫離子增高，刺激胃腸粘膜神經(jīng)末梢或刺激破壞胃腸道粘膜引起炎癥2、酸中毒電解質紊亂，低鈉、低鉀、低氯引起胃腸平滑肌痙攣，胃擴張甚至麻痹性腸梗阻DKA引起腹痛的機制3、糖尿病合并腸道自主神經(jīng)功能紊亂，腸道動力失調

4、，胃排空延遲，應激刺激odd括約肌收縮，膽囊及膽管內壓力增高4、糖尿病酮癥酸中毒患者由于血容量不足、組織缺氧，毒性產(chǎn)物刺激腹膜，腹膜點狀出血而形成無菌性腹膜炎，刺激腹膜神經(jīng)叢形成假性腹膜炎。DKA合并急性胰腺炎的發(fā)病機制1、游離脂肪酸產(chǎn)生增加，引起高甘油三醋血癥，游離脂肪酸和卵磷脂在胰腺腺泡細胞附近的堆積以及胰脂肪酶和磷脂酶的作用下，導致胰腺組織的化學性損傷 2、細胞內、外嚴重脫水，胰液粘稠，可阻塞胰管，胰液排泄不暢3、 糖尿病患者有植物神經(jīng)病變，導致膽囊收縮功能減退，排空障礙，膽汁淤積，膽汁反流DKA合并急性胰腺炎的發(fā)病機制4、膽汁淤積濃縮，易產(chǎn)生結石、 繼發(fā)膽道感染，在膽道感染急性發(fā)作時可

5、引起 AP。5、長期高血糖狀態(tài)導致微血管粥樣硬化，管腔狹小，胰腺組織血流量及微循環(huán)灌注量減小，微循環(huán)障礙可促使輕癥 AP 轉變?yōu)橹匕Y AP 6、 DKA 等有胃腸道癥狀者可因反復嘔吐造成十二指腸腔內壓力增高，引起膽胰壺腹部括約肌松弛，十二指腸液返流入胰腺引起炎癥。診斷標準 DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或CO2結合力降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 DKA分級輕度 僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度 有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度 酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

6、 或雖無意識障礙，但二氧化碳結合力10mmol/L。胰島素治療 胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。以0.1U/(kg.h)持續(xù)靜脈輸注。給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。血糖下降速度每小時為宜。當血糖降至，胰島素劑量減至0.05-0.1U/(kg.h)至尿酮轉陰后過渡至平時治療。在停止靜脈滴注胰島素前1小時，皮下注射短效胰島素一次，或在餐前胰島素注射后1-2h再停止靜脈給藥。補液治療先補充生理鹽水，當血糖降至改輸5葡萄糖液加入普通胰島素(按每34g葡萄糖加1U胰島素計算)。補液總量可按發(fā)病前體重的10%估計。開始2h內輸入1000-2000ml，在第3-6h輸入1000-2000nl，第1個24h輸液總量4000-5000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml糾正電解質紊亂輸注生理鹽水，低鈉、低氯血癥可糾正開始胰島素及補液治療后只要患者尿量正常，血鉀低于即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥尿量大于40ml/h，在胰島素及補液的同時必須補鉀糾正酸中毒血一般不需補充堿性藥物，酸中毒隨代謝紊亂的糾正而恢復。血先給碳酸氫鈉50mmol，（相當于5NaHCO3 84ml）稀釋于200ml注射用水中以200ml/h的速度靜脈滴注。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀