內(nèi)科學(xué)呼吸結(jié)核性胸膜炎

1、結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous Pleurisy 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸病教研室 王導(dǎo)新定義 一.病因:結(jié)核,腫瘤,炎癥,結(jié)締組織病心衰,肝硬化 二.結(jié)核性胸膜炎是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。 結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液的常見(jiàn)類(lèi)型 胸膜炎癥可使血管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)逸入胸膜腔，使胸液滲透壓增高，從而導(dǎo)致胸腔積液. 壁層胸膜臟層胸膜-5cmH2O腔內(nèi)負(fù)壓 +5cmH2O膠體滲透壓靜水壓 +30cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 30+5+5-34=6cmH2O 24+ 5+5

2、-34=0 圖2-11-2 人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比 胸膜腔淋巴管微孔病理結(jié)核性胸膜炎早期為胸膜充血、表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜表面常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成 臨床表現(xiàn)（一）癥狀 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀(發(fā)熱) 局部癥狀 1.胸痛,為胸膜疼痛,隨胸液增多而緩解。 2.咳嗽,多為干咳 3.氣急、紫紺(二）體征 結(jié)核性胸膜炎早期胸痛明顯時(shí)胸膜摩擦音為重要體征，隨著胸腔滲液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。輔助檢查影像學(xué)檢查：X線；CT胸液檢查; 結(jié)核菌素試驗(yàn)超聲檢查胸膜活檢診斷和鑒別診斷1.確定有無(wú)胸腔積液2.區(qū)別漏出液和滲出液3.胸腔積液病因診斷及鑒別(鑒別診斷:惡性; 肺

3、炎旁積液治療原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連。方法：一般治療抗結(jié)核藥物治療：是治療的關(guān)鍵胸腔穿刺抽液腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)注意事項(xiàng)1 首次排液量不超過(guò)700ml。2 以后每次抽液量不超過(guò)1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫治療原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連。方法：一般治療抗結(jié)核藥物治療：是治療的關(guān)鍵胸腔穿刺抽液腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)【胸水循環(huán)機(jī)制1】 以往認(rèn)為胸水交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，薄層胸膜動(dòng)物（如兔）其壁層胸膜

4、主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓低，故液體從壁層胸膜濾出進(jìn)入胸膜腔， 臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收?！拘厮h(huán)機(jī)制2】上世紀(jì)80年代以后的新發(fā)現(xiàn)： 臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類(lèi)）其壁層胸膜間存在淋巴管微孔； 臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈供血。胸水循環(huán)機(jī)制： 胸水由壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管濾出，通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸液檢查外觀細(xì)胞PH 病原體蛋白質(zhì)酶學(xué)檢查免疫學(xué)檢查L(zhǎng)ight標(biāo)準(zhǔn)符合下列任何一條可診斷為滲出液：胸腔積液/血清蛋白比例0.5;胸腔積液/血清LDH比例0.6;胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。惡性的鑒別結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青壯年多見(jiàn)中老年多見(jiàn)臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀;胸痛隨胸水增多減輕; 發(fā)熱明顯原發(fā)腫瘤表現(xiàn);頑固性胸痛，進(jìn)行性加重;多無(wú)發(fā)熱胸水性狀草黃色滲出液多見(jiàn),也可為血性血性胸水多見(jiàn),也可為草黃色胸水細(xì)胞類(lèi)型淋巴細(xì)胞為主,間皮細(xì)胞200U/L;ADA多45U/LLDH 500U/L;ADA 45U/L-干擾素增高降低胸液CEA20ug/L，胸水/血清CEA 20ug/L，胸水/血清CEA 1PPD試驗(yàn)多陽(yáng)性多陰性影像學(xué)檢查部分可有肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)原發(fā)腫瘤