中藥臨床使用案例

1、中藥臨床(ln chun)使用案例分析莪術(shù)共三十頁(yè)中藥注射液使用(shyng)注意 案例(n l)分析證與病的差別 目錄共三十頁(yè)中藥(zhngyo)注射劑與中藥(zhngyo)的區(qū)別復(fù)方：雙黃連、清開(kāi)靈、醒腦靜、復(fù)方丹參等提純、精制(jngzh)，大分子活性成分去除 痕量但具極強(qiáng)生物活性的成分損失 性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性略有余存中藥單體（提取、合成）：穿琥寧、川芎嗪、葛根素等性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性無(wú)存 中藥共三十頁(yè)中西醫(yī)學(xué)治療方法(fngf)不同 西醫(yī)辨病 西藥治病 中醫(yī)辨證(binzhng) 中藥治證西藥適應(yīng)癥化學(xué)結(jié)構(gòu)中藥作用藥性（寒、熱、溫、涼）共三十頁(yè)中成藥使用(shyng)中存

2、在的問(wèn)題 熱證 熱者寒之 誤用(w yn)熱藥火上澆油寒證寒者熱之誤用寒藥雪上加霜共三十頁(yè)臨床使用中藥，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治病的思路，必然會(huì)產(chǎn)生不良后果。例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。服藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲。寒證分析：三九胃泰的藥味苦寒(khn)，對(duì)慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷中陽(yáng)，加重病情。（雪上加霜）（熱證表現(xiàn)：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。）證與病有著(yu zhe)極大的差別共三十頁(yè)證 型A

3、DR發(fā)生率持續(xù)時(shí)間實(shí)證15.4%5hr緩解快虛實(shí)夾雜10%5hr虛寒證14.2%32hr緩解慢清開(kāi)靈注射液ADR與證型關(guān)系(gun x)清開(kāi)靈注射液實(shí)熱證共三十頁(yè)藥證不符(bf)病例曾接診10位感冒久治不愈的病人，均為1-3個(gè)月前因感冒惡寒(w hn)發(fā)熱靜滴清開(kāi)靈注射液，用量為每日20-40ml，連用2-5天，同時(shí)并用抗生素，其中有4人還加用了皮質(zhì)激素?；颊咻斠汉篌w溫下降，但全身不適數(shù)月不退。均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數(shù)。3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣，3例項(xiàng)背拘急、頭悶頭脹；4例全身拘急、輕微疼痛。常規(guī)檢查均未見(jiàn)異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8劑而愈。共三十頁(yè)感冒(gnmo)發(fā)熱（邪在肌

4、表）解表法表證未解即用清開(kāi)靈直清里熱風(fēng)寒之邪閉郁體內(nèi)纏綿不愈A. Description of the contents說(shuō)明書：有表證惡寒(w hn)發(fā)熱者慎用共三十頁(yè)藥不對(duì)證與ADR癥狀(zhngzhung)的關(guān)系關(guān)系發(fā)熱反應(yīng)清熱解毒類注射液腰痛及胃腸反應(yīng)清熱解毒類注射液、復(fù)方丹參注射液心悸、眩暈、血壓升高等補(bǔ)益類注射液分析與臨床上遣藥未能準(zhǔn)確進(jìn)行辨證有關(guān)對(duì)雖有體溫升高但屬中醫(yī)風(fēng)寒束表或風(fēng)寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽(yáng)閉束、表寒不解，反出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。對(duì)素體陽(yáng)虛或脾胃虛寒的患者使用藥性(yoxng)寒涼的注射液，可致寒凝經(jīng)脈氣血，陽(yáng)氣受損，脾胃氣機(jī)升降失

5、調(diào)而出現(xiàn)腰痛、腹痛、嘔吐等癥。對(duì)無(wú)體虛的患者使用補(bǔ)益類注射液則會(huì)出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等不良反應(yīng)。共三十頁(yè)中藥(zhngyo)注射液使用注意也要遵循中藥使用原則在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照病人的寒熱虛實(shí)情況辨證使用中藥注射液。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥既要參考現(xiàn)代(xindi)藥理研究，更要遵循辨證施治原則嚴(yán)防中藥西用共三十頁(yè)提倡中藥口服(kuf)途徑給藥中藥給藥途徑的選擇，應(yīng)該以口服為首選，能夠口服者則不使用注射劑型，能肌內(nèi)注射者則不使用靜脈注射。由于靜脈注射給藥方法可增加(zngji)臨床用藥不安全因素，因此當(dāng)今國(guó)際上倡導(dǎo)口服給藥，控制注射途徑給藥，目前， WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用

6、藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。共三十頁(yè)常用(chn yn)中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液不與半夏,瓜簍,貝母,白芨同用,勿與他藥同容器混用參附5%GS勿與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用參麥5%,10%GS勿與藜蘆、五靈脂同時(shí)應(yīng)用,勿與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用.生脈0.9%NS與氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類等配伍時(shí)產(chǎn)生渾濁或沉淀，偏酸性藥物慎用.雙黃連510%GS,0.9%NS不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用魚腥草0.9%NS,510%GS不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用血栓通0.9%NS,5%GS不宜與堿性藥物配伍（遇堿變黃）葛根素5%GS不宜與抗癌藥,止血藥, 抗酸藥,阿托品及細(xì)胞色素C,VB1,VB

7、2,麻黃堿,洛貝林,士的寧,低分子右旋糖苷,雄性激素等藥物聯(lián)用,勿與藜蘆同用.復(fù)方丹參說(shuō)明書推薦配 伍 禁 忌藥品名稱王麗霞等.中藥(zhngyo)注射劑的配伍研究進(jìn)展,中國(guó)藥房,2001,12(1):5556510%GS共三十頁(yè)治 療反應(yīng)輕者：停藥，自行緩解。反應(yīng)嚴(yán)重者：立即關(guān)閉所輸中藥注射液，改換5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水接瓶，以維持靜脈通道，便于搶救用藥。 置患者平臥位，注意保持呼吸道通暢，給予對(duì)癥治療(zhlio)。出現(xiàn)過(guò)敏性休克，立即給0.1%腎上腺素0.51mg 皮下或靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)多次使用，同時(shí)給糖皮質(zhì)激素、抗組胺、血管活性藥及擴(kuò)容劑等，對(duì)表現(xiàn)氣陰衰脫或陽(yáng)氣暴脫的厥脫

8、患者治以益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)固脫，給生脈、參附注射液靜脈推注或靜脈滴注，每1530分視病情可重復(fù)給藥一次，直至癥狀消除。呼吸心跳停止者，即刻就地進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈給藥等心肺復(fù)蘇術(shù)，注意整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程都應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，堅(jiān)持不懈，不可中途隨便停止。共三十頁(yè) 病例(bngl)1患者男，80歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促16年，加重16天”于2010-1-3入院,病史：患者于16年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀稍緩解。此后，病情反復(fù)發(fā)作。3年前癥狀加重，輕微活動(dòng)后（爬樓梯約1層樓）感氣促、呼吸困難，休息后緩解，秋冬季節(jié)咳嗽咳痰癥狀明顯，近兩年，癥狀明顯加重，有時(shí)夜間需半臥位，嚴(yán)

9、重時(shí)被迫端坐呼吸，多次于我院呼吸科住院治療，16天前由于天氣變化(binhu)，氣促癥狀加重，偶伴咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，咳出困難。活動(dòng)后氣促明顯，行走約10米即明顯氣促。2009-12-22就診，胸片示慢阻肺并右下肺感染。入院診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2、慢性肺源性心臟??；3、支氣管哮喘；4、腹主動(dòng)脈瘤并附壁血栓形成； 共三十頁(yè)查體：體溫36.1、脈搏83次/分、呼吸22次/分、血壓119/82mmHg。無(wú)明顯氣促。胸廓形態(tài)異常，桶狀胸，輕度三凹征，兩側(cè)(lin c)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱；雙肺叩診呈過(guò)清音，雙側(cè)中下肺聞及濕羅音，左中下肺于腋前線及腋中線處可聞及明顯呼氣末哮鳴音。腹壁對(duì)

10、稱，左中腹可捫及一710cm包塊，可捫及明顯搏動(dòng)。雙下肢無(wú)水腫。 共三十頁(yè)治療原則(yunz)：抗感染：哌拉西林舒巴坦鈉（新特滅）化痰： 氨溴索（沐舒坦）解痙平喘：多索茶堿 吸氧：低流量吸氧 益氣生脈：參麥注射液100ml VD qd共三十頁(yè)生脈注射液與參麥注射液區(qū)別(qbi) 生脈注射液與參麥注射液為臨床最常用的中藥復(fù)方針劑,由于部分藥理作用相同,在臨床應(yīng)用時(shí)常常被混淆。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子組成。人參甘溫,歸脾、肺二經(jīng),能大補(bǔ)元?dú)忾L(zhǎng)于補(bǔ)脾肺之氣,肺氣旺則四臟之氣皆旺,且有生津之功。麥冬甘苦微寒,入肺心胃經(jīng),甘能養(yǎng)陰,寒能清熱,具養(yǎng)陰清熱,潤(rùn)肺生津之功。五味子酸溫,入肺腎二經(jīng),既可生

11、津止汗,又能上斂肺氣,下滋腎陰,肺腎同治,金水相生。五味子與麥冬配伍,酸甘合化,以滋耗傷之津液。三藥合用,一補(bǔ)一清一斂,共奏益氣生津、養(yǎng)陰斂汗固脫之功。本品有收斂作用,如外邪未解而生內(nèi)熱,低熱或熱盛者不宜使用。寒凝血瘀胸痹(xin b)心痛者不宜應(yīng)用。 共三十頁(yè)生脈注射液與參麥注射液區(qū)別(qbi)參麥注射液由紅參、麥冬組成,人參大補(bǔ)脾肺之氣,加以養(yǎng)陰潤(rùn)肺之麥冬,扶助正氣,正氣盛而邪有所制,不必逐邪而邪自去。即所謂“扶正祛邪”之法。因本方較生脈注射液少五味子一味,其補(bǔ)氣陰之力稍差。因無(wú)五味子的收斂作用,所以氣陰兩虛仍有熱邪未解的患者(hunzh)可選用參脈注射液。 共三十頁(yè)生脈注射液與參麥注射液

12、區(qū)別(qbi) 藥理研究表明,參麥注射液在適當(dāng)濃度下可使心輸出量增加,小劑量下的參麥(1mg/kg)升高血壓,而大劑量則擴(kuò)張血管,使血壓下降。實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)的對(duì)比,生脈注射液與參麥注射液均能增強(qiáng)動(dòng)物非特異性免疫功能和增強(qiáng)心肌細(xì)胞耐缺氧能力,但是生脈注射液作用強(qiáng)度明顯強(qiáng)于參麥注射液。生脈注射液對(duì)非特異性炎癥有顯著的抗炎作用,而參麥注射液在劑量加倍的條件下也未顯示(xinsh)有抑制作用。有專家認(rèn)為參麥針?biāo)幮员壬}針性熱,故在應(yīng)用時(shí)宜根據(jù)病人的體質(zhì)及舌脈證候而有所側(cè)重,即氣虛明顯者選用參麥注射液,陰虛明顯者選用生脈注射液,可避免一些偏熱體質(zhì)者用參麥針后出現(xiàn)牙痛、咽痛之候。共三十頁(yè)病例(bngl)2患者

13、黃某，男，38歲，因“突發(fā)口角歪斜、右側(cè)肢體無(wú)力伴飲水嗆咳3天”，于2009-8-6入神經(jīng)內(nèi)科，2009-8-10轉(zhuǎn)入呼吸科。 病史：緣于2009-8-3日下午劇烈咳嗽后突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，伴口角歪斜、飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，當(dāng)晚20：00時(shí)感右側(cè)肢體無(wú)力加重，尚可行走，到醫(yī)院住院，行頭顱MRI示左側(cè)顳頂葉、島葉梗塞；MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支減少。經(jīng)治療后右側(cè)肢體無(wú)力癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5，伴咳痰及呼吸困難，胸部CT示左下肺炎癥，查凝血功能示PT 16.3s，PT-INR 1.33，DD 2535ug/L；血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.95G/L，NEU 81%，PLT 77G/L

14、；胸部CT示：1.左下肺葉彌漫性病灶，性質(zhì)多考慮為肺泡癌并左肺門、右肺下葉外側(cè)底段及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.左胸腔少量積液，心包增厚。 7-22日門診行血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓(xushun)存在。共三十頁(yè)查體：體溫 36.7，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。伸舌右偏，左下肺聞及少量干濕性啰音，心律齊，心率82次/分，左側(cè)大腿周徑約45cm，右側(cè)約44cm。右上肢肌力4+級(jí)，左上肢、雙下肢肌力正常(zhngchng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。初步診斷：1、肺動(dòng)脈栓塞？；2、腫瘤待排：肺泡癌？淋巴瘤？；3、腦梗塞（左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）；4、肺部感染；5、左下肢

15、深靜脈血栓；6、支氣管哮喘；7、高同型半胱氨酸血癥。共三十頁(yè)主要治療(zhlio)藥物：1.抗凝血藥：凱時(shí)注射液 20mg VD qd（8.88.18） 億新威注射液（銀杏達(dá)莫）40ml VD qd（8.88.18） 氯吡格雷片（波立維）75mg 口服 qd（8.88.17） 低分子肝素鈣注射液 0.6ml 皮下注射 q12h（8.88.11） 華法林片 2.5mg 口服 qd （8.148.18） 2.解痙平喘：沙丁胺醇霧化(w hu)溶液 0.01g 霧化吸入 tid 多索茶堿注射液 0.2g VD qd 3.抗感染：哌拉西林/三唑巴坦鈉注射液（特治星） 4.抗炎： 布比耐德令舒（普米克）

16、1mg 霧化吸入 tid共三十頁(yè)診療(zhnlio)過(guò)程給予上述藥物治療第二天，患者自訴胸悶、咳嗽及咳痰較前好轉(zhuǎn)，右上肢仍有疼痛，查體：體溫血壓波動(dòng)在正常范圍，心率82次/分，伸舌右偏，呼吸音可，左下肺聞及少量濕性啰音，心律齊，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，左側(cè)大腿周徑約45cm，右側(cè)約44cm。右上肢肌力4級(jí)，左上肢正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。低分子肝素鈣注射液使用3天，快速升高INR值，再用華法林抗凝，目標(biāo)INR23。8.13日INR1.27;8.14日INR1.42;8.15日INR1.57; 8.16日INR 2.24;8.17日INR 2.75;8.18日INR 4.56; 8.19日INR 3.5

17、1; 8.20日INR2.41; 8.22日INR 2.71.華法林抗凝治療第三天INR 波動(dòng)在2.242.57之間，停用速碧林，單用華法令(flng)繼續(xù)抗凝治療，第五天INR忽然到4.56。共三十頁(yè)討論：什么(shn me)原因使INR升高？共三十頁(yè)分析(fnx)肺栓塞患者接受抗凝序貫治療是防止肺栓塞復(fù)發(fā)的重要手段。其方案包括早期肝素化治療和長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療兩個(gè)階段。口服抗凝的監(jiān)測(cè)通過(guò)測(cè)定 I N R來(lái)完成 ，國(guó)外研究證實(shí)當(dāng) I NR值達(dá)到 2 .0 3 .0時(shí) ，抗凝治療對(duì) P T E有效且出血風(fēng)險(xiǎn)最小?？诜A法林初始劑量為 5 mg與 3 mg時(shí)，I N R值達(dá)標(biāo)的時(shí)間分別為 3

18、 .1天 0.3天和 8 .5天 1 .5天( P 0 .0 0 1 ) ，但前者的出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于后者 ( 分別為 3 5 .3 和 1 2 .2 ， P 0.0 5) ， 因此國(guó)外文獻(xiàn)推薦的初始劑量 5 mg 可能對(duì)中國(guó)人并不適用，而 3 mg更為安全 。同時(shí)維持(wich)劑量與 I N R維持值之間具有相關(guān)性 ，華法林維持劑量 3 mg 4 mg即可使 I N R值維持在 2 .0 3 .0( P 0 .0 5) 。 共三十頁(yè)干擾血小板功能 ，促使抗凝作用增強(qiáng)的藥物如：凱時(shí)注射液、億新威注射液（銀杏達(dá)莫）、氯吡格雷片（波立維）和哌拉西林舒巴坦，都能升高INR的值，在使用時(shí)已預(yù)測(cè)到，所以只給2.5mg華法林，三天及達(dá)到目標(biāo)值，一般這么低的劑量需8天?，F(xiàn)在INR超過(guò)目標(biāo)值2倍，主要是什么藥物引起，需先停用哪個(gè)藥物呢？通過(guò)研究文獻(xiàn)可知，銀杏葉制劑含有皂苷類、生物堿及黃酮類，具有廣泛的拮抗(ji kn)血小板活化因子 、清除自由基、抗炎、擴(kuò)張血管、降低膽固醇、增加冠脈血流量 、抗心肌梗死 、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，研究發(fā)現(xiàn)加用銀杏葉制劑前INR維持在2.50.5,均屬于適度抗凝范圍;