高血壓危象課件2

1、高血壓危象 主要內(nèi)容概念病因、機(jī)制分類特殊類型的高血壓急癥處理原則：治療目的，降壓節(jié)奏何時(shí)用何藥流行病學(xué)中國高血壓患病人數(shù)：2億92%患者血壓不達(dá)標(biāo)高血壓急癥：12%部分嚴(yán)重高血壓急癥患者12月死亡率達(dá)50%慢性重度高血壓（ SBP180 和/或 DBP110 ）多數(shù)來急診的重度高血壓病人，其血壓增高的最常見原因是高血壓治療不足或?qū)祲核幬镏委熞缽男圆患?，以及各種血壓控制因素（如情緒）的臨時(shí)波動(dòng)。急診高血壓高血壓危象（Hypertensive crisis）高血壓急癥（Hypertensive emergency）急進(jìn)性-惡性高血壓高血壓腦病高血壓亞急癥（ Hypertensive urgen

2、cy）高血壓危象的概念高血壓患者在疾病發(fā)展過程中，在一些誘因的作用下，血壓急劇升高，同時(shí)發(fā)生心、腦、腎等重要靶器官損害的臨床綜合征。嚴(yán)重時(shí)可危及生命。現(xiàn)今分類將所有高血壓緊急情況統(tǒng)稱為高血壓危象2005年中國高血壓防治指南高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥的特點(diǎn)是：血壓嚴(yán)重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓急癥的概念血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高通常180/120mmHg伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。診斷“高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要求？血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對(duì)值更重要

3、通常180/120mmHg如果220/140mmHg，無論有無癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥血壓僅有中度升高，未達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)？妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯著已有急性靶器官損害（如主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應(yīng)視為高血壓急癥診斷“高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要求？輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過180/120mmHg，或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100 mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均很有限。 高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶

4、器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無疑。 高血壓急癥：關(guān)鍵在于靶器官的損害高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性靶器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥。高血壓急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。高血壓急癥診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性高血壓急癥的危險(xiǎn)程度評(píng)估三要素基礎(chǔ)血壓值急性血壓升高的速度和時(shí)間影響短期預(yù)后的臟器受

5、損的表現(xiàn)慢性重度高血壓無急性靶器官損傷表現(xiàn)腦、腎壓力/血流自主調(diào)節(jié)曲線右移快速降壓治療可加重靶器官損害高血壓急癥有哪些？急性主動(dòng)脈夾層急性左心衰伴肺水腫急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛高血壓腦病急進(jìn)性惡性高血與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外急性腎功能不全兒茶酚胺過多狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象某些含酪胺的食物或藥物與單胺氧化酶抑制劑相互作用某些降壓藥（可樂寧、甲基多巴）的突然撤藥導(dǎo)致血壓反跳妊娠子癇或重度高血壓擬交感胺藥物導(dǎo)致高血壓（可卡因等）需要立即降壓處理的高血壓危象-高血壓急癥急進(jìn)性-惡性高血壓高血壓合并腦損害：高血壓腦??；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；腦出血高血壓合并心臟損害 主動(dòng)脈夾層分離；

6、急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴(yán)重的鼻衄血壓異常升高常見誘因既往降壓治療停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥物（可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（NSAID，胃粘膜保護(hù)劑等）高血壓危象的發(fā)生機(jī)理應(yīng)激升壓機(jī)制啟動(dòng)血壓驟升靶器官損害高血壓急癥的治療以防止或減輕心

7、腦腎等重要臟器的損害為根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國高血壓防治指南JNC-7 高血壓治療JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187是高血壓危象成功救治的關(guān)鍵保護(hù)靶器官 達(dá)到自動(dòng)調(diào)節(jié)閾高限 則發(fā)生高灌注 超過自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值時(shí) ,便發(fā)生器官損傷 自動(dòng)調(diào)節(jié)閾低限 時(shí)發(fā)生低灌注 在高血壓危象中 突然降低血壓 將導(dǎo)致腦 水腫以及中小動(dòng)脈的急慢性炎癥甚至壞死 出現(xiàn)急性腎衰、 心肌缺血及腦血管事件 血壓血壓正確把握高血壓急癥的降壓緊急度一般處理原則高血壓急癥患者應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房。治療目的: 逐漸降低血壓,（使灌注不足

8、的危險(xiǎn)減到最低程度），預(yù)防靶器官損害。(一般認(rèn)為不應(yīng)將血壓降至正常水平)目前還缺少有關(guān)緊急降壓益處的結(jié)論性資料。高血壓急癥的治療原則（2005年中國高血壓指南）首先,靜脈給藥,在數(shù)分鐘到 1 小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降幅度不超過25%。如血壓穩(wěn)定，在以后的 26 小時(shí)內(nèi)使血壓降至160/100110 mmHg。過多的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段。如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進(jìn)一步在以后的2448小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平。高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟第一步時(shí)間是30-60分鐘；第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，要根據(jù)具體

9、病情決定；第三步則是長期的。MBP 1 2 Normal Line 3 hours例外缺血性腦卒中（無明確的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持給予即刻降壓治療）主動(dòng)脈夾層（如患者能夠耐受，應(yīng)將其SBP降至100 mm Hg 以下需要降壓后溶栓的病人高血壓急癥的常用注射藥物：硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8g/kg/m

10、in 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次舌下含服的藥物 對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒有建立靜脈通道或

11、條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。高血壓腦病有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?？梢允侵卸龋?極）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。有時(shí)可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫常伴有其他靶器官的急性損害

12、，如急性腎功能不全逐漸降低血壓：MAP在 23小時(shí)內(nèi)降低 20%30%過于迅速而大幅度地降壓可干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血流的能力，導(dǎo)致腦灌注不足藥物可選烏拉地爾、拉貝洛爾（二者不增加顱壓）、尼卡地平避免使用有CNS副反應(yīng)的藥物,如可樂定 甲基多巴和利血平經(jīng)過612h降壓治療未改善者 應(yīng)考慮其他原因引起的腦病高血壓腦病急進(jìn)性-惡性高血壓多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）腎臟性原因占50%以上。大多數(shù)惡性高血壓患者就診時(shí)有腎功能減退，其中 1/ 2以上要做透析治療80%患者在30歲以下，年輕男性多見血壓在一段時(shí)間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網(wǎng)膜

13、有出血、滲出，視乳頭水腫。不同程度的心、腦、腎功能障礙。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進(jìn)行性靶器官損害時(shí)為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進(jìn)性高血壓，屬亞急癥。惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項(xiàng)原則選用增加或不減少腎血流量的降壓藥避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥 ,劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的 1 /31 /2左右 ,最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法優(yōu)先選用受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑血漿腎素活性增高患者可首選-受體阻滯劑腎功能嚴(yán)重?fù)p害（GFR 200mmHg和舒張壓120mmHg的顱內(nèi)出血患者，給予謹(jǐn)慎降壓。但降壓速度不宜過快

14、過猛，幅度不應(yīng)超過治療前血壓水平的20。高血壓合并出血性腦卒中高血壓合并出血性腦卒中腦出血急性期：SBP200mmHg或MBP150mmHg時(shí)應(yīng)積極降壓防止出血加重；如SBP180mmHg或MBP130mmHg且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可降壓以維持腦灌注應(yīng)靜脈給藥，首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。硝普鈉增高顱壓，治療指數(shù)狹窄。避免血壓下降幅度過大，在 612h內(nèi)逐步下降至用藥前血壓80%左右。血壓過低會(huì)引起同側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱內(nèi)壓血壓增高可通過損傷的組織導(dǎo)致灌注不適當(dāng)?shù)卦黾?，造成水腫和正常腦組織受壓，因此，有謹(jǐn)慎地降低血壓的必要。但是，由于局部的血管收縮作用，需要有較高的動(dòng)

15、脈血壓來灌注梗塞區(qū)周圍的損傷腦組織，這是反對(duì)降低血壓的證據(jù)。慢性高血壓和腦血管病變使腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移，從而腦血流的減少發(fā)生于較正常人為高的血壓水平。因此，腦的低灌注可以發(fā)生于血壓仍然高于正常上限以上的水平。高血壓合并缺血性腦卒中高血壓合并缺血性腦卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在170/110mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致意見。緊急降壓：硝苯地平10mg口服，60分鐘后必要時(shí)再給藥。拉貝洛爾25-100mg加入50%葡萄糖20ml,靜脈推注，15分鐘后可重復(fù)。緩慢降壓：阿替洛爾；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平。不宜使用：ACEI，ARB(胎兒生長遲緩，羊水

16、過少，新生兒腎衰，胎兒畸形)；利尿劑(減少血容量，使胎兒缺氧加重)。高血壓急癥的治療：循環(huán)兒茶酚胺過多特點(diǎn)是交感神經(jīng)張力的突然增高。在嗜鉻細(xì)胞瘤、可樂寧撤藥所致的血壓反跳，以及攝入擬交感胺所致的高血壓，和單胺氧化酶抑制劑與富含酪氨食物之間的相互作用等情況下，均有血漿兒茶酚胺水平升高。可選用：尼卡地平、烏拉地爾、酚妥拉明。如患者同時(shí)有心動(dòng)過速或室性早搏，可能需用阻滯劑。為防止介導(dǎo)的周圍血管收縮，在給予阻滯劑之前，均應(yīng)給予阻滯劑 。 高血壓急癥的治療：循環(huán)兒茶酚胺過多高血壓急癥的治療：腎功能不全血壓增高伴有腎功能惡化應(yīng)考慮為高血壓急癥，而需要降壓。硝普鈉有效，但由于有硫氰酸鹽中毒危險(xiǎn)性增加，需調(diào)整

17、劑量，檢測硫氰酸鹽水平。拉貝洛爾、鈣拮抗劑亦有效。阻滯劑減少腎血漿流量和腎小球?yàn)V過率，應(yīng)慎用。高血壓急癥的治療：硝普鈉動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑靜脈輸注，從0.25g/kg/分鐘開始，最大滴速 2g/kg/分鐘即刻起效停止輸注后12分鐘作用消失不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥（罕見）。顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥。高血壓急癥的治療：硝普鈉潛在的毒性作用增加顱內(nèi)壓對(duì)冠心病患者有冠脈竊血作用僅在無其它靜脈降壓藥，同時(shí)肝腎功能正常者中使用。高血壓急癥的治療：硝酸甘油靜脈和外周動(dòng)脈擴(kuò)張劑5100 g/分鐘15分鐘起效，作用維持3-5分鐘。不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動(dòng)過速，高鐵血

18、紅蛋白血癥，長期使用產(chǎn)生耐受性。尤適用于心肌缺血。高血壓急癥的治療：尼卡地平規(guī)格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理鹽水或5%GS稀釋10倍后靜脈輸注。靜脈輸注，從5mg/小時(shí)開始,可逐步調(diào)量至15 mg/小時(shí)(每 5 分鐘增加滴速 2.5mg/小時(shí))。515 分鐘起效，作用持續(xù)46小時(shí)不良反應(yīng)：頭痛，心動(dòng)過速，惡心，嘔吐，潮紅，靜脈炎。適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意冠脈缺血。高血壓急癥的治療：拉貝洛爾和受體阻滯劑1015分鐘內(nèi)靜注 20mg,或 0.5-2.0 mg/分靜滴510 分鐘起效作用維持 36 小時(shí)不良反應(yīng)：惡心，頭皮麻刺感或喉頭發(fā)熱，頭暈，支氣管痙攣,心動(dòng)過緩,傳導(dǎo)阻滯,直立性低血壓。適用于除急性心衰外的大部分高血壓急癥。高血壓急癥的治療：酚妥拉明阻滯劑適用于兒茶酚胺過多首劑 15mg 緩慢靜脈注射 即刻起效，維持15分鐘。不良反應(yīng)：潮紅，頭痛，心動(dòng)過速，快速心律失常，心絞痛。高血壓急癥的治